胸骨结核术后难愈性伤口护理一例

徐翠玲 刘小玉 徐芳

结核性伤口常有窦道,其内壁为炎性肉芽组织或上皮细胞,周围为纤维组织,深部多为结核性脓肿,脓肿与窦道相通而导致长期不愈,经在局麻或全麻下,行结核病病灶清除术后皮下形成较大空腔,深部存在病变组织[1]。其中,胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变[2]。胸壁结核占全身结核病的1%～2%[3],常表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道[4]。早期得不到有效救治则形成胸壁结核性创面,常表现为慢性溃疡或窦道,窦道伤口长期不愈,如处理不当容易导致病灶复发[5]。传统治疗方式主要为多次换药,必要时再次行手术治疗,可能发生治疗失败、复发、多次手术[6]。笔者对武汉市肺科医院外科收治的1例胸骨结核术后难愈性伤口患者采取新型湿性敷料并辅以全身综合治疗方法,获得了良好愈合结果。

临床资料

患者,女,45岁,于2019年3月在我院确诊为“肺结核、结核性胸膜炎”,于 2019年5月5日行“腋窝淋巴结清扫术”,2021年12月20日行“胸壁结核病灶清除+脓胸病灶清除术”。因术后伤口难愈,于2022年1月19日在我院就诊。入院体检:总蛋白偏低(53.5 g/L,参考值:60.00～83.00 g/L),血红细胞沉降率升高(51.00 mm/1 h,参考值:0.00～20.00 mm/1 h)。

观察指标:(1)疼痛:采用疼痛数字评分法(numerical rating scale, NRS)评价患者疼痛程度,该评分分值范围为0～10 分,评分越高表示疼痛越严重[7]。(2)焦虑:采用焦虑自评量表(self-rating anxietyscale, SAS)评价患者干预前及干预14 d的焦虑程度。该量表共包括20项,得分范围为20～80分,得分越高表示焦虑越严重[8](3)营养风险:采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening,NRS 2002)进行营养风险筛查,总分为 0～7 分,NRS 2002评分≥3 分为具有营养风险[9]。(4)伤口评估:包括伤口大小、伤口基底颜色、有无渗液、有无气味等。

2022年1月19日,患者右胸壁伤口1.5 cm×5 cm×3.8 cm,伤口基底75%红色,25%黄色,大量渗液,无气味,伤口周围皮肤完好(图1～3)。NRS 2002 评分2分;NRS评分3分;SAS评分65分(中度焦虑)。予清洗:生理盐水消毒伤口基底,1%活力碘消毒伤口周围皮肤;清创:机械清创;敷料:内层为藻酸盐敷料和油纱包裹(伤口深靠近胸腔,考虑藻酸盐溶解不易整块取出,用油纱包裹),外层为纱布夹棉垫;换药频率:必要时换外层棉垫。

图1～6 患者,女,45岁。2021年12月20日行“胸壁结核病灶清除+脓胸病灶清除术”。图1～2为2022年1月19日伤口。图1示右胸壁伤口:1.5 cm×5 cm×3.8 cm,伤口周围皮肤完好;图2为伤口予消毒敷料;图3为2022年1月21日病灶伤口表皮剪开(箭示);图4为2022年3月2日伤口,大小为1.0 cm×2.5 cm×2.3 cm;图5为2022年4月6日伤口,大小为0.5 cm×1.3 cm×1.5 cm;图6为2022年4月30日伤口,已愈合

2022年1月21日,伤口大小:1.3 cm×4.8 cm×3.4 cm,伤口基底75%红色、25%黄色,大量渗液,无气味,伤口周围皮肤完好;NRS评分2分;NRS2002评分2分。给予生理盐水消毒伤口基底,1%活力碘消毒伤口周围皮肤;机械清创;内层以藻酸盐敷料和油纱包裹,外层敷料为纱布夹棉垫;换药频率隔日1次(必要时换外层棉垫);特殊处理:使用无菌手术剪将伤口表皮剪开(图3)。

2022年1月26日,伤口大小:1.2 cm×4.8 cm×3.0 cm,伤口基底100%红色,大量渗液,无气味,伤口周围皮肤完好;NRS评分2分;NRS2002评分2分。给予生理盐水消毒伤口基底,1%活力碘消毒伤口周围皮肤;机械清创;内层敷料为藻酸盐银离子敷料(具有抗感染,吸收渗液,并且可以整块取出的特点),外层敷料为纱布夹棉垫;换药频率:隔日1次(必要时换外层棉垫);多学科合作,因伤口处肋骨外露,外科不建议伤口缝合,给予患者建议:(1)继续伤口门诊换药,直至愈合;(2)再次手术,行“带蒂肌瓣移植术”,帮助创面重建成形。优点在于伤口愈合美观。患者担忧术后效果,目前换药方法效果明显,拒绝再次手术。

