支气管镜下联合液氮冷冻技术治疗肺结核大咯血护理一例

徐小郁 张鲁敏 陈斯

大咯血是肺结核常见急重症之一,常危及生命,可造成窒息或严重失血性休克,病死率极高。止血方法包括内科保守药物治疗、支气管动脉栓塞术、球囊扩张术、支气管镜下氩气刀治疗、肺叶切除术等。目前多首选支气管动脉栓塞术。栓塞失败或栓塞后再次咯血进行病变肺叶切除术[1]。在内科治疗止血效果不理想,无手术指征或患者肺功能差不能耐受手术时,治疗较为棘手。笔者介绍2022年2月浙江省宁波市第二医院肺科支气管镜下联合液氮冷冻技术救治的1例肺结核大咯血患者的护理情况。

一、临床资料

患者,男,67岁。因“突发左侧肢体乏力、麻木7 h”,于2022年2月17日入住我院。入院体检:体温36.7 ℃,脉搏78次/min,呼吸频率18次/min,血压122/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清晰,精神尚可,步态平稳,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球活动正常,额纹对称,伸舌居中,鼻唇沟对称,示齿口角无歪斜,颈软,心率78次/min,心律齐。四肢肌张力无异常,右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力4级,深浅感觉无特殊。双侧共济活动协调,Romberg征阴性。双侧腱反射正常,双侧Hoffmann征阴性,双侧Babinski征未引出,Kernig征阴性。入院诊断:(1)脑梗死;(2)肺部感染;(3)支气管扩张伴咯血;(4)低钠血症;(5)低钾血症;(6)呼吸衰竭;(7)低蛋白血症;(8)贫血。患者既往反复咯血多年,自诉有支气管扩张病史,2012年我院诊断为“非结核分枝杆菌肺病”,抗结核治疗22个月后停药。期间曾反复就诊于本院肺科。本次患者入院后反复出现剧烈咳嗽伴咯血。咯出血液呈鲜红色,约50～200 ml。2022年2月22日,胸部 CT扫描结果:两肺多发感染灶;两下肺支气管扩张伴多发痰栓形成,左肺下叶肺大泡,纵隔及两肺门淋巴结肿大。给予Ⅰ级护理、心电监护、鼻导管吸氧1 L/min;介入治疗科会诊;蛇毒血凝酶注射液1 U,静脉注射;垂体后叶注射液18 U加入0.9%氯化钠注射液50 ml,静脉微泵推注5 ml。患者2022年2月26日血氧饱和度降至76%～79%,鼻导管吸氧1 L/min,加面罩吸氧,氧浓度35%。患者及其家属拒绝气管插管。2022年2月27日10:00 再次出现胸闷症状加重伴口唇紫绀明显,氧饱和度50%～65%,给予生理盐水100 ml+甲强龙40 mg静脉滴注。告知患者家属病情危重。征得家属同意后紧急进行气管插管,机械通气,压力控制模式,吸入氧浓度(FiO2):100%,呼气末正压(PEEP):8 cmH2O(1 cmH2O=0.98 kPa),压力支持(PS):15 cmH2O,呼吸频率:18次/min。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。血氧饱和度仍不理想,遂进行气管插管下支气管镜探查。镜下见左主支气管及各级支气管均被大量暗红色血块堵塞,并联合液氮冷冻下吸引肺内积血。术后调整呼吸机参数压力控制模式,FiO2:60%,PEEP:8 cmH2O,PS:15 cmH2O,呼吸频率:18次/min。根据患者生命体征及实际病情,不断调整呼吸机参数及模式SIMV模式 FiO2:40%,PEEP:8 cmH2O,PS:15 cmH2O,呼吸频率:15次/min,患者血氧饱和度维持在97%～100%。2022年2月 28日患者神志清晰,精神一般,咳嗽、咳痰,偶有痰中出现黑色血块样物,无明显鲜红色血块,咯血量减少。评估患者能自行咳痰,尝试脱机吸氧,脱机30 min后,复查血气分析:动脉二氧化碳分压36.5 mmHg,动脉氧分压85 mmHg,氧饱和度97.3%,医嘱予以停呼吸机辅助呼吸,同时拔除气管插管。改鼻导管吸氧1 L/min,现患者能自行咳出黄痰,无痰血现象。住院期间患者经过止血、抗感染、平喘对症支持治疗,2022年3月10日患者神志清晰,精神好,咳嗽咳痰好转,未见痰中带血,蛋白回升,病情平稳。

