从少阳枢机理论浅析小柴胡汤在甲状腺疾病中的应用

杨莉君　姜迎宏　唐莹　李周泉　李慧　殷丽平

摘要：小柴胡汤是临床治疗甲状腺疾病的基础方，具有较好的临床疗效。从甲状腺的部位及功能两方面，分析少阳、肝胆与甲状腺疾病的相关性，以及小柴胡汤和解少阳、表里，调理人体气血、消痰散结等方面探讨其对甲状腺疾病的治疗及疗效。

关键词：小柴胡汤；甲状腺；少阳；肝胆；枢机

中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0141-03

甲状腺位于颈前两侧皮里膜外，为半表半里之处。甲状腺作为内分泌腺体，能调节人体代谢，其效似少阳功能，而少阳作为人体之枢纽，是气机升降出入，气血津液运行通道的关键，故当其功能失调，则发为“瘿病”，而小柴胡汤作为少阳病代表方，一则能直入病所，和解表里，推陈出新，使人体气血流循不滞；二能开表里枢机而使气机得利，恢复气血阴阳平衡，则甲状腺疾病自愈。

1浅析少阳之枢理论

开阖枢理论是描述阴阳在人体乃至世间万物中开合及升降出入的状态。枢为轴，是人体气机变化之枢纽，无枢则开合门户不成，气无流通之道［1］，

少阳位于太阳与阳明之间，其内联阳明，外络太阳，为多气少血及半表半里之处，是表里之枢，是阳气运转之枢，是气血流通之枢，是脏腑经络之气运转之枢。当少阳枢机运转正常，则人体之气血出入有常，开阖有度，正所谓“流水不腐，户枢不蠹”［2］。

少阳经包括三焦经和胆经，“凡十一脏取决于胆。”胆主疏泄，一则疏泄相火，使其温通全身［3］；二则疏泄气机，舒畅情志，调节营卫气血环循周身而不塞，疏泄脏腑的气机使其通而不滞［4］，主决断而畅情志，使人中正而能防精神刺激。三则胆为中精之腑，主贮藏和排泄胆汁，能助中焦脾胃之运化，其疏泄功能能助脾胃输布水谷精微，精微得布，则清阳升，浊阴降而各行其道，无痰聚湿聚之险，亦无气血凝滞之弊。“三焦者，水谷之道。”“三焦者，气之所终始也。”三焦主气化为水道及诸气运行通道，可通行诸气又可运行水液，故能将肾中元气及津液布达于周身，濡养全身及推动全身器官运行［5］。故少阳枢机功能为疏泄气机运行，调节气血生成运化，调水道以通畅津液代谢，输布相火温通脏腑官窍，当胆气疏泄有常，三焦气化及运化气血津液的功能正常，则枢机得利，一者内寄相火，一者通调水道，二者协统水火，则相火熏蒸，气布水行，共奏少阳枢机之功。

2甲状腺疾病的病因病机

甲状腺疾病属中医“瘿病”范畴，包括“瘿气”、“瘿痛”、“石瘿”、“瘿瘤”、“瘿痈”等分类，其致病因素包括地理环境，饮食失节、七情内伤、个人体质、外感邪气等，病理因素包括气滞、痰凝，血瘀、肝火郁结。巢元方的《诸病源候论》明代医家江瑾的《名医类案》，金人张子和的《儒门事亲》均有记载水土对于瘿病的影响［6-8］。江瑾《名医类案》认为“瘿病是由于为少阳厥阴肝胆郁怒，气行不畅，痰气聚集而成”，林佩琴的《类证治裁》提出：“瘿瘤的病症属于五脏，其发病根源归于肝火的说法［9］，陈言、薛己、李梴均在其著作中提到情志内伤对瘿病的影响［10-11］。大多医家认为本病多为情志不调，肝气不疏，肝木乘土，脾失健运，湿聚成痰，气滞痰凝又导致瘀血形成，以致气滞、痰凝、血瘀结于颈前［12］。

3甲状腺与少阳关系

甲状腺位于颈前两侧，皮里膜外，既不属内也不属外，为半表半里。《灵枢》云：“胆足少阳之脉…循颈…”，肝经“…循喉咙之后…”，《素问》：“……病在肝，俞在颈项”，胆经循行于颈部两侧，肝经经过颈部咽喉后，且肝气出口在颈项位置［13］，肝胆经又互为表里，可见两者与甲状腺密切相关［14］。

甲状腺为内分泌腺体，其分泌的甲状腺激素具有调节人体代谢的功能，能使人体的基础代谢维持在一个动态平衡中［15］，类似于人体少阳枢机疏泄生发之功。当甲状腺调节功能紊乱，其分泌的甲状腺激素减少则出现“甲状腺功能减退症”等相应症状，即少阳之气不足，少阳生发失司，脾胃等脏腑气机升降失司，化生不足则气血乏源，即则引起“甲减”。当甲状腺激素分泌增多即引起“甲状腺功能亢进症”等症状，及少阳疏泄过度，相火过旺，消耗气血津液，出现以烦躁易怒、心悸、汗出等为主要表现的疾病，发为“瘿气”。当人体正气亏虚时，或因外感邪气、或因情志内伤，导致少阳功能失司，相火输布失常，郁火循经上扰，加之风邪外犯，两邪相搏，阻于颈前经络，气血凝滞，风热之邪与痰瘀结于颈前，导致以颈前疼痛为主要表现的疾病［13］，发为“瘿痛”。若人体因环境、情志等造成少阳枢机不利，津液不布，凝聚成痰，加之气血凝滞，壅塞不通，气滞与痰瘀结于颈前则会形成甲状腺结节，发为“瘿瘤”，甚或日久成毒成块，形成“石瘿”。

