肿瘤手术病人外周静脉输液性静脉炎发生风险预测模型的构建

白 萍，魏永婷，孙智超，董肖凡，王建花，蔡万全，赵 杰，吴铭萱，揣文娟

国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021

输液性静脉炎是指静脉输液刺激血管引起的血管炎性反应，是静脉输液治疗中最常见的并发症[1]，表现为静脉红肿、疼痛，局部呈条索状，甚至出现硬结的炎症改变，其发病率高，危害较大。文献报道，输液性静脉炎的发生率最高可达70%[2⁃4]。一旦病人发生输液性静脉炎，往往会导致治疗被迫中断、重新置管、感染率上升、病人的负面情绪形成、增加医疗成本等问题，甚至影响治疗效果[5]。对输液性静脉炎进行早期的识别预警、及时采取有效的干预措施，对降低输液性静脉炎发生率及降低医疗成本有着重要的现实意义。目前，国内针对输液性静脉炎的研究主要集中在发生后的干预、护理措施等，较少在预防领域对其风险因素进行探索[6]。肿瘤病人身体情况差、免疫力低下，且部分病人在术前进行了放化疗相关治疗，血管壁脆性差，是输液性静脉炎的高发人群[7]。围术期的各种理化刺激和环境因素也增加了输液性静脉炎的发生率，麻醉诱导期大量诱导药物的快速推注、术中大量补液、快速补液、术中紧急快速输血、术中对术区血管的损伤造成凝血因子及血管紧张素等的变化、术中低体温等均会造成肿瘤病人血管壁的潜在损伤，导致输液性静脉炎的发生[8⁃9]。虽然，有研究证实穿刺部位、穿刺方法、化疗药物等均是肿瘤病人发生外周静脉输液性静脉炎的危险因素，但目前国内较少有针对肿瘤手术病人输液性静脉炎的风险因素预测和评估研究。本研究旨在探讨肿瘤手术病人外周静脉术中输液性静脉炎的发生率并构建其风险预测模型，以期为临床早期识别输液性静脉炎发生风险并提供干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，选取2021 年4 月—2022年9 月在我院手术室行外科手术的肿瘤住院病人作为研究对象。纳入标准：①术前或术中留置外周静脉穿刺针；②术中使用该留置针进行给药、输液、输血等操作；③病人年龄≥18 岁且知情同意。排除标准：①术前已发生静脉炎者；②术前留置针留置时间超过24 h者。剔除标准：①术中因渗液、病人躁动等导致留置针脱出而拔针者；②术后72 h 内出院且无法随访观察者；③病人出现死亡或其他无法配合随访的情况者；④病人发生药物外渗、静脉血栓形成、导管堵塞、导管相关性血流感染等。本研究已取得我院医院伦理委员会审批（审批号：21/098—2769），所有研究对象均知情同意。

1.2 穿刺方法 所有外周静脉留置针穿刺均在术前由护士在病房或在手术室完成，操作标准参照国家卫生健康委员会制定的行业标准《静脉治疗操作技术规范》（WS/T 433—2013）及我院静脉穿刺操作规范执行，穿刺前做好手卫生及穿刺处皮肤消毒，穿刺完毕后均使用透明敷贴粘贴穿刺部位及留置针，采用高举平台法固定管路，统一使用精密密闭式输液器进行输液。

1.3 病例对照设置及分级标准 根据前瞻性随访结局指标，将研究对象分为发生静脉炎组和未发生静脉炎组。输液性静脉炎的判断标准依据美国静脉输液护理学会的相关标准[10]，按其严重程度将静脉炎分为0～Ⅳ级，0 级：无症状；Ⅰ级：局部疼痛、红斑或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：局部疼痛、红斑或水肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：局部疼痛、红斑或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结；Ⅳ级：局部疼痛、红斑或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结，长度大于2.5 cm，可伴有脓液。分级判定为Ⅰ级及以上均视为发生静脉炎。静脉炎分级判定方法：由2 名研究组成员共同判定，取一致判定结果为最终分级判定结果，如2 人意见不一致则由研究团队中第3 人进行协商判定。

