基于微信平台的管理模式在青少年配戴角膜塑形镜后的随访应用

丁雯芝 张金燕 蒋冬冬 高兆溶 鲁伟聪 田玉寅 姬戎媛 冷林

目前全球近视患病率约为28.3%，预计到2050年，近视患者将达48亿人，约占世界总人口的1/2；高度近视也将近10 亿人，占世界总人口的1/10[1]。中国形势尤其不容乐观，若无有效干预措施，到2030年中国近视患病率可达55.4%～69.5%[2]。高度近视可能会引起白内障、青光眼、视网膜脱离、近视性黄斑变性等眼部病变，严重者可致盲[3]。角膜塑形镜是目前临床上控制近视进展最有效的方法之一，它是一种根据眼角膜形态个性化设计的高透氧性硬性角膜接触镜，通过夜间配戴使中央角膜曲率变平以达到暂时提高视力的效果[4-6]，其控制青少年近视进展有效性可达40%～60%[7-8]。

角膜塑形镜延缓近视进展需要青少年长期配戴，戴镜过程中需严格遵守戴镜方法和护理方案，坚持常规随访、及时治疗并发症等。定期随访能够及时监测角膜塑形镜对青少年的近视控制效果，调整治疗方案，并能及时发现潜在的接触镜相关不良反应，是保障青少年配戴角膜塑形镜有效性和安全性的重要环节[9]。然而，目前以个案管理等形式的管理护理服务受限于时间、人力、成本等因素，患者按时复查的效果不尽理想。验配角膜塑形镜后的宣教活动主要局限于院内，存在教育时间短、讲解不详尽等缺点。随着“互联网+医疗服务” 新模式运用的日趋广泛，医患交流的活动应突破时间和空间的限制，延续到院外[10]。本研究通过搭建微信平台，探讨微信和电话随访对配戴角膜塑形镜青少年随访依从性的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄7～16岁；②男女不限；③右眼近视度数为-6.00～-0.75 D，散光小于-1.50 D；④眼部健康状态良好；⑤青岛本市居民；⑥初次验配角膜塑形镜。排除标准：①眼部外伤及手术史；②个人卫生不良；③对护理产品过敏者。采用随机数字表法收集2020年5月至2021年10月于山东第一医科大学附属青岛眼科医院视光中心配戴角膜塑形镜的青少年近视患者。本研究遵循赫尔辛基宣言，且通过山东第一医科大学附属青岛眼科医院伦理审查委员会批准，批号：青眼伦审（快）[2020]61号。所有纳入患者及监护人均签署知情同意书。

所有纳入对象进行双眼专科检查，包括视力、眼压、眼前节裂隙灯显微镜、扩瞳电脑验光、角膜地形图、角膜内皮细胞计数、眼底照相、角膜曲率及眼轴测量等。根据检查结果纳入符合标准的受检者，选择最佳配适镜片后确定镜片处方。给予患者验配的角膜塑形镜品牌不限，按验配的先后顺序，采用随机数字表法随机分为微信随访组、电话随访组和对照组，每组各100例。

1.2 分组

1.2.1 微信随访组 由1名主治医生和1名护士组成，具有较强的专业背景及沟通能力，由护士负责微信的日常维护及运作。家长取镜当天，扫描科室二维码，医护人员指导家长完善孩子信息，并告知添加微信的目的及功能，鼓励家长离院后浏览相关内容。

1.2.2 电话随访组 由1名主治医生和1名护士组成，医生作为医疗技术指导，护士负责日常电话随访。在家长取镜当天，予以科室电话名片，并告知电话的目的及功能，离院后定期对患者进行电话随访，鼓励家长离院后进行咨询。

1.2.3 对照组 入院就诊时常规由主治医师接诊，1名护士辅助解答家长提出的戴镜问题，予以常规性戴镜指导、镜片护理及复诊事项并提醒复诊时间。家长备存科室联系方式，镜片使用过程中，有问题可以来电咨询，科室不主动予以电话联系。

1.3 宣教内容

患者取镜时由责任护士予以常规性戴镜指导、镜片护理及复诊事项。后期3组分别通过微信、电话、门诊等形式定期宣教角膜塑形镜配戴及护理相关知识。包括：①角膜塑形镜延缓近视进展的作用原理；②镜片日常规范护理，预防感染和并发症的注意事项；③近视科普知识宣教；④告知下次复诊时间，提醒按期返院复查。各小组人员工作时间为8：00—18：00。

1.4 随访时间及随访内容

所有受检者需于戴镜后1 d、1 周及1、3、6、9、12个月随访。复查内容包括：裸眼视力、眼压、眼部健康检查、电脑验光、镜片配适评估、角膜地形图及眼轴测量检查。记录失访情况：微信随访组按时间节点进行微信推送，3 次以上无回复，或拒绝随访者均视为失访。电话随访组按时间节点拨打电话，非同日3次以上无人接听者，或接听电话，但拒绝随访均视为失访。对照组未按期随访者视为失访。失访率用各随访时间点每组未就诊人数/总人数（100例）表示，总失访率用各组患者1年随访过程中总失访次数/应随访次数（700次）表示，随访完成率用实际就诊次数/应就诊次数（7 次）表示，眼部并发症发生率用各组并发症发生人数/总人数（100例）表示，眼部并发症发生频率用并发症发生次数/实际就诊次数表示[2,11]。眼部并发症包含角膜上皮损伤、角膜压痕、眼部干涩、结膜炎、角膜水肿、角膜色素环、感染性角膜炎、角膜基质浸润等接触镜相关不良反应[12]。

