骨质疏松症病人运动行为护理干预方案的构建

朱 蕊，眭文洁，杨 静，邹叶芳，赵向琴，鞠铮宇

苏州大学附属第一医院，江苏 215006

骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。我国2018 年一项针对全国的骨质疏松症流行病学调查结果显示，我国50 岁以上人群骨质疏松症的患病率为19.2%，65 岁以上人群骨质疏松症患病率达32.0%[2]。据估计，全世界有超过2 亿人患有骨质疏松症，每年导致890 万例次以上的骨折[3]。骨质疏松症导致的骨折严重威胁着中老年人的生活质量，也给家庭和社会带来了严重的经济负担[4⁃5]。WHO 明确提出骨质疏松症治疗的三大原则：补钙、饮食调节和运动疗法；其中运动疗法由于其有效、价廉、不良反应少等特点被越来越多地运用于临床实践中[6⁃9]。然而研究发现，骨质疏松症病人的运动知识、信念水平较低，运动行为不理想[10⁃12]，这与病人运动相关知识水平、健康信念不高和对运动方案的不理解有关[13⁃15]。目前，国内外关于骨质疏松症的研究多聚焦于健康教育、运动干预、药物干预等方面[16⁃18]，尚未形成系统、规范的促进行为改变的护理干预方案。信息⁃动机⁃行为技巧模型(infomation⁃motivation⁃behavioral skills model，IMB)是影响人类健康相关行为的模式之一[19]，它将影响行为改变的各种因素分为信息、动机、行为技巧3 个组分[20]，IMB 模型可以提高病人疾病自我护理行为改变的依从性和生活质量[21⁃22]。本研究基于IMB 模型构建骨质疏松症病人运动行为护理干预方案，为骨质疏松症病人提供系统、规范的运动行为改变护理干预方案。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由5 名成员构成，包括具有5 年以上骨科相关临床或科研经验的主任护师2人、副主任护师1 人、主管护师1 人、护理硕士研究生1人。主任护师主要负责指导课题设计及研究的质量控制；副主任护师和主管护师负责协助初始问卷的制订及联系函询专家；研究生负责文献检索、筛选、质量评价，拟订专家函询问卷，问卷收集、整理并汇总、分析专家函询意见。

1.2 初步拟订骨质疏松症病人运动行为护理干预方案

1.2.1 文献检索 计算机系统检索PubMed、EMbase、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库等中英文数据库，以及美国、意大利等指南网站，检索文献类型为指南、证据总结、系统评价、专家共识、综述、随机对照试验。以“骨质疏松”“骨密度”“OP”“BMD”“运动”“体育锻炼”“IMB”为中文检索词，以“osteoporosis”“bone mineral density”“sports”“exercise”“training”“information⁃motivation⁃behavioral skills”为英文检索词，结合主题词与自由词进行检索，辅以手工检索，同时回溯纳入文献的参考文献。

1.2.2 小组讨论 研究小组通过分析提取20 篇文献中有关骨质疏松症防治和护理以及IMB 模型护理干预策略方面的内容，围绕条目的实用性、可行性等问题进行讨论，然后结合IMB 模型将表达内容类似的条目汇总形成不同的模块，最终形成干预方案初稿，包括3个一级条目、13 个二级条目和55 个三级条目。

1.3 专家函询

1.3.1 制定函询问卷 专家函询问卷包括3 部分。①前言：介绍本研究的背景、目的、意义，函询问卷的填写及计分方式。②专家基本情况：专家一般资料、专家对问卷内容的熟悉程度和判断依据，其中专家熟悉程度分为5 个等级，“很熟悉”到“很不熟悉”赋值为1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；专家判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外资料和直观感受4 类，影响程度分别为大、中、小，分别赋予不同量化值。③指标函询表：包括各级指标条目、指标重要性评分以及意见备注栏。评分标准采用Likert 5 级评分法，“很不重要”计1 分，“很重要”计5 分。

1.3.2 遴选函询专家 纳入标准：①中级及以上职称；②本科及以上学历；③有10 年及以上医疗或护理工作经验；④从事骨科、骨质疏松症、运动医学以及心理领域相关研究者；⑤专家积极性较高，自愿参加本研究。

1.3.3 实施专家函询 于2022 年3 月—5 月进行问卷发放和回收，函询问卷通过电子邮件的方式进行发放和回收。共进行了2 轮专家函询，第1 轮专家函询问卷回收后，研究者对专家意见进行汇总、整理和分析，根据专家意见和小组讨论结果对各级指标和条目进行修改，并在此基础上形成第2 轮函询问卷。第2 轮函询问卷回收后进行分析、整理，当专家意见趋于一致时，结束函询。问卷指标条目的筛选标准：重要性均分>3.50 分且变异系数<0.25，同时结合专家的意见和建议，经研究小组集体讨论后对指标进行修订。

