慢性阻塞性肺疾病相关性疲劳的非药物治疗研究进展

芦雨 王晓东

慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”),是一种以持续性、进行性气流受限为特征的呼吸系统疾病,临床常表现为气促、呼吸困难、咳嗽、胸闷等[1-2]。近年来,受空气污染、人口老龄化及烟草吸入等不健康的生活方式等因素影响,慢阻肺患病率逐年升高[3-4]。调查显示,我国40岁以上人群中慢阻肺患病率达13.7%[5]。慢阻肺因病程长且易反复发作,严重影响患者生活质量,并给家庭和社会带来巨大经济负担,因此,加强慢阻肺的日常管理尤为重要。疲劳是慢阻肺患者中除呼吸困难外的第二大症状[6]。调查显示,我国贵州地区慢阻肺患者中疲劳发生率达88.62%[7]。但因缺乏客观评价指标及患者认知不足,在临床实践和研究中慢阻肺相关性疲劳症状往往被忽视[8-9]。疲劳不仅限制患者日常活动,导致预后恶化,还会影响其心理状态及社会功能等,甚至是死亡率的重要预测指标[10-11]。目前,国外已形成了对此的初步管理体系;国内虽近年来逐渐关注,但相关干预研究仍较少。因此,本文将根据最新研究情况更新慢阻肺相关性疲劳的非药物治疗措施,以期为国内相关研究及临床工作的开展提供依据。

一、慢阻肺相关性疲劳的概念

疲劳通常指一种主观不适感,客观上表现为失去完成原来所从事的正常活动或工作的能力[12]。慢阻肺患者常将疲劳描述为一种普遍的、精力耗尽的感觉,易引发沮丧、抑郁等负性情绪,以及注意力不集中等问题[13]。其在质量、数量及强度上均不同于普通困倦,具体表现为影响范围更广、发生更频繁、程度更重且无法经睡眠消除[14],多与患者的其他临床表现有关[15],影响患者的日常生活、身体机能、情绪健康等,并随疾病进展发生率逐渐增加[16],表现出多维性、波动性、主观性、非特异性等特点[17]。有学者将其称为慢阻肺相关性疲劳。

二、慢阻肺相关性疲劳的发生机制

目前,关于慢阻肺相关性疲劳的具体发生机制尚不十分清楚。根据现有证据,慢阻肺是一种涉及全身性炎症反应及蛋白质代谢改变的慢性病[18],其中,全身性炎症反应包括了炎症细胞的活化及多种循环炎症因子水平的升高,如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6、IL-8、C反应蛋白等。TNF-α水平已被证实与慢阻肺相关性疲劳的发生有关[19]。TNF-α不仅可以促进膈肌的分解代谢,导致膈肌萎缩;还能直接刺激总肌肉蛋白,导致蛋白质含量降低和肌肉特异性蛋白质损伤;另外,还能激活核因子-κB信号通路,并诱导细胞凋亡或肌肉退化[18]。而慢阻肺患者中常见的肌肉纤维类型转化,即由易氧化耐疲劳的Ⅰ型纤维转化为易酵解易疲劳的ⅡX型纤维,更促进了患者骨骼肌肉系统的易疲劳性,导致肌肉力量或耐力的下降[20-21]。此外,因慢性缺氧所致的肌肉组织中线粒体密度降低、营养不良引发负氮平衡所致的肌肉萎缩和肌肉质量下降、氧化应激反应增强及肌肉蛋白的水解增加等机制共同促进了慢阻肺患者肌肉数量及质量的下降,增加了其躯体疲劳易感性[18,20]。同时,焦虑、抑郁等负性情绪的存在[22]也会降低患者的运动积极性,导致骨骼肌肉失用性萎缩进而加剧疲劳[12]。

三、慢阻肺相关性疲劳的非药物干预措施

对慢阻肺患者而言,药物治疗虽能在一定程度上通过改善症状间接减轻疲劳,然而作用有限,采用非药物干预方案作为药物治疗的补充和替代疗法是慢阻肺相关性疲劳研究领域的重要内容[23]。通过对患者实施一定周期、频率、强度的针对性非药物干预方案,不仅能有效改善疲劳,还具有提高运动耐力、减轻呼吸困难、减少负性情绪及增加社交等额外好处。肺康复治疗虽在慢阻肺相关性疲劳的改善中具有一定作用,但并不具有普适性,且较高的疲劳程度也会影响肺康复的实施[17],因此,更为有效的补充和替代方案仍是研究的重点。

