分娩恐惧初产妇分娩方式影响因素的质性研究

孙佳蓉，董丽媛，王 娇，刘亦娜

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

分娩恐惧（fear of childbirth，FOC）是指孕产妇对分娩应激及分娩过程中可能发生的不良事件及未知的恐惧[1]。分娩恐惧贯穿于孕产妇妊娠、分娩甚至产后整个时期，多表现为睡眠质量下降、噩梦、难以集中精力工作或进行家庭活动[2]。重度分娩恐惧者甚至有剖宫产的诉求，是我国孕妇自要求剖宫产率增高的主要原因。国内外数据显示，多数地区初产妇分娩恐惧患病率在20%左右，部分地区初产妇分娩恐惧的患病率甚 至 高 于50%[3⁃6]。Michie 等[7]提 出，人 们 需 要 能 力（C）、机会（O）和动机（M）实现行为（B），即COM⁃B 模型，是一个综合的理论框架，可用于开发有效的、基于理论的干预措施，它能提供一个系统的方法来识别目标行为并且帮助改变其行为[8]。本研究基于COM⁃B 模型了解孕晚期分娩恐惧初产妇分娩方式选择的影响因素，了解其对分娩的认知，以期为开发针对分娩恐惧孕产妇的孕期保健和指导提供参考依据，帮助其重建合理的分娩认知系统，从而降低我国的剖宫产率，促进自然分娩。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，抽取2022 年4 月30 日—5 月30 日山西省太原市某三级甲等医院胎心监护室的孕晚期初产妇。采用危娟等[9]汉化的中文版分娩态度问卷（CAQ）进行评估，CAQ 评分≥28 分者存在分娩恐惧。纳入标准：孕周≥28 周，年龄≥20 岁，单胎初产妇；CAQ 得分≥28 分；研究前半年内没有接受过药物治疗或心理治疗；文化程度为初中及以上，能够理解访谈内容；愿意接受访谈、认知能力和语言沟通能力正常，会说普通话。排除标准：有严重妊娠并发症或合并症；合并阴道试产禁忌证。遵循抽样最大差异化原则，选取年龄、婚姻状况、文化程度、CAQ 评分差异较大的孕妇纳入研究。研究对象均自愿参加本研究，并签署知情同意书，样本饱和以资料分析不再出现新的主题为标准。最终纳入20 例孕晚期分娩恐惧初产妇，研究对象的一般资料见表1。本研究已通过伦理委员会审查，审批号为2022⁃K⁃K02。

表1 研究对象一般资料

1.2 研究方法 采取质性研究方法，以访谈提纲为主导，对孕晚期分娩恐惧初产妇进行半结构化访谈。

1.2.1 访谈提纲的制定 COM⁃B 模型中的能力是指个体是否具备参加相关活动的条件，包括身体能力及心理能力；机会是指保障或促成个体发生相关行为的所有外部因素（外部环境），包括物理环境及社会环境；动机是指激励和指导机体行为的大脑活动过程。能力和机会可以直接影响行为[10]，也可以通过影响动机间接作用于行为。本研究中能力是指孕产妇是否满足自然分娩的身体条件和产前心理状态；机会为促使孕产妇选择自然分娩的外部因素；动机是孕产妇参与产前教育（自然分娩知识）的学习意愿和学习需求，主要映射孕产妇对自然分娩的了解意愿及了解程度。访谈提纲基于对COM⁃B 模型的理解初步制定，并在咨询产科心理专家、对2 例孕晚期分娩恐惧初产妇进行预访谈后确定。访谈提纲见表2。

表2 访谈提纲

1.2.2 资料收集方法 本研究在山西省某三级甲等医院胎心监护室采用CAQ 进行筛选，由研究者在孕妇进行胎心监护检查时建立信任关系，说明访谈目的并征求受访者同意。访谈前与受访者确定访谈时间，访谈地点选取医院内的医患会谈室，访谈前向受访者介绍本研究的目的与意义，并承诺严格遵守保密原则与匿名原则，征得受访者同意后签署知情同意书。访谈时长控制在30～40 min，访谈过程中以访谈提纲为指导，访谈过程中鼓励孕产妇充分表达其内心真实感受，根据访谈情况酌情调整访谈顺序及访谈技巧。访谈过程全程录音，同时记录受访者的非语言性资料（动作、表情、语气等）。

