体外冲击波联合跖腱膜牵拉训练治疗足跟痛的疗效观察

周利红，王 颖，黄 诚

（北京按摩医院康复科，北京 100035）

足跟痛以行走障碍、足跟疼痛为主要临床表现。该病好发于年龄＞40 岁的人群，其与骨质退行性变化、跟骨结节周围劳损有关。既往临床上主要是采用封闭疗法控制足跟痛的发展。该措施主要是通过向疼痛部位注射局部麻醉药物及抗炎药物来缓解患者的疼痛症状、炎性反应。临床实践表明，该措施的整体控制效果一般。体外冲击波作为一种物理疗法，具有并发症少、非侵入性等优点，通过体外冲击力可封闭痛觉神经感受器，改善足跟痛的临床症状[1]。跖腱膜牵拉训练主要是锻炼患足跖腱膜、跟腱等部位，有助于炎症的消退[2]。本研究从2019 年4 月至2021 年4 月期间在我院接受诊治的足跟痛患者中选取50 例开展临床研究，对体外冲击波联合跖腱膜牵拉训练治疗足跟痛的临床效果进行分析，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2021 年4 月期间因足跟痛在我院接受治疗的50 例患者作为研究对象，利用掷硬币法将患者分为对照组（n=25）与观察组（n=25）。本研究已经获得医学伦理委员会的审核批准。纳入标准：侧位X 线片显示有跟骨骨刺，存在行走不便、局部压痛症状；临床资料完整；已签署知情同意书。排除标准：中途退出研究；合并恶性肿瘤；存在肾、肝、心功能严重异常；存在凝血功能障碍；合并糖尿病足。比较两组患者的性别占比、平均年龄、平均病程和发病位置等一般资料发现差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 比较两组的一般资料

1.2 方法

对照组给予封闭治疗，即给予0.5 mL 复方倍他米松注射液（商品名：得宝松，杭州默沙东制药有限公司生产）与3 mL 盐酸利多卡因注射液（中国大冢制药有限公司生产，规格：10 mL:0.2 g）的全层多点注射治疗。注药位置为局部痛点及足跟部趾侧。若用力压患部痛感剧烈，则行深层注射，痛感轻微者行浅层注射。根据患者的病情调整注射量，1 周/ 次，治疗1 ～3 周。观察组在对照组基础上给予跖腱膜牵拉训练与体外冲击波联合治疗。联合治疗于封闭治疗后开始进行。方法是：（1）体外冲击波治疗：治疗仪器采用由比利时GymnaUniphy 公司生产的SHOCK MASTER 500 型气压弹道式冲击波治疗仪，将治疗仪的能量密度设置为0.38 mJ/mm2，穿透深度设置为0 ～40 mm，频率设置为10 Hz，冲击压力设置为1 bar 至5 bar（以患者能够耐受为宜）。指导患者取俯卧位，选取15 mm 标准治疗头，对其足底痛点进行1500 次冲击，将频率设置为15 Hz。选取20 mm D-actorr 治疗头，对足底筋膜进行1500 次冲击，将频率设置为31 Hz。选取按摩治疗头，对小腿后肌群进行2000 次放松治疗。每隔5 d 治疗1 次，治疗3 周。（2）跖腱膜牵拉训练：①患者取坐位，在患侧足底下方放一个网球，以足底为支撑面，来回滚动网球3 ～5分钟，3 ～4 次/d，治疗3 周。②患者面对墙壁，伸直双手平推墙壁，膝关节向前呈弓步，另一膝关节向后绷直，前足底垫毛巾使踝关节有一定的背伸角度。为增大身体前倾度，也可屈肘，保持脚尖朝前、足跟触地、后膝绷直，使足底韧带、跟腱感受到牵拉，保持10 s，重复20 次，3 ～4 次/d，治疗3 周。③患者取仰卧位，屈髋，双手交叉抱住膝关节后侧，缓慢伸直膝关节同时做踝关节背伸和外翻动作。保持放松，同时做膝关节屈曲、踝关节趾屈和内翻动作，使足底韧带、跟腱、小腿肌肉感受到牵拉，保持10 s，重复20 次，3 ～4 次/d，治疗3 周。