(一)认知干预

健康教育是临床护理工作的重要内容,主要通过为患者提供个性化疾病相关知识,提高其对自身疾病的了解程度,引导健康行为的坚持及提高自我管理能力[24]。吉梅等[25]通过为慢阻肺患者提供疾病相关知识、讲解日常行为管理、树立正性情绪、培养健康管理的理念和信心等方式,使患者在出院时及出院6周后的疲劳情况得到有效改善。Benzo等[26]对188例慢阻肺患者实施的12周远程健康指导,促进了其健康及行为方式的改变,并改善了疲劳、心理状态及生活质量。认知干预通过为患者提供疾病相关知识、症状管理方式、锻炼指导等健康教育内容,提升了患者的自我管理能力,促进了健康行为方式的转变与坚持,从而达到减轻疲劳的目的。但纵观当前研究方案的内容与传统肺康复教育内容并无明显区别。慢阻肺患者对自身疲劳症状未引起足够重视的原因恰是因认知不足,故在认知干预中适当增加慢阻肺相关性疲劳的内容可使方案更具针对性。

(二)心理干预

慢阻肺稳定期患者中合并焦虑的发生率为7%～50%,合并抑郁的发生率为10%～57%[27];而合并焦虑、抑郁与慢阻肺相关性疲劳的发生之间呈现中等至强相关性[10]。通过对慢阻肺患者实施心理干预能提高其疾病应对的积极性,激发自我管理潜力,提高依从性,进而改善疲劳。目前,将心理干预作为唯一干预措施衡量对慢阻肺相关性疲劳改善效果的研究较少,多作为整体干预计划的一部分被应用,仅有虞萍[28]、高建坤等[29]对慢阻肺患者实施的行为激活疗法显示出较好的干预效果,其中,行为激活疗法主要为一种在患者行为过程中给予鼓励,通过提高患者心情愉悦感及行为积极性达到引导健康行为目的的方法,其本质为心理干预。正向的情绪引导在慢阻肺患者的疲劳管理中具有重要意义,是促进健康行为产生的内在动力,临床工作中应采取个性化方式促进患者积极情绪的产生和建立。

(三)运动干预

1.上肢力量训练:外周骨骼肌失用性萎缩是慢阻肺的一种主要并发症,表现为肌肉力量、耐力的丧失[12],会降低患者活动能力、影响生活质量和生存率,如患者进行上肢运动时常出现明显的呼吸困难和疲劳[30]。加强上肢训练可使该情况得到改善。Karagiannis等[31]通过对慢阻肺患者实施12周、每周2次的上肢训练,患者的上肢日常活动能力与疲劳均得到改善,且相比于对照组的单纯上肢阻力训练,干预组上肢阻力与耐力训练相结合的方式改善效果更明显。Calik-Kutukcu等[30]实施的手臂力量训练也通过增加慢阻肺患者外周肌肉力量改善了呼吸困难与疲劳,提高了其对自身运动表现的满意度。上肢力量训练通过提高周围肌肉力量、手臂运动能力减少了训练期间的呼吸困难和手臂疲劳感知,以及日常活动期间的呼吸困难,是慢阻肺患者可靠可行的锻炼方式。临床实践中,上肢力量训练的重要性不可忽视,可选择效果更好的阻力、耐力训练相结合的方式进行干预。

2.步行锻炼:慢阻肺患者多因呼吸困难及疲劳症状,运动耐受性较差,采取低强度、易于坚持的步行锻炼是一种可行的锻炼方式。步行锻炼通过调动下肢大肌群周期性、动力性活动,使心、肺得到有效刺激,从而改善心肺功能[32],提高运动耐力,改善疲劳。Arslan和Öztunç[33]使用计步器监督慢阻肺患者每日行走步数,患者坚持行走第1周、4周、8周时,平均步行时间及步数均逐步增加、疲劳评分降低,差异有统计学意义,说明步行锻炼计划可以有效提高患者的运动耐力,改善疲劳。近年来,有学者提出的下坡行走[34]方式显示比传统水平行走更低程度的诱发慢阻肺患者的呼吸困难与疲劳,且临床干预效果相似,适合在肺康复中应用。但因这种方式可能会导致更多的膝关节不稳定和损伤,故实施前评估患者是否有慢性膝关节疼痛或严重的骨科畸形(如内翻/外翻膝关节)至关重要。