4从少阳枢机理论浅析小柴胡汤

方中柴胡性升味辛苦，入肝胆经能疏肝解郁，其性升，其味辛，能开阳结使阳气温升，升散以透少陽半表之邪而开表之枢；其味苦，能敛相火藏于肾水之中以阖里之枢；且能去肠胃中结气，推陈致新［16］。方中黄芩性寒味苦，能敛降上焦郁结之热，除少阳之痞热，清泄半里之热［17］。半夏性辛温，其性能助柴胡阖少阳之火，开郁热燥结之气；其功专于燥湿化痰，一则消已成之痰湿结聚；二能消痞散结而降浊开郁结之气［18］。人参益气，正气充足，则邪不能留。姜枣相配顾护脾胃［19］，且能调和营卫。甘草调和诸药。其中柴胡与黄芩相配，一则柴胡升清阳，黄芩降浊阴，则阴阳升降有常；二则柴胡得生姜之辛，能助少阳气化以左升，配以黄芩苦寒推陈而右降，形成左升右降之枢纽，使少阳气机得以周流而不塞。半夏生姜性均辛温，两者同气相求，共为佐药，生姜辛散能去水气之互结，半夏燥湿散痞，能消痰气，两者相配，能去痰湿水饮，使气机之径通畅条达，启脾胃之枢，清气上升而浊气下降，正邪两端各有去路［20］。诸药合用，形成开合升降一气周流，开表阖里转少阳枢机，而使让人体气机恢复气升降出入，气安则人即无怠。

5小柴胡汤在甲状腺疾病中临床应用

瘿病的病机在于气机升降出入失常，导致气血津液不行，痰湿凝聚，最终导致气滞痰凝瘀血结于颈部所致，而少阳为气机升降出入之枢，同时少阳经胆腑为气机疏泄之基础，故本病当治从少阳，调理少阳枢机功能，枢机得利则气行顺，气顺则气滞消，气行流通则血瘀可散，痰凝可消，而瘿病可治。小柴胡汤为少阳主方，以“和”法为主，方中有升有降，寒温并用，有补有散，共奏和解之功，能通达上下，疏利三焦，扶正祛邪，调理气血和脏腑功能，使气血和而阴平阳秘，其病可治。

李红教授曾运用小柴胡加减治疗一例甲状腺结节患者，使其位于左叶的最大约31mm×22mm结节缩小为17mm×11mm 大小［21］。李红教授认为该病病机为肝郁脾虚，痰瘀胶结，壅于颈前经脉所致，应予小柴胡汤扶正祛邪，消散结瘿。张广德运用小柴胡汤治疗亚甲炎，他认为该病为风温毒邪犯表，而迅速传变入里，犯少阳气分，与痰瘀等阻于颈前络脉［12］导致发病，故应从少阳切入，予以小柴胡汤和解少阳论治［22］。聂有智［23］研究发现运用小柴胡汤加减治疗桥本氏甲状腺炎，能消退甲状腺肿大及结节，且能改善甲状腺抗体滴度，其中达到治愈及显效的为66%，治疗总有效率为84％。岳仁宋教授［24］临床曾运用小柴胡汤合丹栀逍遥散加减治疗甲亢，岳仁宋教授认为该病基本病机是少阳火旺，予以小柴胡汤加减以抑阳扶阴，泻其阳盛，使阴阳恢复平衡，则疾病自愈。王三虎教授［25］常用小柴胡汤作为基础方治疗甲状腺癌及甲状腺癌术后，王教授认为本病是气郁化火，或因素体火旺，火热炼津成痰，上逆于肝胆经络所过之处，日久成毒成块所致，与肝胆及少阳经息息相关。予以小柴胡汤加减治疗，与癌症的“寒热胶结，升降失常，正虚邪实”的病机相符。裴瑞霞教授［26］认为甲减的病机是肝气郁结，痰瘀胶结而成病。裴教授认为本病临床治疗中应抓住病机，予以小柴胡汤辨证施治，直中病机。

结语：甲状腺位于肝胆经络循行之处，其生理功能与少阳相关，小柴胡汤辛开苦降、攻补兼施，能入少阳而利枢机，使人体气机恢复气升降出入，调节人体气血津液的运行，使人体恢复阴平阳秘的状态，则百害不侵，疾病自愈。故在临床中，可将小柴胡汤作为基础方，辨证的基础上随证加减，不乏为一治疗甲状腺相关疾病的临床思路。

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（收稿日期：2022-08-15）