乙胺丁醇致全面性惊厥性癫痫持续状态一例

王波 王薇薇 陈亮 朱思红

全面性惊厥性癫痫持续状态是严重的神经内科急症,是癫痫持续状态中最严重的类型,病亡率远高于非惊厥性癫痫持续状态,及早识别及救治是降低病亡率和改善预后的关键。笔者报道了1例乙胺丁醇致全面性惊厥性癫痫持续状态患者,旨在提高临床医生的警惕性,使患者获得及时救治。

临床资料

患者,女,31岁,因查体发现“肺内病灶9 d”,于2023年3月10日入住山东省枣庄市胸科医院。患者9 d前健康查体中发现双肺病灶,疑诊“肺结核”,无咳嗽、咳痰、发热等,未治疗。本院门诊以“肺结核、先天性脑血管畸形、癫痫”收住院。患者既往有先天性脑血管畸形,分别于2003年、2005年、2009年行介入治疗2次,γ刀治疗1次;癫痫病史20年,开始为癫痫全面性发作,近11年表现为局灶性发作,具体表现为左上肢抽搐,大约每月1次,目前口服卡马西平(0.2 g, 3次/d)控制。

入院查体:体温36.5 ℃、脉搏85次/min、呼吸频率16次/分、血压123/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神好;双肺呼吸音粗,无干湿啰音;心率75次/min,律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾未触及肿大。

辅助检查:血常规和血生化检查结果均正常。腹部彩色多普勒超声检查肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。心电图结果正常。血红细胞沉降率60 mm/1 h(参考值:男性0～10 mm/1 h;女性0～12 mm/1 h)。结核菌素皮肤试验强阳性(红肿硬结平均直径30 mm)。胸部CT扫描:胸廓对称,双肺纹理增多,双肺上叶尖后段分布斑片状、斑点状、条索状高密度影,密度不均,边缘模糊;双侧胸腔无积液,纵隔无肿大淋巴结(图1～4)。腹部CT扫描显示肝内见点状高密度影。

初步诊断:(1)继发性肺结核,双肺,涂(未),培(未),初治;(2)先天性脑血管畸形;(3)癫痫。

患者入院后完善相关辅助检查,痰结核分枝杆菌DNA检查阴性,痰集菌找抗酸杆菌阴性,血结核抗体阳性。病情分析:患者无症状,胸部CT扫描符合肺结核影像学表现,结核菌素皮肤试验强阳性,血结核抗体阳性,血红细胞沉降率增快,活动性肺结核临床诊断成立。

患者有癫痫病史,需避免应用异烟肼、左氧氟沙星等易诱发癫痫的药物,给予利福平(0.6 g口服, 1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g口服,2次/d)、乙胺丁醇(1.0 g口服, 1次/d)、阿米卡星(0.6 g静脉滴注, 1次/d)抗结核治疗,抗结核治疗第7天患者发生全面性惊厥性癫痫持续状态,表现为夜间睡眠中突然神志不清,身体及面部抽搐,伴牙关紧闭,口吐白沫,双眼凝视上翻,持续20 s后表现为阵挛性发作,期间一直神志不清,立即给予地西泮10 mg 静脉推注,10 min后缓解,此后未再发作。行颅脑CT扫描、血生化、血气分析等检查查找诱因,无异常发现。患者抗结核治疗中出现癫痫全面性发作,考虑乙胺丁醇引起,遂停用观察。继续口服卡马西平,并采用利福平、吡嗪酰胺、阿米卡星三联抗结核治疗,患者未再出现癫痫全面性发作,偶有癫痫局灶性发作。治疗1个月时复查胸部CT,显示右肺上叶病灶较前吸收,左肺病灶无变化,血红细胞沉降率恢复正常,病情好转出院。出院诊断:(1)继发性肺结核,双肺,涂(阴),培(阴),初治;(2)先天性脑血管畸形;(3)癫痫。出院后继续三联抗结核治疗,继续口服卡马西平预防癫痫发作。抗结核治疗4个月时复查胸部CT显示病灶部分吸收(图5～8)。因抗结核力度偏弱,给予延长疗程,强化期3个月,巩固期给予利福平、吡嗪酰胺二联治疗6个月,总疗程9个月。