3.平衡训练:全面的运动训练应包括有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练及平衡训练4部分,虽平衡训练现已列为慢阻肺患者全面肺康复的一部分,但较少有研究专门探究平衡训练在其中的作用[32]。Mkacher等[35]于2015年发表的一篇报道显示,与单纯实施肺康复训练的慢阻肺患者相比,采用肺康复结合平衡训练方式者生活质量、躯体疲劳程度、6 min 步行距离及精神健康情况更好。调查显示,慢阻肺患者的平衡能力与下肢肌肉力量有关,下肢肌肉力量较差的患者平衡能力较差,也更易发生跌倒[36]。该研究也证实疲劳同样为慢阻肺患者易发生跌倒的危险因素之一。除此之外,平衡能力差还会降低慢阻肺患者运动过程的安全性,影响康复。因此,通过开展平衡训练可使患者下肢肌肉力量在一定程度上得到提升,改善运动耐力及疲劳,同时,也为训练的安全、顺利实施提供了保障。但当前相关干预性研究的数量较少,未来可进一步探究。

4.渐进式肌肉放松(progressive muscle relaxation,PMR):PMR是一种通过由远到近、由上到下、逐步有序、先收缩后放松全身肌肉的训练方法,具有减轻焦虑、缓解肌肉紧张、减轻疲乏等优点[37]。实施前,通常先由研究人员对慢阻肺患者进行培训,待患者掌握后再开始正式干预。正式干预前,可先通过播放音乐或流水声使患者放松,待其适应后,根据研究者指令按照“右上肢-左上肢-面部-颈部-胸背部-腹部-右下肢-左下肢”顺序逐步收缩、放松全身肌肉。该方案通常持续8～10周,1～2次/d,30～50 min/次。患者居家期间研究者应保持至少1周1次随访,以监督患者实施情况并答疑。多项研究结果显示,PMR能提高患者运动效能,改善睡眠质量,降低疲劳感,可能与肌肉松弛期间交感神经活动得到调节,血管舒缩中枢得到放松有关[23,37-40]。PMR是一种较为简易的锻炼方式,不需要过多设备,对环境的限制也较小,适合慢阻肺患者居家锻炼,尤其是身体素质较差对运动不耐受者。医务人员可为其提供指导练习的音频、视频、指导手册等以方便患者居家延续锻炼,并定期进行指导,掌握患者锻炼情况,提高依从性。

5.中医疗法:中医疗法作为我国的传统医学,是中华传统文化的重要组成,在慢性病防治上具有独特功效[41]。常用的中医疗法,如八段锦、太极拳,实质均为有氧运动,与寻常有氧运动的区别在于锻炼期间更要求动作、呼吸、意念相结合,即:通过“调身、调息、调心”三调合一促进身心的全面健康[42]。且因其动作轻柔、缓慢等特点,更适用于身体素质较差的老年人及慢性病患者,对提高慢阻肺患者心肺功能、缓解疲劳、提高活动耐力、改善焦虑抑郁等均有作用。张婷婷等[43]采用的八段锦、Gilliam等[44]采取的太极拳等在慢阻肺患者中均有较好应用效果。对老年慢阻肺患者来讲,该疗法的学习或许稍难于其他方式,医务人员应积极提供多种方式资料供患者学习并及时给予指导。

6.其他:对于慢阻肺相关性疲劳的管理还有一些新方式,如:Özer等[45]的瑜伽练习,耿敏等[46]的居家体感互动游戏锻炼等。其中,瑜伽练习主要是通过呼吸、放松、冥想及体式(姿势)的练习,使患者的身心达到平衡。体式练习可以提高机体的能量水平,增加机体活力与肌肉力量,改善血液循环,从而减轻躯体疲劳;放松及冥想可以使患者专注,精神平静,减轻脑力疲劳;期间配合呼吸有助于开放肺部小气道,减轻气道阻力,呼吸困难减轻同疲劳程度之间具有直接相关性[47]。居家体感互动游戏锻炼是借助体感互动设备,将其连接于智能电视,通过肢体动作进行输入与控制的互动型电子游戏,其本质仍为一种有氧运动。该方式趣味性较强,但对设备、游戏人的身体素质(包括接受程度、反应能力)等的要求较高,在推广应用上具有一定难度。但随着互联网技术与医学的深入结合,电子科技将会在今后慢阻肺相关性疲劳的管理中发挥越来越重要的作用。