1.4 资料收集内容及方法

1.4.1 输液性静脉炎 由1 名研究者在术后即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h 进行随访观察，并与1 名病房护士共同判定。根据文献报道，静脉炎一般发生于72 h 内[11]，因此，本研究设定为如术后72 h 静脉炎分级仍判定为0 级，则最终视为0 级；如在术后任意时刻判定为Ⅰ级或以上，则记录当前分级并终止随访，分级达Ⅱ级及以上者，由研究者会同病房护士共同会诊讨论，根据需求暂停输液或拔除留置针、及时解除病人疼痛并给予相应处理；如病人在术后72内拔除留置针，则由研究者在拔除后2 h 内随访判定结果并额外追踪12 h。

1.4.2 其他指标 包括性别、体质指数（BMI）、麻醉方式、穿刺部位、1 周内穿刺史、是否一次穿刺、术前化疗、术前放疗、输液量、术中输血、是否使用地塞米松、合并症等。

1.5 留置针的保护 考虑到麻醉诱导期、术中及术后麻醉苏醒期病人可能会出现肌颤、躁动等情况，术中手术室护士需对留置针执行相关保护措施，主要措施包括：①透明敷贴如存在部分翘边的情况则及时更换新的敷贴；②对输液管路增加一处3M 透明胶布粘贴；③苏醒期对躁动病人进行必要的约束；④术中病人发生体位改变时，应随时关注输液管路情况。

1.6 病人出现其他相关并发症的处理 所有病人术后均按照术后常规进行补液，控制输液种类，禁止使用外周静脉输注营养液等，避免发生相关并发症，如果发生并发症则立即给予处理。①药物渗出及药物外渗：立即停止在原部位输液及给药，抬高患肢并及时通知医生给予对症处理。观察外渗处或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和病人远端血运情况。②导管相关性静脉血栓形成：可疑发生静脉血栓形成时，应限制病人活动，不应热敷、按摩、压迫等，应立即通知医生并及时处理、记录。严密观察置管侧肢体、肩部、颈部、胸部的肿胀、疼痛、皮肤温度和颜色、出血倾向及功能活动情况。③导管堵塞：如发生外周静脉置管导管堵塞时，应分析其堵塞原因，不可强行推注生理盐水，如确认堵塞时应立即拔除，研究团队成员随访12 h。④导管相关性血流感染：立即停止输液，拔除外周静脉导管，抽血进行血培养并记录。⑤输液反应及输血反应：停止输血，减慢或停止输液，更换输液输血器，保留输液输血器并上报输血科，立即遵医嘱给予对症处理，密切观察病人病情并如实记录。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行录入和分析，定性资料应用例数、百分比（%）进行描述，并进行χ2检验或Fisher 精确检验。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）进行描述，采用独立样本t检验。若数据不符合正态分布，则选用Wilcoxon 秩和检验、Kruskal⁃WallisH检验等。采用Logistic 回归分析输液性静脉炎发生的风险因素，并通过回归方程构建风险预测模型，通过H⁃L 拟合优度检验、受试者工作特征曲线（ROC）下面积等判断模型的区分度和校准度。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 肿瘤病人一般资料 共收集病人1 187 例，其中9 例资料不全予以剔除，最终纳入1 178 例，其中肺癌445 例，甲状腺癌262 例，乳腺癌89 例，子宫内膜癌61例，卵巢癌51 例，肾癌43 例，盆腔肿瘤35 例，宫颈癌26例，食管癌25 例，结直肠癌24 例，肝癌16 例，前列腺癌15 例，纵隔肿瘤13 例，膀胱癌13 例，胃癌12 例，胰腺癌7 例，四肢软组织肿瘤6 例，颅内肿瘤5 例，肾上腺肿瘤5 例，其他肿瘤25 例。1 178 例研究对象中67 例病人发生输液性静脉炎，发生率为5.69%，其中Ⅰ级静脉炎63 例，占94.03%。67 例静脉炎中术后即刻发生14 例，术后6 h 发生25 例，术后12 h 发生11 例，术后24 h 发生16 例，术后48 h 发生1 例，以术后6～24 h 发生率最高（77.61%）。

2.2 肿瘤手术病人外周静脉发生输液性静脉炎影响因素的单因素分析（见表1）

表1 肿瘤手术病人外周静脉发生输液性静脉炎影响因素的单因素分析 单位：例

2.3 肿瘤手术病人外周静脉发生输液性静脉炎影响因素的多因素分析 以术后是否发生输液性静脉炎作为因变量，将单因素分析中有统计学差异的变量作为自变量，进行Logistic 回归分析，自变量赋值情况见表2，结果见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 肿瘤手术病人外周静脉发生输液性静脉炎影响因素的Logistic 回归分析结果