2022年2月2日,因患者于2022年1月23日出现舌苔发黑,且厚,溲黄便干,中医会诊为体内热邪。由于患者饮食较为单一,考虑部分营养摄取不足,遵医嘱停止服莫西沙星和利奈唑胺,继续服用利福喷丁和异烟肼。伤口大小:1.0 cm×4.3 cm×3.0 cm,伤口基底100%红色,大量渗液,气味无,伤口周围皮肤完好;NRS评分2分;NRS2002评分3分。给予生理盐水消毒伤口基底,1%活力碘消毒伤口周围皮肤;机械清创;内层敷料为藻酸盐银离子敷料加高渗盐水敷料,外层敷料为纱布夹棉垫;换药频率:隔日1次(必要时换外层棉垫)。

2022年3月2日:伤口大小:1.0 cm×2.5 cm×2.3 cm,伤口基底100%红色,大量渗液,气味无,伤口周围皮肤完好(图4)。NRS评分2分;NRS2002评分2分。给予生理盐水消毒伤口基底,1%活力碘消毒伤口周围皮肤;内层敷料为藻酸盐银离子敷料,外层敷料为纱布夹棉垫;换药频率:隔日1次(必要时换外层棉垫)2022年4月6日:伤口大小:0.5 cm×1.3 cm×1.5 cm,伤口基底100%红色,中量渗液,气味无,伤口周围皮肤完好(图5);NRS评分0分;NRS2002评分1分。给予生理盐水消毒伤口基底,1%活力碘消毒伤口周围皮肤;内层敷料为藻酸盐敷料和油纱,外层敷料为纱布夹棉垫;换药频率:隔日1次(必要时换外层棉垫);多学科合作,外科建议该患者伤口不适合缝合,考虑患者为胸骨结核,如胸骨结核病变处感染未完全控制,强行缝合后容易出现切口局部脓肿,建议继续在门诊换药。

2022年4月25日,伤口大小:0.5 cm×0.5 cm×0.8 cm,伤口基底100%红色,中量渗液,气味无,伤口周围皮肤完好;NRS评分0分;NRS 2002评分2分;SAS评分0分。给予生理盐水消毒伤口基底,1%活力碘消毒伤口周围皮肤;外层敷料为纱布;换药频率:隔日1次。

2022年4月30日,患者无法来院评估伤口,通过微信指导患者处理伤口,自诉纱布干燥,伤口已愈合(图6)。

期间对患者进行胸骨结核性伤口健康护理指导,包括:(1)饮食护理:不宜过于油腻,应补充高蛋白质、高热量的食物以补充胸壁结核造成的蛋白质损失和能量消耗,规律饮食,注意营养均衡,补充机体的消耗,保持大便通畅;(2)卫生习惯:注意个人卫生,患者用过的衣物等物品需要经常杀菌消毒,避免传染,禁止吸烟饮酒,规律生活、避免劳累;(3)心理指导:对比每次在换药之后创面的恢复进程,帮助其了解自己正处于伤口愈合的哪一阶段,从而强化其创伤修复的自信心;(4)积极配合治疗:6个月内捆扎胸带,避免重体力劳动或剧烈运动,防止伤口因张力过大而裂开,延迟愈合。

讨 论

结核性脓胸是结核分枝杆菌感染引起的胸腔内病变,属于感染性疾病。胸壁结核是继发于肺或胸膜结核分枝杆菌感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织等部位的结核病变,其中胸骨结核是胸壁结核中一种较为严重的情况[10],伤口容易形成窦道不愈合。本例患者有结核病病史,结核病是一种慢性消耗性疾病,服用抗结核药物后,药物对胃肠道刺激而导致营养摄取不足,以及基础疾病治疗不及时,导致患者伤口难以愈合。

本例处理难点为患者伤口基底有胸骨外露,服用抗结核药物出现不良反应,通过规律全程抗结核用药及营养支持是伤口愈合的基础。本例选择合适时机使用免缝胶布,减轻伤口张力,运用湿性愈合理念,敷料对渗液的吸收能力与换药频率保持同步,护理全程未发生创面干燥或周围皮肤浸渍。患者整体治疗周期为101 d,相比传统外科换药半年的时间有所减少。总之,使用新型的敷料换药能促进结核伤口愈合,缩短换药时间,降低感染机会,增进患者舒适度,提高治疗满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献徐翠玲:搜集病例资料,撰写和修改文章;刘小玉和徐芳:审阅文章