某院2021年1—6月哌拉西林他唑巴坦钠专项点评分析

吕爱国，王素梅

上海市中山医院青浦分院药剂科，上海 201700

抗生素耐药性（Antimicrobial Resistance，AMR）严重威胁全球公共健康与经济稳定，成为亟待解决的全球性公共卫生问题之一，抗生素耐药性的治理迫在眉睫。中国是世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一，抗生素用量约占全球用量的一半［1］，该现象在以青霉素为例的广谱抗生素中表现得尤为明显［2］。上海中山医院青浦分院药剂科对医院抗菌药物使用情况进行动态监测中发现住院患者使用数量排序前5 位的药品中，哌拉西林他唑巴坦钠连续6 个月排名靠前，按照卫生部《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定，对哌拉西林他唑巴坦钠住院医嘱进行了专项点评，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用上海市中山医院青浦分院信息系统（His）随机抽取2020 年1—6 月使用哌拉西林他唑巴坦钠的住院患者病例200份，由临床药师进行医嘱点评结果汇总分析。

1.2 方法

对随机抽取的200 份医嘱进行回顾性分析，查阅病历医嘱，填写医嘱点评工作表。工作表主要内容包括病历号、性别、年龄、主要诊断、用法用量、联合用药、用药疗程、遴选药物等。依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书及相关指南共识等文件规定，对用药合理性进行分析，采用Excel对数据进行统计整理。

2 结果

2.1 基本情况

抽取的200 份病例中，男性63%（126/200）, 女性37%（74/200），年龄21～94 岁，其中≥60 岁占39%（78/200），20～60 岁占61%（122/1 200）。共涉及15 个科室，其中呼吸内科44例（22.0%）、骨科12例（6.0%）、全科医学14 例（7.0%）、外科15 例（7.5%）、内分泌科9 例（4.5%）、肾内科12例（6.0%）、外科监护室12例（6.0%）、综合ICU 29 例（14.5%）、心内科14 例（7.0%）、血液科4例（2.0%）、中西医科4 例（2.0%）、消化科2 例（1.0%）、神经外科9 例（4.5%）、神经内科10 例（5.0%）、泌尿科10例（5.0%）。

2.2 药物应用情况

200 份医嘱中，主要有单联、双联使用抗菌药物，未发现三联使用抗菌药物，单联用药占比36.00%，双联用药占比64.00%，双联用药中与左氧氟沙星联合用药为主，占比64.06%，见表1。

表1 药物应用情况

2.3 不合理用药科室分布情况

根据相关医嘱点评依据，对200 份医嘱专项点评，点评结果合理率为93.00%，不合理率为7.00%。不合理占比较高的前3 个科室分是全科医学（28.57%）、外科监护室（16.67%）和骨科（16.67%），见表2。

表2 不合理用药科室分布情况

2.4 不合理用药类型分布情况

本次抽查医嘱中，不合理用药类型主要包括用法用量不适宜、联合用药不适宜、无指征用药、遴选药物不适宜，其中以用法用量不适宜和联合用药不适宜较常见，占比分别是50.00%和28.57%，见表3。

表3 不合理用药类型分布情况

3 讨论

在随机抽取的200 份病例中，哌拉西林他唑巴坦钠药物使用不合理率7.00%，不合理科室比例46.67%（7/15），其中，全科医学科不合理率位居首位，占比28.57%，不合理用药类型中用法用量不适宜最高，占比50.00%，说明本院在该药使用中存在很多问题，具有普遍性，应加强对抗菌药物使用管理。哌拉西林是一种广谱半合成青霉素，它通过抑制细菌的隔膜和细胞壁的合成发挥杀菌作用。他唑巴坦是青霉烷砜的衍生物，是一种较新的β-内酰胺酶强效抑制剂，能使抗生素中的β-内酰胺环免遭水解，保护β-内酰胺类抗生素的抗菌作用，起到协同杀菌效果［3］。它与哌拉西林的复合制剂哌拉西林/他唑巴坦体外对各种β-内酰胺酶菌株活性较强，是美国胸科学会/感染学会指南推荐的首选抗生素之一，对阳性菌感染、肠杆科细菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌和产ESBLs 细菌等有良好的抗菌活性，常作为肺部感染、腹腔感染、血流感染、尿路感染、粒细胞缺乏伴发热等初始经验用抗菌药物的一线选择，不作为单纯革兰阳性菌感染的目标治疗［4］。通过专项点评结果分析，不合理类型主要是用法用量不适宜、联合用药不适宜、无指征用药和遴选药物不适宜。

3.1 用法用量不适宜

本次抽查案例中，7 例用法用量不适宜，占比50.00%，不合理用药类型中占比最高。哌拉西林他唑巴坦钠属于时间依赖性抗菌药物，药物的抗菌效应与临床疗效主要与药物和细菌接触时间密切相关，而与浓度升高关系不密切，应以提高T＞MIC 来增加临床疗效，一般推荐日剂量分多次和（或）延长滴注时间的给药方案。哌拉西林是肝肾双通道排泄，慢性肾功能不全时药物或其代谢产物经肾脏排泄减少，半衰期延长，导致血药浓度升高，肾功能不全时应根据肾功能减退程度调整给药方案［5］。本次抽查的病例中，用法用量不适宜有用量过大、不足和疗程过长。