1.3 观察指标

（1）分别于两组到院当天和治疗1 周后经肘静脉采集2 mL 外周静脉血进行炎性因子指标水平测定，采样时无需对血样进行抗凝处理，测定前需要对血样进行离心处理，离心转速为3000 r/min，离心半径为10 cm，离心10 min 后取上层血清，对白介 素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白 介 素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）的水平进行测定，IL-1β和IL-6 的检测方法选择酶联免疫吸附法，TNF-α 的检测方法选择放射免疫法，试剂盒厂家均为上海信帆生物科技有限公司。（2）分别于两组到院当天及治疗1 d 后、1 周后、3 个月后采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[3]评估其疼痛情况，VAS通过采用划有分数段的横线，使患者于横线上划记号，评估其疼痛程度，总分为10 分，10 分代表痛感剧烈，0 分代表无痛，疼痛与VAS 评分呈正相关。（3）根据两组到院当天及治疗3 周后的行走情况及疼痛情况评估治疗效果，判断标准：若患者恢复正常的行走能力，疼痛有所缓解，则定为显效；行走时伴有轻微痛感，不影响正常活动，则定为有效；行走时伴有剧烈的疼痛，严重阻碍正常活动，则定为无效。治疗总有效率=1- 无效率。（4）分别于两组到院当天及治疗3周后采用Maryland 足功能评分量表[4]评估其足功能。该量表满分为100 分，主要评估止痛药服用情况、日常活动及行走情况等方面，评分越高表明患者的足功能越好。（5）分别于两组到院当天和治疗1 周后评估其足部血液循环情况，具体评估指标及方法：①踝肱压力指数（Ankle-brachial pressure index，ABI）：测定前指导患者将鞋袜脱掉后取仰卧位休息10 min，然后应用多普勒超声和血压计进行联合检测。将袖带分别套在两侧踝关节上，然后将多普勒探头放在足背动脉处获取信号。两侧踝部动脉和肱动脉处收缩压比值的均值为ABI 值。②经皮动脉血氧分压（percutaneous arterial oxygen partial pressure，TcPO2）：测定前指导患者将鞋袜脱掉后取仰卧位休息10 min，然后应用双通道经皮氧分压监测系统进行检查。在双侧足背部确认检测点后进行标记，应用医用酒精对标记点周围直径5 cm 内的皮肤进行消毒。待皮肤干燥后，将电极片粘贴在标记点上，粘贴好后将接触液滴进预设孔，每个电极片滴3 ～5 滴。10 min 后测定第一次参数，第一次参数测定结束后将下肢抬高。3 min 后恢复水平位置，然后进行第二次参数测定，两次参数测定的平均值为TcPO2值。

1.4 统计学处理

本次研究使用的统计学处理工具为SPSS 23.0 软件，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组治疗前后的炎性因子水平

两组治疗前IL-1β、IL-6、TNF-α 水平的差异不具有统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后的IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组治疗前后的炎性因子水平（± s ）

表2 比较两组治疗前后的炎性因子水平（± s ）

组别 IL-1β（pg/mL）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=25）6.13±1.27 4.85±0.87 0.59±0.21 0.35±0.09 1.84±0.15 1.69±0.24观察组（n=25）6.09±1.36 4.36±0.75 0.61±0.24 0.28±0.12 1.86±0.19 1.52±0.18 t 值 0.107 2.133 0.314 2.333 0.413 2.833 P 值 0.915 0.038 0.755 0.024 0.681 0.006

2.2 比较两组治疗前后的疼痛评分

两组治疗前疼痛评分的差异不具有统计学意义（P＞0.05）；观 察 组 治 疗1 d 后、1 周 后、3 个月后的疼痛评分均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 比较两组治疗前后的疼痛评分（分，± s ）

表3 比较两组治疗前后的疼痛评分（分，± s ）

组别 治疗前 治疗1 d 后 治疗1 周后 治疗3 个月后对照组（n=25）7.21±2.27 5.22±1.68 4.61±0.51 4.14±0.35观察组（n=25）7.16±2.13 2.06±0.24 2.54±0.42 2.23±0.48 t 值 0.080 9.310 15.656 16.076 P 值 0.128 0.000 0.000 0.000

2.3 比较两组的治疗效果

观察组的治疗总有效率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 比较两组的治疗效果[例(%)]

2.4 比较两组治疗前后的足功能评分

两组治疗前足功能评分的差异不具有统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后的足功能评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 比较两组治疗前后的足功能评分（分，± s ）

表5 比较两组治疗前后的足功能评分（分，± s ）

组别 治疗前 治疗后对照组（n=25）57.05±4.45 81.63±3.38观察组（n=25）56.37±4.63 97.03±1.14 t 值 0.529 21.586 P 值 0.267 0.000

2.5 比较两组治疗前后的足部血液循环情况

两组治疗前ABI 和TcPO2的差异不具有统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后的ABI 和TcPO2均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 比较两组治疗前后的足部血液循环情况（± s ）