1.2.3 资料分析方法 采用Colaizzi 现象学7 步分析法[11]整理访谈录音资料：①仔细阅读原始资料；②析取有重要意义的陈述；③归纳、提炼意义；④寻找意义的共同特性或概念，形成主题、主题群及范畴；⑤将主题与研究现象联系并完整叙述；⑥辨别相似的概念，升华主题；⑦将所得结果返回受访者处求证。由2 名研究者进行结果核对，最后研究者通过自己的理解、反思后进行主题整合与归纳。

2 结果

基于COM⁃B 模型，孕晚期分娩恐惧初产妇分娩方式选择的影响因素可归纳为3 个主题、9 个亚主题。

2.1 能力因素：孕晚期初产妇复杂的心理感受

2.1.1 初产妇对分娩环境的陌生感 部分受访者表明没有接触过产房，担心自己无法适应产房环境。不仅仅是对产房环境的陌生，还存在对产房人员配置不了解的问题，这种陌生感加深了初产妇的分娩恐惧程度。P2：“咱们产房是什么样子的，我害怕我进去不知道找谁，而且就我一个人，要是到时候没人理我，我也不知道我在什么环境下。还不如剖宫产，睡一觉醒来就生了。”P17：“我想想就害怕，碰上节假日和晚上，照顾不上我怎么办……也不知道晚上生的话会不会给我打无痛。”P19：“产房里面就我一个人吗？管我的助产士从头到尾都是一个人吗？我有事情需要人帮忙的时候应该找谁呢？晚上需要人帮忙的话他们会帮我吗？”

2.1.2 初产妇缺乏分娩经验，对分娩过程充满未知的恐惧感 “零经验”是导致初产妇分娩恐惧的最主要原因，分娩过程、分娩中无法预料的危险、分娩中无法控制自己的行为以及无法配合医生都是孕晚期分娩恐惧初产妇所担心害怕的。P7：“……剖宫产比较快，风险可以预见，但顺产不好说，风险不可预见，我害怕有严重的事情发生。”P10：“我是头胎，我就很害怕挤压导致宝宝的窒息呀。我也不知道产房里我能找谁，我就很担心不顺利。”P17：“我很想知道分娩过程中怎么可以很好地配合好医生，可我也不知道到时候会不会压力大，不知道分娩过程是什么样子的，我感觉很害怕。”

2.1.3 对助产士以及助产技术的不信任感 产前与助产士“零接触”，对助产人员及助产技术缺乏信任感。P3：“我听说剖的话是一直管我的大夫做的，顺的话是助产士接生，比起没见过的助产士我觉得我的大夫更靠谱。”P7：“顺的风险大，再加上我怕万一出点事儿，助产士去找我主管医生的期间我发生意外。”P18：“我相信咱们医院的助产士都很有经验，但相比于素未谋面的助产士我更相信我的主管医生，毕竟我的主管医生对我整个孕期情况是最清楚的。”

2.2 动机因素：孕产妇自然分娩知识受限

2.2.1 对自然分娩的利弊认识不足 孕产妇对顺产优点的关注度远远不够，关注重点多在其劣势及潜在风险上，主要集中在会阴撕裂及胎儿窒息。P1：“顺产就恢复快点儿，但比起恢复快我更害怕会阴撕裂。会阴撕裂太恐怖了，反正我了解到的身边90%以上的人都有撕裂，唉，这也没办法，但是我一想到要会阴撕裂，就觉得不行剖了算了，不想撕裂，不好恢复还影响以后的生活。”P7：“每个人身体条件不一样，剖宫产（手术过程）比较快，风险可以预见，但顺产（风险）不好说，我看见不好的严重的都很多，有顺不出来把孩子憋死的，就算生出来了还有（会阴）撕裂。”P10：“顺产恢复快，但是害怕挤压导致宝宝的窒息呀，还有就是担心产后的撕裂以及侧切，害怕漏尿。”P13：“想想还是比较痛苦，我有个同学刚生完就说有些撕裂，想想就血淋淋的，就很害怕，我害怕我到时候不会用力，害怕把他挤着，我不知道该怎么办，万一缺氧的话怎么办啊？”