1.5 统计学方法

病例对照研究。应用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。所有计量数据采用Kolmogorov-Smirnov进行正态性检验，符合正态分布采用表示，不符合正态分布采用M（Q1，Q3）表示。3组间各参数比较分析，符合正态分布采用单因素方差分析，不符合正态分布采用非参数检验（K-W或χ2检验）。采用Spearman相关分析随访完成率与并发症发生频率、年龄、屈光度和眼轴长度等参数的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

对3组患者戴镜前性别构成比、年龄、裸眼视力、等效球镜度、眼轴长度分别进行比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 随访情况比较

对照组、电话随访组、微信随访组随访次数分别为4.77（4.00，6.00）、4.86（4.00，6.00）、5.47（5.00，6.00），3组差异有统计学意义（H=13.40，P=0.001）。其中，微信组随访次数最多，与电话随访组和对照组差异有统计学意义（Z=35.25，P=0.010；Z=40.37，P=0.002），电话随访组和对照组差异无统计学意义（P=1.000）。1年内完成7次随访的人数，微信随访组、电话随访组和对照组分别为24、14、14例，其中微信随访组完成随访人数最多，但3组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 组患者随访在第1 周和第3 个月的失访率差异有统计学意义（χ2=6.03，P=0.047；χ2=12.76，P=0.002），其他时间点差异均无统计学意义（均P＞0.05）；在总失访率上，3 组差异有统计学意义（χ2=19.20，P＜0.001），其中微信随访组的失访率最低，与电话随访组和对照组差异有统计学意义（χ2=9.67，P=0.002；χ2=18.26，P＜0.001），电话随访组和对照组差异无统计学意义（χ2=1.38，P=0.241），见表2。

2.3 眼部健康状态比较

1 年的随访过程中，整体角膜上皮损伤发生7例（2.3%）、角膜压痕5 例（1.7%）、眼部干涩37 例（12.3%）、结膜炎21例（7.0%），其中，微信随访组分别发生1例、1例、9例、5例，电话随访组为2例、1 例、10 例、6 例，对照组为4 例、3 例、18 例、10例。眼部未发生角膜水肿、角膜色素环、感染性角膜炎、角膜基质浸润等严重不良反应。整体眼部并发症总发生率为23.3%，3 组并发症发生率分别为16%、19%和35%，差异有统计学意义（χ2=11.67，P=0.003）。

2.4 测量参数的相关性

随访完成率与并发症发生频率、年龄均呈负相关（r=-0.12，P=0.038；r=-0.23，P＜0.001），与屈光度、眼轴等均无相关性（均P＞0.05）。

3 讨论

角膜塑形镜通过中央部平坦基弧对角膜的机械压力和中周部陡峭反转弧产生的负压吸引，使角膜上皮形态重新塑形，暂时降低患者的近视度数。反转弧区引起的视网膜周边近视性离焦，可能是抑制眼轴增长的关键因素，角膜塑形镜是目前临床上延缓近视发展的最有效方法之一[13]。但在配戴过程中，可能会出现一些不良反应，影响角膜安全，如结膜炎、角膜上皮损伤、角膜基质浸润、泪膜损伤、感染性角膜炎等[12]。通过良好的宣教和规律的复查来降低这些风险极其重要。本研究通过对比微信、电话及传统院内宣教这3种方式对随访依从性的影响，发现微信组的随访率最高、并发症最少，其作为1种延续护理的方式对青少年配戴角膜塑形镜的风险防控是有效的。

表1.3组患者基本资料比较Table 1.Comparison of general parameters among the three groups

表2.3组随访过程中失访率比较Table 2.Comparison of the loss to follow-up rate among the three groups at each time point

专家共识建议初次验配者需在戴镜后1 d、1周、2周、1个月、3个月和之后每2～3个月定期入院复查[14]。本研究按照专家共识的要求，嘱患者定期复诊。统计失访率发现，3组患者均未达到全部按时复诊，其中微信随访组的失访率最低，为20.9%，其他2组失访率均较高。此外，微信随访组的平均随访次数及完成7次随访的人数也较电话随访组和对照组多。因此，微信随访组的随访率最高，依从性最好，微信沟通是提高复查率的有效手段。患者及其家长对于院内的口头宣教可能会容易遗忘；传统的电话方式虽有一定的提醒作用，但是依然是一种口头的描述和表达，且沟通时间短，容易遗漏部分注意事项；而微信作为一种包含文字、图像、视频及语音通话等多样化的交流方式，互动性强，交流的信息均可以实时发送，且逾时保留，家长及患者可以反复查看，了解病情，增进医患沟通与交流，从而促成良好的复查依从性[15-16]。

