从中医体质论治肺结节

王鸿承　王胜

摘要：肺结节患者一般没有明显的临床表现，中医证型的辨治比较困难。通过查阅相关文献，分析肺结节的致病特点，总结肺结节的辨质论治思路。肺结节的中医病机从气虛、湿热、阴虚、气郁四个方面进行分析，总属痰、瘀交结发为结节，患者的体质以气虚质、湿热质、阴虚质、气郁质为主，治法以益气健脾、清热利湿、滋阴润燥、疏肝理气等为主，兼以活血化痰散结。通过改善中医体质达到稳定结节病灶、防止恶变的作用，为临床治疗肺结节提供借鉴。

关键词：肺结节；中医体质；辨质论治

中图分类号：R256.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0019-04

近几年，人们的健康检查意识越来越强，低剂量CT被广泛地应用于肺部病变筛查，肺结节发现率也在不断提高，按照《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》［1］提出，肺结节分为：影像学是直径3cm的局灶性、类圆形、密度增高实性或亚实性肺部阴影。肺结节患者在临床上没有显著的呼吸性症状和典型症状。根据2017版Fleischner学会［2］对于肺结节的管理指南，处理常以随访大小、形态和手术治疗为主。患者在随访期间多寻求中医干预肺结节。传统中医学并无“肺结节”之名，加之患者中医证候的不足，依靠辨证论治的传统中医诊疗模式，可能会面临“无证可辨”的困境［3］。

体质是人体生命过程中相对稳定的特质，体现在先天禀赋和后天生长上所形成的生理功能和心理状态方面；它在某种病因和疾病的敏感性、疾病传变转归中具有倾向性［4］。体质既是对中医“因地制宜”、“因时制宜”的体现，又是对“因人制宜”的全面反馈。医家虽不足以通过证候来进行辨证，却可根据望闻问切四法，收集患者舌苔脉象、饮食习惯、情志状况等信息，判断患者体质的偏颇属性。辨质论治以整体观念为纲，根据体质立法立方立则，纠正体质对于致病因素的易感性，使患者达到“阴平阳秘，精神乃治”的身体状况，从而达到治疗肺结节的效果。

1肺结节常见体质以及病因病机

近年来，关注肺结节的患者和医家越来越多，但对其体质方面的研究报道并不多。王琦教授［5］对21948例患者进行调查，结果显示人群中气虚质、湿热质、阴虚质、气郁质排在前 4位。许海柱等［6］观察381例肺结节患者的体质状况，发现以气虚质、湿热质、阴虚质和气郁质多见。本文以气虚体质、湿热体质、阴虚体质、气郁体质为典型，探讨体质与肺结节的内在联系。

1.1气虚致病《医宗必读·积聚》云：“正气不足，而后邪气踞之”。正气充足，邪气不干；正气不足，邪气易于盘踞于体内。气虚气弱则机体功能减弱，易于受邪；正邪交争于体内发而为病。肺结节病位在肺，肺气虚则肺宣发肃降无力，表现为气短无力。肺气卫外不固则易于外感邪气，表现为容易感冒。正气不足，无力祛邪外出，邪气壅滞，久病更虚。气虚质人群素体虚弱，气化功能不足，气不行血，既可影响气血运行，又影响水液运化、津液输布。血不行则瘀血成，液不散则痰贮于肺，痰瘀互结，发为结节。

1.2湿热致病石寿棠在《医原》中云：“若其人苍赤而瘦，肌肉坚实，素有湿热”。钟叙春［7］认为湿热质主要表现为平素喜食肥甘、厚味、酒肉之品，多热多湿的气候亦是其主要原因。湿热质为男性多见，主要表现为平素面垢油光、舌质偏红、苔黄腻、易于口苦口干、身重体倦。脾喜燥而恶湿，湿热之邪最易侵袭中焦脾土，致中焦气机升降失司，津液输布障碍。脾乃生痰之源，肺乃贮痰之器，脾失健运，痰湿内生，久而化热；热邪煎熬血液，瘀血自成；痰瘀胶着，甚则热毒蕴结，三者合而为结节。