二、护理

1.术前的护理准备工作:(1)床边支气管镜的准备;(2)床边抢救设备的准备,包括床边负压吸引器、心电监护仪、抢救车、呼吸机、吸氧装置;(3)快速建立两路及以上静脉通道,保证药物的输入;(4)医疗环境的安全。

2.术中护理的配合:(1)密切监测患者的脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸、输液情况,保持与医生的良好沟通,配合医生,正确、及时地执行医嘱;(2)注意各个仪器的正常运行;

3.术后的护理观察要点:(1)密切观察病情变化:患者术后应该观察神志、体温、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度、咳嗽、咳痰等,如有脉搏增快、呼吸急促、血压下降,可能存在出血量的增加,及时发现有无窒息征兆;如大量咯血突然停止,血氧饱和度快速下降,患者出现烦躁、大汗淋漓、两手抓空、面色发绀、两眼上翻或直视、出冷汗等,发现上述症状应及时通知医生,组织有效的抢救措施,应立即将患者置于俯卧头低脚高位,立即进行口腔、鼻腔内吸引。观察咯血的次数、量、颜色、性状,观察患者咳嗽、咳痰的能力,能否自行咳出,保证患者各个管路的在位及通畅,做好规范的床边交接班,询问患者的主诉并重视。(2)保持静脉输液管路的通畅:开通两路静脉输液通道,保证输液管路的通畅,遵医嘱应用消炎、抗结核、止血等药物。再使用垂体后叶注射液18 U 加入0.9%氯化钠注射液50 ml持续静脉微泵推注(5 ml/h),输液过程中应加强巡视,告知患者及家属药物的作用及不良反应。该药是肺结核咯血时止血的首选药物,应用该药物时有可能会出现腹痛、里急后重感等。以便患者及家属知晓药物的不良反应并配合治疗,避免紧张。(3)加强心理护理:患者曾反复多次出现大咯血,故本次住院情绪平稳,但对自己所患疾病的治疗态度不积极,配合度差,病情稍稳定后,患者因使用垂体后叶注射液,自诉有腹痛、里急后重感,患者要求离床如厕,但医嘱必须严格卧床休息,故产生一些烦躁情绪。护士详尽告知再次出现咯血的危害性及后果,以引起患者及家属的重视,取得患者及家属的积极配合治疗。(4)做好基础护理:患者在咯血完全停止前,指导患者严格卧床休息,保持大小便通畅,家属协助生活护理。保持床单位的清洁干燥,保持自身个人卫生的清洁,及时更换内衣裤,增加患者的舒适度。患者严格卧床期间,嘱患者在床上活动时,注意动作应轻缓,以免诱发再次咯血。(5)做好饮食护理:遵医嘱饮食,告知患者进食宜进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的温凉软食,现阶段避免进食粗纤维的食物,忌过热、辛辣的食物,适当多饮水,预防双下肢的深静脉血栓。(6)做好呼吸道隔离消毒工作:病房应每日早晚开窗通风,每次30 min,紫外线照射消毒病房1次/d,每次60 min,照射时注意遮蔽患者裸露的皮肤及眼睛。病房内用物,床头柜、凳子、床均应严格按照院感要求进行日常清洁消毒。规范处理患者痰液及咯出的血液。家属陪护时,注意正确佩戴口罩。(7)出院健康宣教:嘱其避免进食辛辣刺激性饮食,多饮水,进食新鲜蔬菜水果,戒烟限酒,保持健康规律的生活作息。居家应做到自我隔离,房间勤通风,保持适当湿度,防止黏膜过度干燥;适当运动,增强体质,预防感冒;积极治疗原发病,防止咯血再发。定期复查,有咯血情况随时就诊。