本研究发现，所有收集的300例患者中，能严格遵医嘱1 年内完成7 次随访的仅52 例（17.3%），这与Jun等[17]的研究一致，他们发现只有14.1%的患者对定期随访完全依从，依从性低的主要原因包括青少年或家长缺乏来院检查时间，或配戴者没有异常症状，甚至是家长认为复查不重要。本研究患者仅在配戴角膜塑形镜的早期随访率较高，特别是在1个月内。电话随访组和对照组在配戴后3个月时随访率呈断崖式下降，而微信随访组也在配戴后6个月时下降明显。这可能是由于在配戴角膜塑形镜初期，家长或青少年操作不熟练，或塑形期角膜反应强烈，引起眼部不适的情况发生率高[12]，所以家长更注重戴镜早期的复查，后期随着配戴镜片经验的丰富而逐渐减少了复查次数。由此可见目前家长对角膜塑形镜的认知仍然不足，即使在验配前我们做了充分的宣教，并签署知情同意书，但是部分家长仍然不能够充分理解复查的重要性。随访复查不但可以降低角膜塑形镜相关不良反应的风险，还能通过视力和眼轴的监测评估近视控制的有效性，从而及时调整近视的治疗方案[18]。

通常我们对患者及家长的宣教，如配戴流程、注意事项及复诊时间等，主要发生在院内，宣教时间较短，可能导致家长后期戴镜操作不规范、不能妥善处理戴镜过程中发生的意外、忘记复查时间等情况，存在影响眼部健康的风险。流行病学结果显示，配戴角膜塑形镜后常见并发症的发病率为4.4%～29.1%，其中角膜上皮损伤13.2%～27.8%，结膜炎2.02%～10.50%，角膜基质浸润1.1%～2.7%，感染性角膜炎0.077%[4,12]。本研究中，所有配戴角膜塑形镜患者引起的眼部并发症发生率为23.3%，与文献[4,12]报道一致。所有患者未发生感染性角膜炎、基质浸润等严重并发症，仅出现少量的角膜上皮损伤（2.3%）、角膜压痕（1.7%）、眼部干涩（12.3%）及结膜炎（7.0%），均经过用药或调整镜片参数后好转。通过分析3组眼部并发症的发生情况，我们发现随访完成率与并发症发生频率呈负相关，表明随访率越高，并发症的发生次数越少，眼部也越健康，其中微信随访组的并发症发生率最低。Liu和Xie[19]回顾了170 篇关于对角膜塑形镜安全性评估的研究，得出结论：如果患者的依从性良好，角膜塑形镜的治疗就是安全的，这与本研究一致，规律随访能显著降低接触镜不良反应发生的次数。而微信沟通可更好增加患者的随访依从性，其不但能及时提醒家长复查时间，也能通过日常图文宣教，传达注意事项及近视科普知识，甚至通过语音或视频电话能更直观地交流解决患者在家戴镜后遇到的问题。

Hu等[20]指出角膜塑形镜控制青少年近视是一种安全的选择，但年龄小、近视程度高是影响戴镜安全的危险因素。但Jun等[17]和Bian等[21]的研究中均未发现配戴角膜塑形镜后的随访率与年龄有相关性。本研究的相关分析显示，患者随访完成率与初始屈光度无相关性，但与年龄呈负相关，配戴角膜塑形镜的患者年龄越小，随访率越高。这可能是由于低年龄的近视患儿在成年后进展为高度近视的可能性较大，且低年龄患儿对角膜塑形镜的接受度和耐受度都略差，所以家长对孩子的眼部健康及近视控制效果更加关注，随访更加规律。Hu等[22]曾发现，8～9岁的角膜塑形镜配戴者的眼部不适发病率比其他年龄组高28%～30%，因此低年龄儿童的家长更应该重视配戴角膜塑形镜后的眼部健康，严格遵医嘱按时随访。

本研究尚存在一定的不足：首先，1 年的随访观察时间较短，无法反映长期配戴角膜塑形镜对眼部健康的影响；其次，研究纳入的角膜塑形镜品牌不一致，不同的品牌设计可能会导致镜片的厚度及配适状态不一致，对结果可能会产生一定的影响。在接下来的研究当中，我们将统一角膜塑形镜的品牌及延长随访的观察时间，深入分析影响配戴角膜塑形镜患者随访依从性的影响因素。

综上所述，在角膜塑形镜配戴过程中，通过密切随访能有效减少接触镜引起的角膜不良反应，而借助微信平台的宣教手段是一种提高患者随访依从性的有效方式。微信随访作为一种“互联网+医疗服务”的新模式，将医患交流活动延续到院外，对提高随访率、降低戴镜风险有一定的意义，后期或许可作为一种常规模式应用于临床中。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明丁雯芝：参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。张金燕、蒋冬冬：参与研究过程，参与收集数据。高兆溶、鲁伟聪：参与数据的统计分析。田玉寅、姬戎媛：参与资料和数据收集、整理，参与研究过程。冷林：参与选题、设计和修改论文的结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修