(四)综合管理

1.分阶段护理干预:分阶段护理干预是一种依据患者临床分期不同采取针对性干预措施的护理行为。当慢阻肺患者处于急性加重期时,以心理疏导、认知干预及生活行为干预为主,使其能够以积极的心态应对疾病并掌握疾病管理知识;当疾病处于稳定期时,干预以呼吸功能锻炼、体育锻炼为主,将急性期时储备的知识转化为行为,使患者能提高身体机能,改善呼吸症状与疲劳。此方式以事实为依据,尊重慢阻肺患者在不同阶段的生理和心理特点,保证了干预的合理性及患者的安全性,在多篇研究中都具有较好的应用效果[48-50]。还有学者在以上干预的基础上增加了穴位按摩,起到疏通气血、驱邪扶正、舒筋通络的作用,也取得了较好效果[51]。但应注意的是,患者在稳定期居家锻炼期间医务人员须定期监督随访,一方面可以提高锻炼依从性,另一方面便于把控强度,防止出现运动相关性损伤。

2.综合肺康复方案:肺康复是一种涉及多个学科的综合管理方案,在慢阻肺的疾病管理中被广泛应用。近年来,有学者在传统肺康复的基础上进行的进一步探索也显示了较好的使用效果,如:廖佳星等[52]将心理学中的正念干预与肺康复相结合,通过放松、感受呼吸、静坐冥想、正念瑜伽等缓解慢阻肺患者的心理压力,结合肺康复训练使患者的身心状况均得到改善,减少了疾病引起的焦虑、睡眠障碍及疲劳,但该方式最好在专业人员指导下进行;臧玉等[53]实施的优化肺康复训练是在常规训练(包括呼吸训练和体力训练)的基础上,将训练项目进一步细化,把体力训练分为有氧(包含上、下肢)训练、力量(包含持器械、抗阻力)训练并结合饮食、认知及心理指导。患者每周3～5次于门诊进行干预,干预后患者的肺功能、运动耐力、疲劳及生活质量均有改善。此方式因干预方式细化、干预需要器械等,专业性较强,更适用于在医院门诊或社区卫生中心开展;陈秋婷等[54]的阶梯式肺康复运动于患者急性加重入院24～48 h内即可开始进行,待患者生命体征平稳后即开始渐进式下肢运动训练,从按摩、松动关节的被动运动向患者主动运动过渡,随后是渐进式平地步行运动及呼吸肌训练。此干预主要实施于患者入院阶段,通过早期活动促进患者功能的恢复、减轻疲劳,缩短了住院时间也提高了患者出院后坚持肺康复训练的依从性,具有临床借鉴意义。但对于慢阻肺急性加重患者肺康复训练的介入时机目前还有争论[32],未来还需进一步研究。

(五)神经肌肉电刺激

神经肌肉电刺激是一种通过在目标肌群放置导电垫,使用间歇电流触发动作电位使运动神经去极化并诱导不自主肌肉收缩的干预策略。因慢阻肺患者肺功能下降,进行体力活动时易出现呼吸急促,神经肌肉电刺激作为一种辅助技术,适用于因呼吸困难等相关不适而不得不放弃体育锻炼者。该方式的触发部位通常选择股四头肌,常以最大容许电流干预6～8周、5～7次/周、30～60 min/次,然其最佳方案目前还缺少证据。根据相关研究,当单独使用神经肌肉电刺激作为干预方式时,慢阻肺患者股四头肌力量得到显著提升,运动耐力提高,下肢疲劳感减轻[55-56];但其与肺康复联合使用时对外周肌力的影响尚不确定,还需更多研究证实。此方式可作为一种替代疗法应用于急性加重期、重症监护病房、无法行走等身体素质较差的患者,但并不推荐将其作为稳定期慢阻肺患者肺康复训练的替代治疗。

(六)反射疗法

反射疗法是一种通过按摩、刺激足底对应的各脏器反射区,调整脏腑虚实,疏通经络气血,以预防或治疗某些疾病的方法,可归于我国中医疗法。通过按摩可使机体放松,激活身体自愈机制,促进血液流通,维持内环境稳定,减轻疲劳。有学者通过对慢阻肺患者进行为期4周、每周2次,约50～60 min/次的反射疗法后,患者呼吸困难及疲劳症状均得到改善[57]。此方法除被应用于缓解疲劳外,还常用于改善患者睡眠质量[58]、促进产妇产后泌乳[59]等。

综上所述,疲劳作为慢阻肺患者的常见临床症状,影响患者身心健康及社会功能甚至降低预后,但临床工作中未给予应有重视。采取个体化干预措施是实现慢阻肺相关性疲劳管理的关键。笔者对近年来国内外关于慢阻肺相关性疲劳管理的非药物干预研究进行综述,旨在提高国内学者对此的关注程度并为我国相关研究的开展提供借鉴。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献芦雨:查阅分析文献、起草文章;王晓东:审校