1.4 统计学方法 采用Excel 和SPSS 23.0 进行双人数据录入与分析。专家一般资料采用均数±标准差（±s）、频数、百分比（%）表示；各级指标的重要性评分采用均数±标准差（±s）及变异系数表示。专家的积极系数用问卷有效回收率表示，专家意见协调程度用肯德尔和谐系数表示；专家权威程度用权威系数（Cr)表示，使用专家对指标的判断依据（Ca)、熟悉程度（Cs)和学术水平（Cx)进行判断，Cr=（Ca+Cs+Cx)/3。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本资料 本研究共纳入18 名专家，分别来自北京市、江苏省、浙江省、广东省、四川省、山东省。科室包括骨科、疼痛科、内分泌科、老年医学科、精神医学科；年龄（41.88±6.52）岁；工作年限（19.50±8.10）年，高级职称占72.22%，专家一般资料见表1。

表1 专家一般资料（n=18）

2.2 专家的积极性和权威程度 2 轮专家函询有效回收率均为100%。第1 轮专家函询有11 名（61.11%)专家提出修改意见，第2 轮有3 名（16.67%)专家提出修改意见，说明专家的积极程度均较高。2 轮函询专家相同，专家的学术水平系数为0.82，判断依据系数为0.92，熟悉程度系数为0.86，得出权威系数为0.87，专家的权威程度较好。

2.3 专家意见集中程度 第1 轮专家函询各条目的重要性均分为3.33～4.95 分。第2 轮专家函询各条目的重要性均分为3.72～5.00 分。

2.4 专家意见协调程度 第1 轮专家函询，各条目重要性得分的变异系数为0.00～0.37。第2 轮专家函询结束后，各条目重要性得分的变异系数为0.00～0.24。第1 轮专家函询一级指标、二级指标、三级指标重要性的肯德尔和谐系数分别为0.064，0.164，0.147，第2 轮专家函询一级指标、二级指标、三级指标重要性的肯德尔和谐系数分别为0.078，0.247，0.324，均P<0.001。

2.5 专家函询结果 第1 轮根据专家提出的修改建议，研究者依据德尔菲法的统计学要求，结合实际临床工作情况，小组讨论后对干预条目进行了修改。①修改了7 个条目：将二级条目“相关知识”改为“疾病知识”，“冲击性运动的种类”改为“低强度冲击性运动的种类”；三级条目“总原则：加强营养，均衡膳食，规律运动，戒烟限酒”改为“总原则：作息规律，加强营养，均衡膳食，规律运动，戒烟限酒”，“每日食物中蛋白质和钙摄入量”改为“有益的食物推荐”，“充足的日照”改为“每天30 min 左右的无遮挡日照”，“运动时间在清晨和傍晚，冬春季注意防寒保暖”改为“运动时间在下午，冬春季注意防寒保暖”。②合并了2 个二级条目：将“钙剂和维生素D”合并到“药物治疗”，“日常体位”合并到“疼痛护理”。③删除了14 个条目（2 个二级条目，12 个三级条目）：二级条目“运动误区”属于运动锻炼的宣教内容；“骨质疏松风险评估工具”不适用于已经诊断为骨质疏松症的人群；三级条目“应用活性维生素D 的益处”“使用钙剂和活性维生素D 期间的注意事项”“家务劳动可以代替运动改善骨密度”“发生骨质疏松性骨折后，为了预防再次骨折，应减少运动”“有氧运动适应人群”“渐进抗阻训练适应人群”“冲击性运动适应人群”“负重运动的种类”“负重运动适应人群”“负重运动效果”“民族传统健身运动适应人群”“组合式运动适应人群”重要性均分≤3.50 分，且专家建议只列出骨质疏松症病人适合的运动即可，要考虑到病人的接受度问题，均予以删除；结合专家建议增加了5 个三级条目“抗骨质疏松治疗的重要性”“教会病人疼痛评估，中重度疼痛需进行镇痛治疗”“平衡训练的种类”“平衡训练的效果”“高风险的老年人可以适当使用辅助工具，如拾物器、鞋拔子、手杖或助行器、折叠的淋浴椅等”。第2 轮函询修改了6 个条目：专家建议增加一级条目说明，因此将一级条目“信息输送阶段”“动机构建阶段”“技巧传授阶段”改为“信息输送阶段（通过微信公众号宣传骨质疏松相关知识）”“动机构建阶段（对病人进行动机性访谈）”“技巧传授阶段（通过线上宣教和线下演示相结合的方式为病人传授技巧）”，将二级条目“预防跌倒指导”改为“安全指导”，三级条目“有益的食物推荐”改为“富含钙、低盐、适量蛋白质的食物推荐”，“每天30 min 左右的无遮挡日照”改为“每天30 min 左右的无遮挡日照（冬季中午前后晒太阳，夏季早晚晒太阳）”；增加3 个三级条目“指导照顾者参与病人实施计划”“告知病人运动时可能会出现疲劳、肌肉酸痛、肌肉痉挛、运动性腹痛、运动性昏厥等生理反应及相应的处理方法”“根据运动方式推荐病人相应的运动时间”。最终构建的干预方案包含一级条目3 个、二级条目13个、三级条目60 个，见表2。