讨 论

咯血为肺实质和支气管的出血,主要是喉部以下的肺血管破裂所致,血液通过咳嗽从口腔咳出,可伴随呛咳、发热、胸痛等表现,急性发作时病情危急,可危及患者生命。Bennji等[2]报道出现大咯血时,支气管镜辅助冷冻治疗是一种有效方法。咯血患者出现气管支气管腔内血栓是咯血停止、治疗有效的表现,但血栓是一种内生异物,可引起大面积肺不张、阻塞性肺炎、呼吸衰竭。血栓形成后常常不易通过患者自身努力咯出。陈庆等[3]报道14例经支气管镜检查后明确气管、支气管腔内血栓形成的患者,予以镜下冷冻方式取血栓,对该治疗方法的安全性、疗效进行评价,提供良好的帮助。本例患者反复大咯血发生窒息时,紧急采取支气管镜下行液氮冷冻吸除肺内血块并止血,患者的病情得到有效的控制及改善,并加快了恢复速度,住院期间患者未再出现咯血。相比支气管动脉栓塞术,其术中视野更清晰、烟雾更少、不与病灶直接接触、探头不易被坏死物堵塞等优势,且支气管镜下冷冻所引起的凝固深度有自限性,不易引起穿孔,支气管冷冻无明显热传导,不会导致支气管镜灼伤,有更高的安全性[4]。通过对本例患者的护理,笔者体会到:(1)液氮冷冻技术最常见的并发症为出血、坏死组织阻塞气道导致呼吸衰竭、纵隔气肿、气体栓塞、气道撕裂、气胸等[5]。术后的护理观察着重需要观察以上并发症。(2)注意患者是否有出血征兆:注意患者各项生命体征的数值,注意患者的情绪、面色、咳嗽、咳痰、尿量,特别观察患者的血压值、血氧饱和度。床边常规备好抢救物品:如吸引器、氧气、气管插管、气管切开包、呼吸机以及止血、呼吸兴奋剂等药物。(3)注意患者是否有再次咯血。(4)早期识别患者咯血先兆:本例患者反复咯血,据临床研究发现,反复咯血的患者一般都有咯血的先兆征象:在大咯血前往往出现一些典型的症状,最常见的症状有咽喉部发痒,口干,口渴,口感甜或咸,全身发麻,胸闷、胸痛,胸部感觉有响声,自己可以闻到血腥味,出血部位发热,继而出现大咯血;其次有情绪的改变:紧张、恐惧、烦躁不安。其中以胸部不适和咽部发痒表现者多见[6-7]。故应预见性对患者咯血先兆症状进行早期甄别,防范其咯血窒息发生,从而提高抢救成功率。做好规范的床边交接班,询问患者的主诉并重视。(5)保持呼吸道通畅,防止窒息:患者出现大咯血时,应采取急救措施,要动作敏捷,护士根据科室制定的大咯血患者的急救流程。使患者取患侧卧位,头低脚高,床尾抬高45度。迅速排出肺内积血,防止窒息[8-9]。当患者牙关紧闭,则用张口器张开,及时清除口腔、鼻腔和咽喉部积血,不可徒手操作,并适当拍背引流。患者咯血窒息是因为大量血液或血块阻塞于呼吸道,患者窒息前均会存在早期先兆,当大咯血患者在咯血期间突然发生胸闷、咯血不畅、气促或出血骤停的情况,随即近战位烦躁不安、情绪紧张、口唇发绀,甚至伴有尿失禁、昏迷、抽搐等症状时,即表示为咯血窒息[10]。必要时用吸引器吸出呼吸道内的血液,随时做好气管插管和切开的准备。(6)在治疗过程中除密切观察患者病情变化外,还应注意本例患者是多年反复咯血,对于自身疾病不太重视,入院后开始护士及时评估患者心理水平,与之建立良好的护患关系,可以更好地了解患者咯血前、后的心理变化情况,当患者出现明显的心理波动时,积极给予心理指导,提高对治疗的依从性;同时,护理人员应积极给予疏导,充分理解和包容,告知患者明确诊断对疾病治愈的重要意义及治愈疾病的各个阶段性过程,使患者稳定情绪,坚定信心。还应注意针对患者的年龄、文化背景,做好患者药物指导及疾病相关知识的宣传教育,使患者全面认识和了解疾病,提升患者对疾病的认知度及接受能力,并在出现药物不良反应时能够积极反馈,保证患者主动配合治疗的依从性[11]。其次,针对患者出院后指导其饮食,多食用营养价值较高、高维生素及易消化的食物等营养物质,以增强患者抗病能力,提高患者自身免疫力,促进患者早日恢复健康。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献徐小郁:搜集患者资料,撰写和修改文章;张鲁敏和陈斯:审阅文章