不同类型胎盘早剥经多普勒超声检查的影像特点及诊断价值*

赵霏,陈萍

1.巩义市人民医院,河南 巩义 451200; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

正常情况下胎盘与子宫剥离时间在胎儿娩出后,而胎盘早剥是指妊娠中晚期胎盘与子宫壁发生部分剥离或完全剥离,一般发生在妊娠20周后。导致胎盘早剥发生的危险因素有很多,如血管病变、机械性外伤、子宫静脉压增高以及胎膜早破等均有可能导致胎盘早剥的发生[1]。已有研究指出,孕妇产次、年龄等多种因素与胎盘早剥的发生率呈正相关性[2]。根据患者胎盘早剥面积可将胎盘早剥分为轻型、重型两种程度,轻型胎盘早剥是指胎盘剥脱面积不超过总面积的1/3,多发于分娩期,其症状表现为阴道流血,且伴有轻微腹痛[3]。重型胎盘早剥主要表现为内出血,剥脱面积一般在1/3以上,患者主要症状表现为腰痛、腰酸或持续性腹痛,无阴道流血或仅有少量阴道流血[4]。重型胎盘早剥患者可能出现恶心、呕吐等症状,受出血影响出现血压降低,脉搏减弱等情况[5]。

按照胎盘早剥位置分为侧壁剥脱、后壁剥脱、前壁剥脱,不同的位置有不同的诊断特点,若出现漏诊将对母子生命安全造成威胁[6]。以往的研究多集中于对不同程度的胎盘早剥经多普勒超声检查的诊断研究[7],然而不同部位胎盘早剥的超声诊断也有对应的重要特点,需要辨别其特点进行明确诊断,故对于该疾病不同程度及不同部位的早期诊断都非常重要[8]。本研究选取巩义市人民医院接受超声检查的胎盘早剥患者,对不同程度、不同位置胎盘早剥患者影像学特征进行全面综合分析,探究超声在胎盘早剥诊断中的应用价值,以有效降低并发症发生率及病死率,对临床诊治该疾病有较高的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2020年1月至2021年12月就诊于巩义市人民医院的胎盘早剥患者146例,年龄23～42(32.12±3.92)岁;体质量指数20.51～32.14(25.45±3.23) kg·m-2;孕周23～41(35.23±2.11)周;单胎妊娠121例,多胎妊娠25例;经产妇35例,初产妇111例;孕次1～5(3.12±0.21)次。本研究经巩义市人民医院伦理委员会批准,批准号:2023LW-002。

1.2 病例纳入标准(1)入组患者均接受手术治疗,并经手术确诊为胎盘早剥;(2)患者无瘢痕妊娠等其他妊娠并发症;(3)对于本次研究内容知情并同意。

1.3 病例排除标准(1)患者伴有呼吸功能不全或恶性肿瘤;(2)患者合并有严重的心血管疾病;(3)患者存在肝、肾、肺等器质性疾病。

1.4 方法入组患者均进行彩色多普勒检查,取仰卧位,采用彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦IU22)对患者进行检查,选择探头频率为3.5～4.0 MHz。检查时首先对胎儿发育情况进行观察,测定胎心搏动、胎儿发育结构以及胎动情况,然后探测胎盘位置,观察胎盘与子宫壁间关系,测定胎盘内部回声,观察胎盘厚度、形态等指标,对胎盘边缘剥离情况进行观察。对胎盘基底部、胎盘内部所探查到的异常情况进行感兴趣区选择,并对其血流信号进行观察,分析患者超声检查资料,确定胎盘早剥程度及部位。

评价标准[9]:(1)胎盘早剥程度:轻型胎盘早剥是指胎盘剥脱面积不足总面积的1/3;重型胎盘早剥是指胎盘剥脱面积为1/3及以上。(2)胎盘早剥位置:根据胎盘位置及剥脱位置将其划分为侧壁剥脱、后壁剥脱、前壁剥脱。