讨 论

全面性惊厥性癫痫持续状态指每次全身性强直-阵挛发作持续 5 min以上,或2次以上发作,发作间期意识未能完全恢复。不区分原发性或继发性全身性强直和阵挛发作[1]。具有病情复杂、进展迅速、难以预测和病死率高的特点[2]。其病因包括中枢神经系统感染、脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、代谢紊乱、不规范抗癫痫药物使用、药物、酗酒、缺氧、中毒、脑血管畸形、神经系统退行性和脱髓鞘疾病等[3-4]。药源性癫痫是指由药物直接或间接引起的癫痫发作[5],属于继发性癫痫,临床特点为药物诱导发作,与用药有明显相关性,停药后则不再发作,再次暴露于该药时则再次发作,其发作表现与原发性癫痫没有区别,可以表现为全面性发作或者部分性发作,排除其他病因,监测血浆药物浓度有助于判断[3]。

通过查阅《中华人民共和国药典临床用药须知》[6],抗结核药物中可以诱发癫痫的药物有异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、环丝氨酸等。诱发癫痫发作以异烟肼、氟喹诺酮类药物报道较多[7-8],乙胺丁醇鲜见报道。乙胺丁醇常见不良反应为视神经炎,少见关节疼痛、皮疹等[9],但其诱发的全面性惊厥性癫痫持续状态极为少见。其机制目前尚未完全阐明,初步认为其可能使脑内兴奋性递质过多或抑制性递质过少,导致兴奋与抑制失衡,过量或中毒引起癫痫发作[5]。既往报道显示乙胺丁醇诱发不良反应以患者用药在1周至1个月时间内发生较多(32.6%)[10]。根据肺结核的诊断标准[12],此例患者继发性肺结核,双肺,涂(阴),培(阴),初治临床诊断成立,没有禁忌证情况下应选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇一线药物联合治疗,此例患者有癫痫病史,异烟肼应禁忌使用,因此调整治疗方案,以阿米卡星代替异烟肼,给予利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星抗结核治疗,抗结核治疗第7天出现全面性惊厥性癫痫持续状态,停用乙胺丁醇后则未再发生癫痫全面性发作。本例患者曾有癫痫全面性发作,但近11年口服卡马西平控制,一直无癫痫全面性发作,此次发作症状典型,全面性惊厥性癫痫持续状态诊断成立。有报道指出某些药物在癫痫患者、有脑部疾病及有肝肾功能不全等疾病患者中更容易诱发癫痫[8]。该患者此次发作与用药有明显相关性,经相关检查排除其他病因,该患者有脑血管畸形病史及癫痫病史,在此基础上药物作为诱因容易诱发癫痫发作。

目前,癫痫尚不能根治,预防更为重要,对癫痫发作类型发生改变的患者应积极查找诱因,避免再次发作。其中,全面性惊厥性癫痫持续状态具有潜在致死性和高致残率,惊厥时间过长可导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤[11],及早识别及终止发作非常关键。初始治疗首选静脉注射地西泮或肌肉注射咪达唑仑,院前急救和无静脉通路时,优先选择咪达唑仑肌肉注射,初始治疗失败后可选择丙戊酸或苯巴比妥,或苯妥英钠,或左乙拉西坦静脉注射,仍无效建议咪达唑仑或丙泊酚负荷量静注,后续持续静脉泵注。终止发作后口服药物过渡治疗,如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等[1]。

本例患者救治过程中存在一些不足。有文献指出抗结核治疗开展药物监测是必要的,能够优化药物治疗方案,提高药物疗效,减少不良反应[12]。因此,对于有癫痫病史的患者有条件的情况下可以常规开展药物监测。另外,癫痫患者进行抗结核治疗目前没有固定的治疗方案,需要根据患者癫痫的严重程度进行个体化治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献王波:收集资料,查阅文献,撰写和修改论文;王薇薇和陈亮:收集资料,审阅;朱思红:酝酿和设计,指导