2.4 肿瘤手术病人外周静脉输液性静脉炎发生风险预测模型的构建及评价 根据回归分析结果构建风险预测模型，即静脉炎=-3.105+0.740×吸烟史+0.585×穿刺部位（左右侧）-0.814×一次穿刺-0.811×输液加温+1.570×穿刺肢体，通过建模组数据对该模型的预测效果进行分析，模型Hosmer⁃Lemeshow 拟合优度检验显示，χ2=5.936，P=0.547，校准度较好，模型ROC 曲线下面积为0.704（0.641，0.767），P<0.001，见 图1。模 型 最 大 约 登 指 数 为0.299，敏感度为0.597，特异度为0.702，模型区分度与校准度良好。

图1 肿瘤手术病人外周静脉输液性静脉炎发生风险预测模型的ROC 曲线

3 讨论

3.1 构建的肿瘤手术病人外周静脉输液性静脉炎发生风险预测模型具有一定的实用性和科学性 本研究结果显示，肿瘤病人发生外周静脉术中输液性静脉炎67 例，发生率为5.69%，与刘秋秋等[12]针对肺癌与食管癌手术病人的调查结果（6.15%）一致，但低于李旭英等[13⁃14]研究结果，这可能与研究对象群体选择不一致、留置时间不同有关。李旭英等[13]研究中病人静脉留置针平均留置时间在70 h 以上，而本研究中大部分病人均于术后24 h 拔除留置针，降低了静脉炎的风险。美国输液护士协会认为静脉炎发生率≤5%是可以接受的[3]，提示肿瘤病人术中输液性静脉炎还需国内相关学者进一步关注并予以改善。本研究结果显示，肿瘤病人术后6～24 h 静脉炎发生率最高，Ⅰ级静脉炎占94.03%，与Cicolini 等[15]报道结果（94.4%）一致，说明肿瘤病人外周静脉输液性静脉炎仍以轻症为主。本研究对象中以肺癌和甲状腺癌病人为主，近年来，随着癌症筛查、早诊早治的普及以及诊断技术和水平的提高，肺癌及甲状腺癌中早期肿瘤比例不断提高[16⁃17]，因此，本研究中这类病人病情较轻，术前接受放化疗的病人比例较小，血管壁未受到化疗药物刺激及损伤，病人静脉通路较好，护士穿刺技术的提升也避免了反复穿刺。以上诸因素均使静脉炎发生率降低。虽然本研究中肿瘤病人外周静脉术中输液性静脉炎发生率较低，但恶性肿瘤病人特有的血液高凝状态，以及肿瘤坏死因子⁃α、白介素⁃1β 等炎症因子可间接损伤血管内皮细胞[18]，使其发生输液性静脉炎的风险远高于一般手术病人，因此，临床中也应给予充分重视，提前针对风险因素进行有效预防，并在术后6～24 h 内及时观察，尽早发现，及时处理。

本研究的风险预测指标包括临床中常用且便于获取的吸烟史、穿刺部位、一次穿刺、输液加温、穿刺肢体等，并根据此模型计算出肿瘤病人术中发生输液性静脉炎的风险值，模型ROC 曲线下面积为0.704，模型区分度与校准度均较为良好。一般认为，ROC 曲线下面积0.7～0.9 表示具有中等程度的预测准确性，预测效果可以接受[19]。本研究构建的肿瘤病人外周静脉术中输液性静脉炎风险预测模型在围术期护理实践时，可充分评估其风险因素并对输液性静脉炎风险进行有效预测，通过提高静脉穿刺技术、合理选择穿刺部位、采用输液加温等可控措施预防静脉炎的发生，具有一定的实用性和科学性，模型也为肿瘤病人外周静脉术中输液性静脉炎的预防提供了循证依据。此外，构建模型ROC 曲线下面积为0.704，这也提示本研究中仍有部分因素未完全纳入，模型的灵敏度还有继续提升的空间，这有赖于进一步研究，不断改善模型指标，促进其在临床中的规范应用。