2.2.2 对自然分娩知识存在误区 部分孕产妇通过互联网获取孕期保健知识，无法确定可靠性，导致孕产妇存在知识误区。尤其是关于会阴侧切以及夫妻关系影响的认知错误，部分孕产妇表示担心助产士为了加速产程进行会阴侧切。P6：“我看见好多都是切了一刀（会阴侧切），说是助产士为了方便，那我下面切还不如剖宫产直接切。”P10：“有在抖音（短视频软件）上刷到顺产的，说是很痛苦，好多顺转剖的说直接剖比顺的好多了。”P15：“顺产太影响夫妻关系了，顺产完肯定恢复不到从前，说是锻炼可以恢复，大夫不说我又不敢看网上的。”

2.2.3 孕期保健知识无效传递 孕妇学校是孕产妇获取孕期保健知识的主要来源，讲课形式、内容、频率等对孕产妇对于自然分娩的态度起着关键性作用。多数孕产妇表示，孕妇学校的课程受到时间、地点的限制，无法按时参加。互联网对于顺产知识以及孕期知识众说纷纭，无法分辨真假。P3：“知道咱们医院有孕妇学校，但没有时间来。之前还有在网上看过一些别的医院的课，但不知道是不是真的。”P6：“倒是看过别的医院的，但没有看过本院的，每个医院不一样，想了解一下咱们医院的情况，但没有机会，也没有时间专门来一趟。”P8：“做产检的时候没有碰见过（孕妇学校上课），也没时间为了孕妇学校课程专门来一趟，就自己在网上看看。”

2.2.4 缺乏对现有分娩镇痛技术的了解 分娩镇痛是多数受访者关心的主要问题，减轻产妇的分娩疼痛也是提高自然分娩率的关键。分娩疼痛加深了初产妇分娩恐惧程度，分娩镇痛了解缺乏也是初产妇不想选择顺产的原因。P5：“我还在犹豫要剖还是生，如果有无痛分娩啥的，我觉得我可能会考虑顺产多一点儿吧，就是害怕疼。”P11：“顺产太疼了，无痛分娩说是产程会延长、痛苦指数会减少……没有听说过你说的导乐，要是有的话可以试试。”P16:“分娩镇痛除了打针，还能怎么做呢，我想顺产，但每次一想到疼就不敢了。”

2.3 机会因素：社会因素对初产妇的影响

2.3.1 朋友、亲人的分娩经历 部分受访者表示，对于初产妇自己而言，朋友、亲人的分娩经历对她们影响巨大，也是她们选择顺产及剖宫产的重要参考。P3：“周围生产的一些朋友，好多都是顺转剖，还有一个顺产朋友说再有一次机会就选择剖，说是她下面（会阴）比较难受，这个还是比较重要的。”P11：“同事对我影响挺大的，她羊水栓塞，不过还好最后抢救过来了。我也是个护士，我知道这个概率很小但真的很害怕。”

2.3.2 社交网络平台及风俗习惯的影响 互联网发展迅速，社交媒体上关于孕期知识的“科普”也越来越普遍，但无法分辨真伪的“科普”影响了孕产妇选择分娩的方式，部分孕妇表示自己观看“科普”后对分娩的恐惧程度有所加深。除此之外，“吉时”的风俗习惯也是个别受访者选择剖宫产的主要原因。P13：“我在网上看了一些视频，那个孕妇顺产差点儿死了，真的太害怕了。”P16：“我经常在抖音上看，有的说顺的好，有的说剖的好，我挺纠结的。”P20：“顺产太煎熬了，不知道多会儿发动而且还要疼很久。剖宫产可以提前知道日期，家里也想选一个好点儿的日子，就更想剖。”

