浙江省学校肺结核单病例自动预警效果分析

鲁琴宝 吴昊澄 丁哲渊 傅天颖 吴晨 林君芬

传染病自动预警系统(简称“预警系统”)由中国疾病预防控制中心开发,并于2008年正式上线运行,且建立了暴发自动预警与响应机制[1-2]。目前,已实现30余种传染病监测数据的自动分析、预警信号发送和响应结果实时追踪等功能,并不断进行阶段性总结和完善研究[3-6]。近年来,学校结核病疫情时有发生,结核病仍是儿童和青少年最常见的细菌感染性疾病[7-8]。为进一步加强基层疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)对学校肺结核病例的监测工作,以及时开展疫情处置,预警系统增加了学校肺结核单病例预警功能,并于2018年7月6日正式上线运行[9]。笔者对该预警系统的预警情况进行分析,以进一步改进和完善。

资料和方法

一、资料来源

从浙江省传染病自动预警系统产生的肺结核预警信息(包括预警信号数量、信号响应时间及响应结果等)和同期传染病报告管理系统(简称“大疫情网”)中搜集2018年7月6日至2022年12月31日学校肺结核病例个案信息。

二、预警方法

自2018年7月6日起,预警系统对年龄为“3～24岁”或人群分类为“学生”和“教师”或病例分类为“临床诊断病例”“实验室确诊病例”和“疑似病例”的学校相关肺结核报告患者(预警对象)进行单病例预警(指对某些特殊传染病,一旦报告1例病例即实时发出预警[1])。经过一定阶段运行后,预警系统于2021年2月24日起调整学校肺结核的预警对象,即年龄为“3～24岁”或人群分类为“学生”“教师”和“幼托儿童”或病例分类为“临床诊断病例”和“实验室确诊病例”的肺结核患者,且当诊断状态从“临床诊断病例”变更为“确诊病例”时不再重复发送预警信号,但当现住址发生跨县区/跨地市/跨省修改时则会重新发送预警信号[10]。预警系统中肺结核诊断结果的级别由高至低依次为利福平耐药、病原学阳性、病原学阴性和无病原学结果。

三、工作流程

预警系统运行流程分为预警信号发送、初步核实和现场调查确认3个步骤。(1)预警信号发送:预警系统一旦发现1例肺结核患者,即实时发送1条预警信号。(2)初步核实:县/区疾控机构工作人员接收到预警信号手机短信后,需要在24 h内初步核实患者的人群分类,若是学生、幼托儿童或教师,则判断为疑似信号,否则排除信号。(3)现场调查确认:核实判断为疑似信号患者的住址及学校信息,需在3个工作日内完成个案调查,并向所在学校通报情况,再按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》[11]的要求进行处置工作。

四、分析指标

对研究期间的肺结核预警信号数、预警信号响应率与响应时间、预警信号疑似率与阳性预测值等进行分析。(1)预警信号数:是预警系统发出的预警信号数量。(2)预警信号响应率(%):指县/区疾控机构进行初步核实的预警信号数占总预警信号数的百分比;及时响应率(%):指县/区疾控机构对接收到的预警信号在24 h内进行反馈核实结果的预警信号数占总预警信号数的百分比。(3)响应时间:为县/区疾控机构接收到预警信号至预警信号初步核实结果通过预警系统进行反馈的时间间隔,时间越短,响应越好。(4)疑似信号率:指判断为疑似信号的预警信号数占总预警信号数的百分比。(5)预警信号阳性预测值:指经现场调查最终确认被大疫情网报告的学校肺结核患者例数占总预警信号数的百分比。

五、统计学处理

使用Excel 2016软件建立数据库并进行描述性分析;采用SPSS 16.0软件进行数据的统计分析,计数资料以“例(百分率,%)”描述,组间差异的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、预警整体情况