1.3阴虚致病朱丹溪云：“阳常有余，阴常不足”。人体内阳气充盈，而阴液易于损耗。阴虚质主要表现为形体偏瘦、口咽干燥、失眠盗汗、大便偏干等。患者或素体阴虚，或由于长期吸烟、嗜食辛辣之品后津液亏损，而生燥热之邪。阴虚质者对燥邪具有易感性，又因肺喜润恶燥，燥易伤于肺，而致肺阴亏虚。肺阴不足，燥热内生，热灼津液，炼液成痰。津液不足，肺阴亏虚，肺失宣降，气机壅滞则血行无力，形成瘀血。痰、瘀作为病理产物，可进一步壅滞肺气，宣降失司，加重伏痰血瘀，形成恶性循环，日久形成痰瘀互结的有形之邪。

1.4气郁致病气郁是有形之邪形成的重要病理因素。气郁质者常有情志不遂，或易怒，或忧思忧虑。其常常不能处理过度情绪，且心理较为敏感，对于情志因素易感性较高。临床多数肺结节患者有情志不畅病史，情志因素是肺结节发病的重要病因和病理基础。叶天士云：“肝从左而生，肺从右而降。”气郁之根本在于肝气郁结和肺气郁闭。若肝气郁滞，上壅于肺，肺络受阻，气血不和，日久痰浊，瘀血等病理产物停滞于肺，导致气、痰、瘀交结，遂形成结节。

2辨质论治的临床思路

国医大师王琦［8］认为：治病必求于本。解决了根本，才能治好各种疾病。这个“本”归根结底就是体质。辨质论治通过“治已病”和“治未病”两个方面把握疾病：一方面，辨质论治将人作为研究的主体，以体质为背景，从体质、疾病、证候三个角度来诊治已发的疾病；另一方面，通过对患者体质的偏颇状态进行干预调整，使其对于病邪的易感性下降，以达未病先防和既病防变之效。肺结节作为一种独立的疾病，同时也是早期肺癌的重要提示，研究表明有部分形态不良的结节有恶变风险。临床上，患者最为关注和担忧之点也在于此。肺结节属有形实邪，其症状常不明显，辨证困难，病灶不易消除，故防止恶变更为关键。此外，中医治疗也应在定期随访下进行，规律复查胸部CT，及时观察肺结节形态结构，以免发生恶变，耽误诊治。

辨质论治的核心是体质识别和辨治。在临床上，一般采用《中医体质量表》、《中医体质分类与判定》进行了体质判定［9］。由于体质形成的因素多样化及其复杂性，部分患者体质类型出现兼夹的情况，鉴于兼夹体质尚无可靠的评定标准［10］，故本文对于兼夹体质的患者不做过多赘述。本着治病求本之原则，主要针对以一种体质为主的肺结节患者进行辨治。具体辨治思路如下。

2.1气虚体质辨治气虚质者常以脏腑功能状态低下为主要特征，形体多不健壮，主要表现为平素声低音怯、气短、易疲、易汗、舌淡红、舌体胖大、边有齿痕、脉缓而弱。气虚质易感外邪，體现出卫外不固之状态。《灵枢·本藏》曰：“卫气者，温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气依赖于肺气，布散周身腠理，最重要的功能之一就是固护肌表皮毛、脏腑官窍，防止邪气侵袭人体。气虚体质的肺结节患者或素体气虚，易患外感；或久病体虚，腠理不固，汗出气短。其本质在于：脾胃虚弱，使得卫气和正气生化无源；肺气虚弱，使得卫气无所依托，输布不利。故治以益肺健脾散结之法，常用四君子汤加减。若患者对于气温气候变化敏感，容易感冒，可加用玉屏风散合治。部分患者表现于其他脏腑的功能低下或气虚损及阴阳。若患者伴有腰膝酸软，小便频数等肾气、肾阳不足的表现，宜加入山萸肉、巴戟天等药物；但切忌盲目乱补，以免虚不受补，内火丛生，更损脾胃。气为血之帅，气能生血，气虚者也常常伴有面色白，口唇淡等血虚的表现，尤其是大病初愈或久病失血的患者，加入当归、大枣、山药等平补气血之品，更兼顾脾胃，效果尚佳。气虚体质的肺结节之本在气虚，标在于有形实邪之结节，在扶正时亦应兼顾散结。针对于此种狭义痰结，临床常用猫爪草、山慈菇、半夏、仙鹤草等软坚散结、消积补气。