1.5 观察指标观察记录患者超声特点及超声声像图特征;根据患者手术结果计算多普勒超声对不同类型胎盘早剥患者的诊断准确率;根据患者手术结果计算多普勒超声对不同位置胎盘早剥患者的诊断准确率;通过诊断结果对多普勒超声诊断不同类型胎盘早剥及不同位置胎盘早剥进行ROC曲线分析。

1.6 统计学方法所有数据应用SPSS 18.0进行分析,其中计数资料进行χ2检验,计量资料进行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎盘早剥超声声像特征胎盘内部回声不均匀,存在局部增厚情况,经多普勒超声检查显示存在胎盘增厚患者15例,占比10.27%。增厚(73.23±5.23) mm;超声探测胎盘边缘存在中回声或低回声团块,判断存在胎盘边缘血肿18例,占比12.33%,血肿直径(64.12±7.12) mm;超声探测胎盘与子宫壁之间存在中、低回声或中低混合回声团块,且团块边缘不清晰、形态不规则,判断存在胎盘后方血肿16例,占比10.96%,直径(62.53±3.89) mm;超声探测18例患者存在胎盘内血流信号异常,占比12.33%,未剥离部分血流正常,剥离部分存在血流缺失;超声探测显示3例患者羊水存在中低回声的不规则漂浮团块,占比2.05%。

2.2 不同程度胎盘早剥超声诊断结果与手术结果比较经多普勒超声诊断显示,轻型胎盘早剥110例,重型31例,阴性5例;手术结果证实轻型114例,重型32例,无阴性。经手术验证后,轻型误诊4例,诊断准确率92.98%,重型误诊3例,诊断准确率87.50%。

2.3 不同位置胎盘早剥超声诊断结果与手术结果比较经多普勒超声诊断显示,前壁胎盘早剥67例,后壁60例,侧壁13例,阴性6例;手术结果证实前壁68例,后壁64例,侧壁14例,无阴性。经手术验证后,前壁误诊4例,准确率为92.65%,后壁误诊4例,准确率为87.50%,侧壁误诊1例,准确率为92.86%。

2.4 不同程度胎盘早剥超声诊断效能分析轻型胎盘早剥多普勒超声诊断灵敏度、特异度分别为94.22%、88.38%,曲线下面积(AUC)为0.885;诊断重型胎盘早剥灵敏度73.89%,特异度93.72%,AUC为0.821,不同程度胎盘早剥诊断AUC均高于0.5,诊断效能较高,见图1,表1。

表1 不同程度胎盘早剥超声诊断效能分析

注:A:轻型胎盘早剥;B:重型胎盘早剥。图1 多普勒超声对不同程度胎盘早剥ROC曲线分析

2.5 不同位置胎盘早剥超声诊断效能分析前壁胎盘早剥多普勒超声诊断灵敏度、特异度分别为86.89%、90.45%,AUC为0.821;后壁灵敏度、特异度分别为83.11%、90.89%,AUC为0.887;侧壁灵敏度、特异度分别为54.89%、94.78%,AUC为0.717。不同位置胎盘早剥诊断AUC均高于0.5,诊断效能较高,见图2,表2。

表2 不同位置胎盘早剥超声诊断效能分析

注:A:前壁胎盘早剥;B:后壁胎盘早剥;C:侧壁胎盘早剥。图2 多普勒超声对不同位置胎盘早剥ROC曲线分析

3 讨论

胎盘早剥一般发生在妊娠晚期,属于严重妊娠期并发症,具有发展迅猛、危险性高等特点,若不能及时进行有效治疗可能会威胁母亲及胎儿生命安全[10]。现有研究证实,妊娠期高血压、慢性肾脏疾病以及全身血管病变等均有可能导致底蜕膜与胎盘之间形成血肿,致使胎盘早剥的发生[11]。妊娠子宫在妊娠中、晚期或临产后会对下腔静脉造成压迫,致使回心血量明显降低,造成血压水平不稳定,静脉压突然升高刺激蜕膜静脉,导致其发生血管破裂,出血在胎盘后方聚集形成胎盘后血肿,致使胎盘与子宫壁剥离[12]。除以上因素外,外力压迫等因素对子宫产生刺激,导致胎盘与子宫壁分离,发生胎盘早剥[13]。