2018年7月6日至2022年12月31日,预警系统累计发出学校肺结核预警信号35 418条,平均每天发出预警信号21.61条。所有信号全部响应,信号响应率为100.00%,信号响应时间中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]为1.19(0.30～5.83)h。与2018年相比,2019—2022年预警信号的响应时间明显缩短,且比较稳定。有851条信号响应时间超过24 h,预警信号及时响应率为97.60%。经初步核实,有5498条信号被判断为疑似信号;经现场调查核实,剔除误报、重卡后,大疫情网累计报告符合预警对象的学校肺结核病例4714例,学校肺结核患者例数/疑似信号数的比值为0.86,预警信号阳性预测值为13.31%。具体见表1。

表1 2018年7月6日至2022年12月31日浙江省肺结核预警信号响应情况

二、地区分布

肺结核预警信号涉及全省91个县(市、区),信号数居前3位的地区分别为宁波市(7531条)、温州市(6786条)和杭州市(5344条),占全省预警信号总数的55.51%。预警信号及时响应率为97.60%,其中宁波市(93.52%)、丽水市(96.36%)和湖州市(96.84%)均低于全省平均水平。疑似信号率为15.52%,其中衢州市(29.54%)、舟山市(27.98%)、丽水市(25.49%)、绍兴市(19.27%)、温州市(19.05%)和杭州市(18.68%)的疑似信号率均高于全省平均水平,具体见表2。各地市的疑似信号率差异有统计学意义(χ2=675.544,P<0.001)。

表2 2018年7月6日至2022年12月31日浙江省各市肺结核预警信号响应情况

三、按诊断结果分析

研究期间,无病原学结果的预警信号数最多(20 261条),占预警信号总数的57.21%;其次是病原学阴性(8722条,24.62%)、病原学阳性(6232条,17.60%)和利福平耐药(203条,0.57%)。总体疑似信号率由高至低依次为病原学阳性、病原学阴性、利福平耐药和无病原学结果。具体见表3。

表3 不同诊断结果肺结核预警信号在预警对象调整前后的发送情况

预警对象调整前,随着肺结核诊断级别的提高,每日预警信号数逐渐减少。预警对象调整后,病原学阳性的每日预警信号条数最多(4.15条),分别比病原学阴性和无病原学结果多0.18条和0.93条。预警对象调整后,不同诊断结果的疑似信号率较调整前明显提高,差异有统计学意义;其中,利福平耐药和病原学阴性预警对象调整前后疑似信号率差异均无统计学意义,病原学阳性和无病原学结果预警对象调整前后疑似信号率差异均有统计学意义。预警对象调整后,预警系统平均每日发送的预警信号数较调整前减少了60.24%,疑似信号率较调整前上升了25.29%。具体见表3。

讨 论

预警系统可以对大疫情网报告的肺结核患者进行自动运算并及时发出预警信号,可及早发现可疑患者,在学校结核病控制工作中发挥着积极作用[12-13]。本研究结果显示,2018年7月至2022年12月学校肺结核自动预警信号覆盖浙江省所有县(区),响应率达100.00%,提示肺结核单病例自动预警系统运行总体平稳,具有一定的可操作性和简便实用性。该预警系统24 h内的及时响应率为97.60%,高于全国平均水平[3],表明我省基层疾控机构对肺结核监测预警和信号响应工作的重视。但响应时间中位数为1.19 h,与其他急性传染病的单病例预警比较[4],肺结核的响应时间偏长,提示基层疾控机构对于肺结核这种非急性传染病的工作方式存在差异。

从发送预警信号的地区分布看,不同地区预警信号数差异较大,宁波市、温州市和杭州市的预警信号数约占全省预警信号总数的50%以上,说明各地市之间疑似信号率有差异,这可能与从事该项工作的业务技术人员来自不同的岗位有关(有些基层疾控机构是传染病防控工作岗位,有些是结核病专病防控工作岗位),导致部分工作人员对“疑似信号”的概念掌握不准确,误将单病例疑似信号理解为聚集性疫情,错误否定了部分疑似信号,提示要加强对两个岗位工作人员的全覆盖培训,以确保预警响应的准确性。