表6 比较两组治疗前后的足部血液循环情况（± s ）

组别 ABI TcPO2（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=25）0.82±0.05 0.91±0.05 86.64±5.97 94.64±2.87观察组（n=25）0.81±0.07 0.94±0.04 86.72±6.02 97.12±2.94 t 值 0.581 2.343 0.047 3.018 P 值 0.534 0.023 0.963 0.004

3 讨论

反复发作是足跟痛的特点，该病可双侧发病也可单侧发病，可使患者行走时伴有强烈的疼痛感，影响其正常活动，从而降低其生活质量。封闭治疗作为缓解疼痛的方法，通过在局部注入药物发挥作用，但对病程较长足跟痛的疗效较差，无法满足患者的治疗需求。相较于向体内注入药物，体外冲击波的安全性较高，不良反应较少，且疗效确切，能够用于治疗病程较长的足跟痛。跖腱膜牵拉训练是一种辅助治疗方法，常用于足跟痛的保守治疗，能够增强足跖腱膜的功能。上述两种疗法目前在足跟痛临床治疗中的运用较为广泛[5]。足跟痛的发病机制主要与足部局部炎症和血液循环障碍相关。相关研究[6]指出，炎症反应与疼痛密切相关，炎症反应会对血液循环造成影响，容易引起足部缺氧缺血的情况，进而引发疼痛。本研究中观察组是在常规封闭治疗基础上进行跖腱膜牵拉训练与体外冲击波联合治疗。跖腱膜牵拉训练可通过牵拉足底腱膜、足底韧带、跟腱、小腿肌肉，阻断患部疼痛的恶性循环，解除足部肌肉痉挛，改善血液循环、血液供氧，提高患者的行走能力。体外冲击波是一种物理疗法。冲击波进入机体后可通过作用于骨骼、韧带、肌腱等部位，形成压应力及拉应力，可增加细胞氧含量，放松肌肉，发挥止痛、消炎、促进微循环的作用。IL-1β、IL-6、TNF-α 是检测机体炎性反应的常用指标，其水平与炎症反应严重程度呈正相关关系。足跟痛患者的足部炎症反应可导致其IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎性因子水平的升高。本研究中，与行单纯封闭治疗的对照组相比，观察组治疗后的IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均更低（P＜0.05）。由此可见，跖腱膜牵拉训练与体外冲击波联合治疗可更好地缓解足部炎症反应。分析其原因是，跖腱膜牵拉训练能够通过适当牵拉跖腱膜及其周围组织，放松足部肌肉，促使炎症消退，而体外冲击波可缓解跟骨骨刺部位软组织的紧张，有助于放松挛缩的肌腱，能够加快新生血管生成，加强局部血运，改善炎症反应对血液循环的影响[7-8]。ABI 和TcPO2是评估足部血液循环的常用指标，前者反映的是足部血压和血管状态，水平越低表示患者足部缺血情况越严重；后者反映的是足部微循环状态，水平越低表示足部血供状况越差。本研究比较两组治疗后的疼痛评分和足部血液循环情况发现，观察组治疗1 d 后、1 周后、3 个月后的疼痛评分均较对照组低（P＜0.05），其治疗后的ABI 和TcPO2均较对照组高（P＜0.05），这进一步佐证了跖腱膜牵拉训练与体外冲击波联合治疗可以有效改善足跟痛患者足部的血液循环，减轻其疼痛症状，提高治疗的有效性。本研究结果显示，对照组的治疗总有效率为76.00%，观察组的治疗总有效率为96.00%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明，对足跟痛患者进行跖腱膜牵拉训练与体外冲击波联合治疗的效果较好。分析其原因是，跖腱膜牵拉训练与冲击波具有相似的作用机理，联合使用能够增强治疗效果，有助于患足正常生理功能的恢复[9]。本研究还对两组患者治疗前后的足功能进行了对比分析，结果显示，观察组治疗后的足功能评分较对照组高（P＜0.05）。该结果表明，对足跟痛患者进行跖腱膜牵拉训练与体外冲击波联合治疗有助于恢复其足功能。分析其原因是，体外冲击波可通过产生空化效应，疏通闭塞的微细血管，有利于患足受损组织的再生，有助于恢复足功能。同时体外冲击波能够干预深部组织，降低骨内压，加速微创伤的修复，促进骨组织结构的修复、重建，有助于恢复患者的正常行走能力[10]。

综上所述，对足跟痛患者进行跖腱膜牵拉训练与体外冲击波联合治疗的效果较好，可帮助患者改善炎症反应和足部血液循环，有效减轻其疼痛症状，促进其足功能的恢复。