底蜕膜出血是导致胎盘早剥发生的主要生理病理原因,从而在胎盘与子宫壁之间形成血肿,致使胎盘与子宫壁发生剥离[14]。剥离面积较小时,随血液凝固,患者可能会表现出轻微症状或无症状。但若继续出血,胎盘与子宫壁之间的剥离面积也会逐渐增大,在胎盘后形成比较大的血肿,随压力增大,血液冲破胎盘边缘及胎膜,患者可表现为阴道出血,临床将其称为显性剥离[15]。若患者胎盘剥离位置不涉及胎盘边缘,胎膜与子宫壁未剥离,或者胎头入盆,对胎盘下缘造成压迫,导致出血不能外流,临床表现为腹痛无阴道出血,将其称之为隐性剥离[16]。隐性剥离危险性更高,随出血量增多,血液会聚集于胎盘与子宫壁之间,逐渐浸入子宫肌层,导致肌纤维发生更进一步病变[17]。胎盘早剥具有非常高的危险性,大量组织凝血活酶会从剥离处进入母体血液循环,影响母体凝血系统,造成多器官功能障碍及凝血功能障碍[18]。当患者发生胎盘早剥时,若不能及时处理,可能会导致胎儿宫内死亡,孕妇失血性休克或羊水栓塞等。

多普勒超声是目前疾病诊断的常用手段,具有无创、易操作、可重复等特点,在多种疾病诊断中均具有良好效果[19]。对于胎盘早剥患者而言,处理是否得当直接影响母婴结局。对胎盘早剥患者进行超声检查可以帮助医师及时判断胎盘早剥程度及剥离位置,对胎儿存活情况及发育情况进行准确判断。胎盘早剥的典型超声征象特征为胎盘与子宫壁之间出现液性低回声,且边缘不规则,无清晰边缘[20]。多普勒超声可直接反映胎盘及子宫血流情况,当发生胎盘早剥时,剥脱位置呈现血流减少或无血流信号情况[21]。但有少数患者经超声诊断显示为胎盘早剥阴性,但手术结果显示患者存在胎盘早剥情况[22]。

本次研究对不同程度及位置胎盘早剥患者进行多普勒超声检查,研究结果显示,胎盘早剥主要超声声像特征为胎盘内部回声不均匀,胎盘边缘或后方存在低回声血肿,羊水内存在中低回声不规则漂浮团,经血流信号观察确定胎盘内血流信号异常。超声结果显示,存在5例轻型胎盘早剥漏诊,4例重型胎盘早剥误诊为轻型,3例轻型胎盘早剥误诊为重型,4例前壁误诊为后壁,4例后壁误诊为前壁,1例侧壁误诊为后壁。导致漏诊发生的原因可能是因为患者血肿较小,在进行超声检查时不易探查到,急性出血期超声探测回声与胎盘正常回声相似,极易导致误诊发生,后壁胎盘早剥信号强度弱,图像获取不够清晰,影响医师判断。本次研究对超声诊断胎盘早剥效能分析显示,多普勒超声在不同程度及不同位置的胎盘早剥诊断中均具有较高的诊断效能,ROC曲线面积均在0.5以上,证实多普勒超声可应用于胎盘早剥程度及位置诊断。但考虑到存在漏诊情况,在实际临床应用中,对于超声声像不典型患者,可联合进行其他影像学诊断或实验室指标诊断辅助进行,以免因漏诊而发生误判,影响干预结局。

综上所述,在胎盘早剥疾病诊断过程中多普勒超声检查具有非常高的诊断效能,且可对胎盘早剥位置以及程度进行准确鉴别,可作为胎盘早剥辅助影像学诊断。