表2 第2 轮专家咨询结果

3 讨论

3.1 构建骨质疏松症病人运动行为护理干预方案的意义 骨质疏松症作为一种起病隐匿、发病率高、危害性大的慢性病，目前尚无有效的治疗方法[23]。研究发现，运动可以促进骨形成，抑制骨溶解，达到提高骨密度的效果[8,24]。然而，目前骨质疏松症病人的运动行为很不理想，相关运动知识更是缺乏，一些病人不知道运动可以预防骨质疏松，提高骨质密度，而且错误地认为患有骨质疏松症应该多休息、少运动[14,25]。还有一些病人即使知道运动对骨骼有好处，但是自觉年龄大，也没有信心去运动[26⁃27]。因此，为了纠正骨质疏松症病人的运动认知，提高其运动知识、自我效能，从而改变他们的运动行为，构建系统、规范的骨质疏松症病人运动行为护理干预方案是很有必要的。《“健康中国2030”规划纲要》在加强老年重点人群健康服务方面也明确提出要“加强老年常见病、慢性病的健康教育和综合干预，强化老年人健康管理”的指导意见[28]，本研究构建的干预方案也正是顺应这一要求，期望能够改变骨质疏松症病人的运动行为，并为构建慢性病病人健康行为的改变策略提供参考。

3.2 骨质疏松症病人运动行为护理干预方案具有科学性和可靠性 骨质疏松症病人运动行为护理干预方案是以IMB 模型为理论指导，使用循证方法，严格进行文献回顾，由研究小组共同商讨构建，并借助德尔菲法，对干预方案进行充分论证。本研究选取的函询专家均来自华北、华东、华南、华中及西南地区，具有一定的代表性；且这些专家具有深厚的学术造诣和丰富的临床经验，工作领域涵盖临床医疗、护理和护理管理等多个方面。其中副高级及以上职称者13 人（72.22%)，硕士及以上学历者10 人（55.56%)，且均在相关科室工作10 年及以上，表明专家对本研究领域的理解较深入，实践经验较丰富。专家函询权威系数为0.868，表明专家具有较高的权威性和可靠性。此外，本研究运用了肯德尔和谐系数表示专家对条目的一致性评价，差异均有统计学意义（P<0.001），且肯德尔和谐系数第2 轮均大于第1 轮，表明专家意见趋于一致，护理干预方案较可靠。

3.3 骨质疏松症病人运动行为护理干预方案具有系统性和实用性 本研究基于的IMB 模型是结合信息、动机和行为技巧3 个因素探讨确定病人最佳干预方案的一种模型。因此，课题组结合骨质疏松症病人的运动现状及其影响因素，构建了一套系统的行为干预方案，包括信息输送阶段、动机构建阶段、技巧传授阶段三大模块，方案具有系统性和可操作性。同时干预方案考虑到临床医护人员使用的便利性和病人的接受度，在构建方案时，课题组对各条目的临床适用性和可行性进行严格审查，并将复杂的实施策略进行了适当调整，经研究组成员充分讨论后纳入合理的专家意见修订形成最终方案。以帮助医护人员更快地掌握该方案，同时病人也更好地接受该方案。因此，骨质疏松症病人运动行为护理干预方案具有临床实用性和可操作性。

4 小结

本研究基于IMB 模型构建的骨质疏松症病人运动行为护理干预方案的内容涉及影响病人运动行为的可改变因素，具有较好的科学性、可靠性、实用性，易于实施，可供临床与社区的医护人员参照使用。今后，课题组将开展骨质疏松症病人运动行为干预的实证研究，促进该方案的不断完善，以为骨质疏松症病人的行为干预提供科学的干预方案。