（1）用量过大 常见于肾功能不全患者剂量调整不适宜。案例1，男性患者，94 岁，消瘦，诊断“肺部感染、心律失常、高血压病2 级”，肌酐339 μmol/L，估算肌酐清除率＜20 mL/min ，医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g ivgtt q.8.h，如对于肾功能不全患者，医嘱未根据患者肾功能减退程度减量给药，用量过大，易引发药物不良反应的发生。

（2）用量不足 常见于肾功能正常的患者，给药剂量偏低。案例2，女性患者，59 岁，诊断“支气管扩张伴感染、慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”，肌酐63 μmol/L，肾功能正常，医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠3.375 g ivgtt q.12.h，药师认为单次给药剂量和给药频次偏低，剂量不足，很难达到临床理想疗效，易发生药物耐药性。

（3）疗程过长抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散［6］；抗菌药物用于治疗社区获得性肺炎时，不可以肺部阴影吸收程度作为停药的指征，患者一般在48～72 h 开始评价疗效，症状明显改善或体温消退2～3 d 后可停药［7］，通常轻、中度社区获得性肺炎患者疗程5～7 d，非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14 d，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21 d［8］。案例3，男性患者，91 岁，诊断“肺部感染、消化道出血、胆囊炎”，经验性应用哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，在用药过程中未进行疗效评估及病原学诊断和药敏试验，疗程26 d，疗程过长。过度使用、不合理使用抗菌药物是细菌耐药形成的主要原因，需要正确选择、合理使用，才能达到最佳的治疗效果［9］。

3.2 联合用药不适宜

点评医嘱中发现联合用药不适宜主要是哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素或奥硝唑（甲硝唑），占比28.57%。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物的联合应用原则指出，当单一抗菌药不能控制的严重感染时，可以联用两种或两种以上作用机制不同的抗菌药物［6］。抗菌药物联合使用通常不主张作用机制相同、抗菌谱相同的药物联合使用。案例1，男性，57 岁，诊断“腹腔感染”医嘱予哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑抗感染治疗，腹腔感染常见致病菌为肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，对于较高危或初始治疗失败时使用能够覆盖厌氧菌的哌拉西林他唑巴坦治疗药物选择合理［10］，不建议再联用抗厌氧菌药物（奥硝唑、甲硝唑）治疗。案例2，男性，30 岁，诊断“创伤性休克、右股骨干骨折、双下肢皮肤裂伤、胸骨骨折、右肋骨骨折、右下极髌骨骨折”，住院期间患者出现体温、各炎性指标（降钙素原、C反应蛋白、白细胞总数）明显升高等感染症状，医嘱予哌拉西林他唑巴坦钠联合克林霉素经验性抗感染治疗，哌拉西林他唑巴坦钠属于繁殖期杀菌药，克林霉素属于快速抑菌药，联合用药时可减弱前者的杀菌作用，有发生拮抗的可能。另外，哌拉西林他唑巴坦和克林霉素抗菌谱有重叠，前者基本覆盖后者的抗菌谱［11］，因此，认为两者不适宜联用。

3.3 无指征用药

本次抽查案例中，2 例无指征用药，占比14.29%。如1 例清洁手术患者，术后C-反应蛋白12.3 mg/L，稍升高，无其他异常症状、体征和实验室检查的情况下不建议盲目使用抗菌药物。应用抗菌药物应根据患者的相关症状、体征、实验室检查和影像学检查等结果综合评判，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物［6］。

3.4 遴选药物不适宜

本次抽查案例中，1 例遴选药物不适宜，占比7.14%，主要是哌拉西林他唑巴坦用于1 例中枢神经系统感染。虽然哌拉西林可以通过增加剂量以达到治疗中枢神经系统感染需要的有效浓度，但由于他唑巴坦在脑脊液中的浓度较低（AUCCSF/AUCS＜10%）［12］，一般不建议哌拉西林/他唑巴坦用于治疗社区获得性中枢神经系统感染［3］。

此次哌拉西林他唑巴坦钠专项点评结果说明，本院在哌拉西林他唑巴坦钠使用中存在诸多问题。究其原因主要可能有以下几点：（1）β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂的种类和规格繁多，部分医师对该类合剂的特点了解不够，对药物抗菌谱不熟悉。（2）我国对于抗菌药物的管制比较宽松，有很多医护人员并未认识到合理应用抗菌药物的必要性［12-13］。（3）部分医生没有真正掌握感染性疾病的诊疗常规和常见致病菌，导致选择抗菌药物不合理。（4）部分医生没有掌握特殊人群的精准用药。医院应针对以上不合理情况，加强抗菌药物使用管理，制定相应管理制度，药学部门严格做好医嘱审核工作及点评工作，同时应做好医务人员抗菌药物知识培训工作，防范药物不良事件发生，促进临床合理用药。