3.2 肿瘤手术病人外周静脉输液性静脉炎危险因素

3.2.1 吸烟史 尽管赵洁等[20]研究证实，吸烟史与机械性静脉炎之间并无相关性，Lee 等[21⁃23]在针对静脉炎风险因素研究分析时也未纳入吸烟史的一般特征，然而仍有研究指出吸烟会增加静脉炎的发生率[24]。考虑到肿瘤病人的特殊性，本研究仍然将吸烟史作为风险因素纳入，结果显示，吸烟史是肿瘤病人术中外周静脉输液性静脉炎的独立风险因素，有吸烟史的病人发生输液性静脉炎的风险是无吸烟史病人的2.097 倍。长期吸烟者的血液极易发生血脂异常，表现为低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）增高，LDL⁃C 进而被氧化为氧化型低密度脂蛋白，后者直接导致了血管内皮功能的损害[25]，进而诱发了静脉炎的发生。

3.2.2 穿刺部位及穿刺肢体 本研究结果显示，穿刺部位及穿刺肢体均是肿瘤病人术中外周静脉输液性静脉炎的独立风险因子，右侧肢体穿刺发生输液性静脉炎的风险是左侧穿刺的1.795 倍，下肢穿刺是上肢穿刺的4.808 倍。提示手术室护士在对肿瘤病人术前进行外周静脉穿刺时，尽量选择左侧肢体和上肢，避免下肢穿刺。姚勋霞等[26]在研究中也指出，注射部位及血管选择不当是外周静脉输液性静脉炎的危险因素。与左侧肢体相比，右侧肢体活动较多，容易造成机械损伤，而下肢血管静脉瓣较多、血液回流慢、麻醉诱导药物滞留时间较长，更容易发生输液性静脉炎[27]。穿刺部位选择一直是临床护士操作时的困扰因素，Simões等[28]在一项最新的随机对照研究中指出，相比于肘窝、腕部，在手背进行外周静脉穿刺能降低输液性静脉炎的发生率。然而Lee 等[21]在对骨科病人进行输液性静脉炎的风险模型构建时发现，穿刺部位左右侧及上下肢之间的发生率并无差异，这可能与病人疾病种类的特殊性有关。国外一项高级别循证证据也指出，成人外周静脉穿刺时应选择上肢进行穿刺，任何下肢穿刺应尽早移动到上肢[29]，因此，本研究仍建议尽量避免下肢穿刺。

3.2.3 穿刺技术 正确的穿刺姿势、熟练的穿刺技术是规范穿刺的前提，本研究证实，一次穿刺成功病人发生静脉炎的风险较低，穿刺技术是肿瘤病人术中外周静脉输液性静脉炎的风险因素。反复的穿刺不仅会给病人带来不好的身心体验、影响病人的主观满意度，也会通过反复穿刺带来的血管壁直接损伤导致静脉炎的发生[29]。其次，穿刺失败病人大多存在着血管壁弹性差等特点，穿刺失败形成血肿后也更容易诱发静脉炎。Kassahun 等[30]研究发现，29.7%的成年病人会发生首针穿刺失败，静脉炎发生比例高达80.65%，远高于一次穿刺成功的病人，而这一发生率在癌症病人中更高[31]。提示手术室护士应努力提高穿刺技术，在对肿瘤病人进行临床静脉穿刺时，应谨慎选择血管并规范操作，改进穿刺技术，必要时可使用超声引导等防止多针穿刺[31]，通过提高手术室护士的穿刺技术减少输液性静脉炎的发生。

3.2.4 输液加温 本研究结果显示，输液加温能够有效降低输液性静脉炎的发生风险。输注液体与机体血液的温度差会刺激血管壁，诱导输液性静脉炎的发生。建议输注液体时将温度维持在25～35 ℃[12]，输液加温可扩大血管直径，加快血液循环，温度上升使液体黏度降低，减少局部刺激，防止机体凝血功能紊乱，减弱对静脉壁的刺激，从而降低静脉炎发生率[32⁃33]。提示手术室护士在围术期输液管理时，应采用输血输液加温仪等恒温设备，规范输液流程及管路管理，但需注意的是，加温温度不可超过42 ℃，以免引起红细胞变形[34]。

4 小结

本研究构建了肿瘤手术病人外周静脉输液性静脉炎发生风险预测模型，具有良好的实用性和科学性，有利于护士围术期尽早识别输液性静脉炎的风险因素，降低其发生率。但本研究也存在着一些局限性，本研究仅限于单中心的病人数据，未来可开展多中心研究；其次，本研究中仍有部分因素未被纳入，未来可继续纳入更多因素进行研究以优化风险预测模型的预测性能，为临床肿瘤病人围术期输液性静脉炎的有效预防提供依据。