自2018年7月6日学校肺结核被纳入单病例自动预警以来,预警对象为年龄“3～24岁”或人群分类为“学生”和“教师”或病例分类为“临床诊断病例”“实验室确诊病例”和“疑似病例”的肺结核报告病例。经过一定阶段的运行后,于2021年2月24日起对学校肺结核的预警对象做出调整,人群分类增加了“幼托儿童”,诊断状态删除了“疑似病例”的分类,且当从“临床诊断病例”变更为“确诊病例”不再重复发送预警信号。因此,预警对象调整后,每日预警信号数减少了60%以上,疑似信号率提升了25.29%,极大地减轻了基层疾控工作人员的负担,同时也提高了效率。2018—2020年,学校肺结核病例占疑似信号数的比例从0.61逐年上升到0.84;但2021—2022年学校肺结核病例/疑似信号数的比例均大于1,这可能是近两年受到本土新型冠状病毒感染疫情影响,基层疾控工作人员冲在抗击疫情最前线[14],处在抗疫和防痨的双重岗位上,使得个别县/区工作人员精力不济,存在未能深入核实肺结核预警信号的情况,对监测预警工作造成了一定影响。另外,在预警对象调整后,疑似信号率为18.43%,低于北京市[15]和广州市[16]的研究报道,但高于上海市[5]单病例研究结果,提示单病例预警信号疑似率与医疗机构病例报告信息的精准性有关。

病原学检查是发现传染源的主要方法,也是明确诊断、选择治疗方案和评价疗效的主要依据,在结核病控制工作中起着关键作用[17]。本研究发现,无病原学结果的预警信号占57.21%,而其疑似信号率最低,提示医疗机构应按照《WS 288—2017 肺结核诊断》要求规范开展诊疗工作[18-19],提高肺结核诊疗能力。

预警对象调整前后,病原学阳性和无病原学结果的疑似信号率差异均有统计学意义,而利福平耐药和病原学阴性的差异均无统计学意义。其可能原因一是预警对象调整后,预警系统不再对疑似病例发出预警信号,且病例的诊断状态变更也不再重复发送信号,导致信号数大幅减少,尤以无病原学结果的预警信号数下降明显,而疑似信号率提升了15.53%;二是病原学阳性结果的每日信号数和疑似信号率调整后均高于调整前,且高于病原学阴性和无病原学结果,说明疾病的检测、诊断和报告水平在不断提高。另外,利福平耐药在预警对象调整前后的疑似信号率变化不明显,可能原因是利福平耐药的诊断级别最高,且预警信号数所占比例相对最小。而病原学阴性在预警对象调整后,信号数大幅下降,同时也排除了部分假阳性信号,这导致疑似信号率的变化并不明显,在4种诊断分类中最低。

预警系统是根据大疫情网报告的病例信息发送预警信号,在为学校肺结核早期预警的同时,也存在一定的“遗漏”风险。其一,医疗机构报告不规范,或者患者隐瞒身份,预警系统可能不会产生信号;其二,县级疾控工作人员对预警系统中“疑似信号”的概念理解不准确,未能在预警系统中反馈正确结果,信号疑似率可能被低估;其三,预警系统是按照现住址将疑似信号发送给辖区的疾控工作人员,患者所在的学校可能存在跨区情况,会导致因缺乏信息沟通而延误信号的响应或结果的判断。

综上所述,学校肺结核单病例自动预警在浙江省运行良好,可初步实现学校肺结核早期预警,通过调整预警对象,预警效率明显提升,但仍需进一步改进和完善。建议提高大疫情网传染病个案信息填写的准确性,以尽早筛选出目标人群,并通过加强县/区级疾控机构相关工作人员的培训、明确工作内容和要求、规范操作流程来进一步提高预警效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献鲁琴宝:研究设计及实施、数据分析、论文撰写;吴昊澄:数据整理、论文修改;丁哲渊、傅天颖和吴晨:资料收集和整理;林君芬:研究设计与指导、论文修改及审定