3 讨论

3.1 开展“互联网+健康教育”，提供专业孕期保健知识 本研究结果显示，初产妇对孕期保健知识的需求大，但受到孕妇学校时间及地点的限制，且孕产妇不具备辨别互联网孕期保健知识真伪的能力，难以满足其需求。孕期保健知识的无效传递导致其对自然分娩的认知缺乏或错误，不利于孕产妇选择自然分娩，这与Munkhondya 等[12]研究结果一致。孕期知识及分娩指导不足是分娩恐惧的重要影响因素[12⁃13]，合理运用互联网技术[14]进行健康教育至关重要。黄忠琴等[15]研究表明，通过“互联网+”平台健康教育孕产妇可以更好地掌握妊娠相关的知识与技能，有助于提升孕产妇自然分娩的信心。“互联网+健康教育”可以使孕产妇不受时间及地点的限制进行学习，安排专业人员进行监督可以确保孕产妇从产检开始得到科学、连续、全面的健康指导，有利于初产妇重建合理的分娩认知系统，从而预防分娩恐惧的发生，促进自然分娩。

3.2 推动助产士门诊发展，获取孕产妇信任 本研究结果显示，孕晚期分娩恐惧初产妇主要存在的心理感受包括对分娩环境以及产房人员配置的陌生、对分娩过程的陌生感与恐惧感以及对助产士的不信任感，其中多数孕产妇表述对助产士缺乏信任感。WHO 和国际助产士联盟等权威机构对“助产士是正常妊娠分娩服务的主要提供者”已形成国际共识[16]，提升孕产妇对助产士的信任感是完成正常妊娠分娩的关键。针对孕产妇对助产士的不信任感，这与我国助产士的工作范围在一定程度上仅限于分娩阶段[17]有关，产前阶段孕产妇很难接触到助产士，无法建立信任关系。研究表明，助产士主导的分娩咨询以及在妊娠期与助产士的接触可以增强孕产妇对助产士的信任，并且提高了孕产妇分娩的信心[18⁃19]。但我国助产士数量少，无法提供助产士主导的连续助产护理[20]，助产士门诊是产前孕产妇接触助产士的重要途径。因此，推动助产士门诊的规范发展，进一步增加助产士门诊的普及性和覆盖性，以提高孕产妇对助产士的信任感，促进自然分娩以及正常产程进行。

3.3 组织分娩预演，减轻分娩恐惧 本研究结果显示，非专业途径（朋友、亲人经验以及互联网传播）的分娩体验无法避免，是孕产妇选择分娩方式的参考之一。段秀玲等[21]研究表明，社会因素是孕产妇选择剖宫产的重要推手，也是孕产妇分娩恐惧的影响因素之一。分娩恐惧会导致初产妇在产程中长时间处于高应急状态[22]，疼痛阈值降低，导致初产妇疼痛程度增强；分娩恐惧还导致孕产妇神经内分泌的变化[23]，其中儿茶酚胺分泌增加引起子宫收缩乏力以及子宫不协调性宫缩，导致子宫收缩间歇期无法完全松弛，持续疼痛影响产程的进展，部分产妇无法耐受疼痛而选择顺产转剖宫产。分娩预演可以以互动的形式向初产妇及家属展示整个分娩过程[22]，为其展示缓解疼痛的方法以及如何配合助产士，从而降低分娩恐惧。

4 小结

本研究基于COM⁃B 模型解析了孕晚期分娩恐惧初产妇分娩方式选择的影响因素，从分娩恐惧初产妇的角度进行分析，提出能力因素⁃孕晚期初产妇复杂的心理感受、动机因素⁃孕产妇自然分娩知识受限、机会因素⁃社会因素对初产妇的影响3 个主题。同时提示应进一步关注孕产妇心理健康，传统的孕期保健模式已不能满足孕晚期分娩恐惧初产妇的需求，孕期保健人员需根据分娩恐惧初产妇的分娩意愿及需求进行完善。本研究在干预方案上仅为初步建议，并未形成完整可行的干预体系，仅局限于孕晚期分娩恐惧初产妇，并未纳入孕早期、孕中期及经产妇。未来研究可纳入不同阶段的孕产妇进行研究，形成更为完整、具体的预防⁃干预体系。