2.2湿热体质辨治湿热质者体内湿热蕴结，平素面露油光，易生痤疮，口干口苦，身体重着困乏，舌质多红，舌苔黄腻，易生火热之邪，对湿热气候难以适应。湿热质肺结节患者常见于男性［6］，多因喜食肥甘厚腻之味，或嗜食酒食之品。胃为仓廪之官，受纳水谷，摄入辛辣肥腻之品，水湿困于脾胃，运化不利，郁久化热，而成脾胃湿热；现代人常熬夜，作息不规律，影响肝气之升发，湿热阻遏肝胆，又易形成肝胆湿热；大肠为传导之官，酒食之品虽成糟粕传送至此，湿热之邪蕴藏其中，势必也会导致大肠湿热。中医研究中少有提及肺脏湿热，其病因在于脾胃、肝胆之湿热，但肺脏不可独善其身。方用三仁汤加减，治以清利三焦湿热。若胁痛、口干苦、便黏腻的症状明显，可选用龙胆泻肝汤加减，重点清利肝胆湿热。使用龙胆草、大黄等下利湿热之品时忌用量过大，以防泻下过度，损及脾胃，影响运化水湿之功能，加用白术、茯苓以健脾利湿，固护脾胃，但需注意慎用辛燥之品，以免助火生热。湿热熏蒸体表而生疥疮，若湿热郁闭于肺，外合口鼻侵入之邪毒，则成毒结发而为结节，常用蒲公英、白花蛇舌草等以清热解毒，利湿散结。

2.3阴虚体质辨治阴虚质者素有津液精血等阴液亏耗，以阴虚燥热为主，易生阴亏内热之病证，病后易出现阴亏症状。若其人舌红少苔或舌有裂纹，脉细数，形瘦长，手足心热，咽干口燥，当辨为阴虚质。肾脏五行属水，为阴液之本，上资肺金。劳欲耗伤、失血或先天失养，肾脏元阴不足，相火妄动，表现为腰酸、五心烦热、口干等肺肾阴虚之表现，治以滋补肾阴，相火归元，又因金水相生，肺阴得以充润，药用熟地、阿胶、南沙参以补肾阴，佐以百合等润肺宁心，肺肾同调。精血津液作为维持人体生命活动的基本物质，除了来自先天之本，更有赖于脾胃化生之水谷精微不断地补充，胃腑恶燥，内燥易劫伤胃阴，胃阴不足，受纳腐熟水谷之功能下降，津液和血液化生无源，肺胃阴虚之症状日趋严重。治以清养肺胃之阴，方用沙参麦冬汤加减。长期阴虚易导致阴损及阳，补阴药又大多滋腻，阻碍脾运，适当加入黄芪、白术等健脾温阳之品，更有益于后天之本，取阳中求阴之妙，使阴得阳生而泉源不竭。若睡眠差，唇甲淡白，脉象细涩，此为偏于血虚阴亏之征象，宜用补血活血之药，兼顾标本虚实，可选当归、鸡血藤、丹参等。

2.4气郁体质辨治气郁体质患者平素神情常郁闷不乐，问诊时可发现其对于某一问题常忧心难解，善叹息，甚则胸闷胁痛。临床上发现常见于女性患者，并发有乳腺、甲状腺等结节。肝肺失调，气机失司，此为气郁、气滞之根本原因。“郁、滞”为结节生成的生理原因，“痰、瘀”为结节形成的病理因素。故以调和肝肺，调畅气机为要，治以疏肝理气散结。主方可选用柴胡疏肝散加减，配以红花、丹参、土鳖虫祛瘀散结，牡蛎，鳖甲化痰散结。气郁体质的患者也常兼见气虚，《景岳全书》中有云：“忧郁病者，全属大虚，本无邪实”［11］。临床上以通补兼施为法，益以黄芪、党参等补气健脾，慎用破气峻烈之品，以防“脏虚”更甚。孙鹏程等［12］认为：气郁质者常阳气不能通达而致阳气被遏，久郁而又化火伤阴，阴阳失和，可取柴胡加龙骨牡蛎汤等经方中平调寒热之法，治以温清并用，阴阳调和。若其人症兼见食少腹胀，便溏疲乏，此为肝病传脾，肝郁脾虚之征象，当用逍遥散治以调和肝脾。若患者气郁与血瘀兼夹，兼有心胸刺痛，舌有瘀斑瘀点，面色晦暗，加入桃仁、赤芍、水蛭等更助消除结节中之“瘀”。

3典型病案

王某，女，40岁，2021年4月13日初诊。患者2周前体检时发现右肺下叶磨玻璃样结节。胸部CT示：右肺下叶可见一直径约为8mm结节影，呈磨玻璃状；余未见异常。患者平素无咳嗽咳痰、无畏寒肢冷、无潮热盗汗等症状。详细询问病史并观察全身情况，患者体形适中，常感心慌胸闷，偶有胸部针刺样疼痛感，易疲劳，易出汗，寐差，纳食尚可，二便调，舌质红，舌苔薄白，脉象弦细。四诊合参分析体质特点，患者属于气郁质，兼见有气虚、血瘀。治以疏肝健脾，祛瘀散结。用药如下：柴胡6 g，炒枳壳6 g，白芍10 g，炙甘草3 g，桂枝6 g，龙骨20 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎），姜厚朴6 g，瓜蒌10 g，薤白6 g，水蛭3 g，赤芍10 g，当归10 g，黄芪20 g，百合10 g，南沙参20 g，仙鹤草15 g。共处方7剂。每日1剂，水煎服。方中柴胡、白芍疏肝理气、调和肝脾，黄芪益气健脾、固表止汗，枳壳、厚朴行气消积，瓜蒌、薤白宽胸散结。患者寐差、心慌不宁，用龙骨、牡蛎镇惊安神、软坚散结，合桂枝调和阴阳。南沙参、百合滋阴润肺，以防肝郁化火，伤及肺阴。水蛭、赤芍、当归活血祛瘀，合仙鹤草补虚收敛，使祛瘀而又不伤正。

2021年4月20日二诊。患者诉服药后疲惫、汗多明显好转，仍有胸闷、心烦不寐、心胸刺痛，纳食尚可，观其舌质仍偏红。继守前法，于前方基础去黄芪，加入丹皮10 g，炒栀子10 g。共处方7剂。每日1剂，水煎服。丹皮入血分，栀子入气分，栀子与丹皮相配伍，共治肝胆郁热之心烦不寐。栀子清热除烦、泻三焦火热，联合百合、南沙参增强滋养肺胃之效。丹皮凉血而不瘀滞，活血而不妄行。患者三诊时（2021年4月27日）诉心慌胸闷、胸部刺痛、寐差均有所好转，予前方继服14剂。后患者一直服用此方，三月后（2021年7月14日）复查胸部CT示：右肺下叶微小结节（直径小于3mm）；余无不适主诉。嘱患者畅情志，清淡饮食，定期复查，本科随诊。

4小结

肺结节患者常因体检发现，虽无明显临床表现，但患者往往担心其恶变，情绪较为紧张。临床上西医并无明确的诊疗方案，中医也因症状不明而无证可变。通过对患者体质的辨识，对偏颇体质的纠正，选方用药，使人体脏腑功能恢复正常，气血阴阳达到平衡，扶持正气充沛，提高自身免疫功能，稳定或缩小病灶，防治恶变。依托中医治病求本之原则，为中医治疗肺结节提供新的思路和方法。

参考文献：

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［11］明·张介宾.景岳全书.北京：中国中医药出版社，1994：244

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（收稿日期：2022-08-15）