老年晚期肺癌化学治疗患者睡眠质量的影响因素研究

樊盼玉 李玉梅 杨磊 樊嘉欣

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,由于其早期症状隐匿,不少患者确诊时已为中晚期[1]。肺癌患者进行化学治疗(简称“化疗”)能有效延长其无进展生存期,然而化疗也会带来许多不良影响,如影响患者的睡眠。睡眠是人体器官系统进行组织修复、能量储备的重要生物调节机制[2],老年晚期肺癌患者由于心肺功能较差,加之化疗不良反应的影响,白天易打盹、夜间多觉醒,常出现睡眠障碍,这不仅会影响患者心理健康、降低其参与日常活动的积极性,还会影响其体力恢复,降低患者应对后续化疗的能力。目前,关于肺癌化疗药物对睡眠质量影响的研究较少,因此,本研究以老年晚期肺癌化疗患者为研究对象,探讨影响其睡眠质量的因素,为临床制订精准护理方案提供参考依据。

资料和方法

一、研究对象

采取便利抽样的方法,选取2022年10月至2023年1月上海市肺科医院肿瘤科收治的住院老年晚期肺癌化疗患者145例为研究对象。采用横断面研究样本量计算方法,根据变量的5～10倍确定样本量[3]。本研究确定变量为20个(主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍、性别、年龄、入院方式、主要照顾者、吸烟史、酒精依赖史、肺癌病理类型、化疗方案、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、谷丙转氨酶、直接胆红素),按照变量的6倍确定样本量。同时考虑到样本丢失,故增加样本量20%,最终计算所需样本量为145例。本研究经上海市肺科医院伦理委员会审批(批号:JS22-287),患者均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准:(1)经组织病理学或细胞学证实,符合中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版),明确诊断为晚期肺癌[4];(2)年龄≥65岁;(3)均符合化疗指征,且化疗次数≥3次,化疗时间≥2个月;(4)Kamofsky 评分≥60 分;(5)可以进行正常的沟通和语言交流;(6)临床资料完整者。

排除标准:(1)合并非肺部肿瘤;(2)患有精神疾病或有家族史;(3)存在智力及认知障碍;(4)近期或正在接受靶向治疗、同步放疗者。

二、研究工具

1.临床特征:在检索文献基础上,结合临床专家、护理专家及科研专家的意见,自主设计患者的一般人口学资料调查表。调查内容包括两部分:(1)人口学资料:性别、年龄、婚育状况等;(2)疾病相关资料:肺癌组织类型,血常规和血生化检验结果等。

2.匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI):该量表用以评价最近 1个月的睡眠质量[5]。共 19个条目,7个维度,包括:主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍[6]。总分范围 0～21 分,得分越高,表示睡眠质量越差,该量表 7个维度间的 Cronbach’sα系数为 0.774。以 PSQI 总分≥8 分为划界分,效度为 0.775。因此,本研究中 PSQI≥8 分表示存在睡眠障碍。通过 25 份小样本预调查,测得重测信度为r=0.807,表明该问卷信度良好。

3.酒精使用障碍筛查量表(alcohol use disorder idenitification test, AUDIT):该量表共10题,用以筛查危险饮酒、酒精依赖、及有害饮酒者。条目包括饮酒量、饮酒频度、酒依赖项目等,前8题为五级评分,后2题为三级评分,以≥7分为界限分[7]。

三、资料收集方法

本研究采用观察、访谈及问卷调查法收集资料。采用统一的问卷和征询方式,由研究者一人对研究对象进行面对面的交流,询问过程中不加以情感诱导,以减少测量偏倚和主观偏倚。随后结合病历,完善相关信息,排除数据不完整者。本研究共发放问卷 145 份,其中有效问卷 145份,有效回收率 100%。临床及生化指标测定自入院第 1 天,采用德国 Bayer 公司 ADVIA120型全自动血液分析仪,测量血常规系列中反映骨髓抑制的指标,包括血小板计数、白细胞计数等。禁食10 h,第 2 天清晨 6 点空腹采静脉血测定直接胆红素、谷丙转氨酶等反映肝功能的生化指标。

四、统计学处理

结 果

一、患者一般资料

患者平均年龄为(70.44±5.11)岁,其中年龄最大者为 89 岁,最小者为 65 岁;男性 122 例(84.1%),女性 23 例(15.9%)。病理类型为腺癌65例(44.8%),鳞癌45例(31.1%),小细胞肺癌30例(20.7%),其他5例(3.4%)。化疗方案多为含铂双药方案,且老年晚期肺癌患者普遍存在多重用药,其中使用含铂化疗145例(100.0%),紫杉醇115例(79.3%),培美曲塞110例(75.9%),吉西他滨103例(71%),依托泊苷35例(24.1%)。入院方式为步行 134 例(92.4%),扶行 7 例(4.8%),轮椅 3 例(2.1%);主要照顾者为配偶 106 例(73.1%),子女 29 例(20.0%),本人10 例(6.9%);吸烟者为115 例(79.3%),平均吸烟量为(51.08±14.45)包年,饮酒且有酒精依赖者为 29 例(20.0%); 存在药物过敏史 17 例(11.7%),合并高血压 60 例(41.4%),合并糖尿病 29 例(20.0%)。

二、患者睡眠质量现状

PSQI 平均得分为(8.41±3.96)分,总体睡眠质量处于不佳状况。在145 例老年晚期肺癌化疗患者中,存在睡眠障碍74 例,睡眠障碍发生率为 51.0%(74/145),主要表现为夜间如厕次数增多,约占 95.2%(70/74)。

三、不同临床特征患者睡眠情况的比较

老年晚期肺癌化疗患者中,女性的 PSQI 总分、主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、催眠药物使用维度得分均高于男性,差异均有统计学意义(t=2.673,2.555,U=2.421,2.667,2.924;P值均<0.05)。有吸烟史者在睡眠时间、催眠药物使用维度得分高无吸烟史者,差异均有统计学意义(t=2.700,2.914;P值均<0.01)。有酒精依赖史者在催眠药物使用维度得分高于无酒精依赖史者,差异有统计学意义(t=2.616;P<0.05)。具体见表 1。

表1 不同临床特征老年晚期化学治疗患者匹兹堡睡眠质量指数得分比较(分)

四、生化指标对 PSQI总分和各维度得分的影响

白细胞计数异常的患者在 PSQI 总分、入睡时间、睡眠障碍、催眠药物使用维度得分方面较白细胞计数正常的患者高,差异均有统计学意义(t=2.267、2.137,P<0.05;t=3.531,P<0.01;U=4.437,P<0.01)。血红蛋白异常、白细胞计数异常者在日间功能障碍维度得分上比正常者高,差异均有统计学意义(t=-3.475,P<0.01;t=-2.120,P<0.05)。谷丙转氨酶异常、直接胆红素异常者在催眠药物使用维度得分比正常者高,差异均有统计学意义(U=4.425,P<0.01;U=2.198,P<0.05)。具体见表2。

表2 生化指标正常和异常者匹兹堡睡眠质量指数得分的比较(分)

讨 论

本研究显示,老年晚期肺癌化疗女性较男性更容易出现睡眠障碍,表现为入睡困难、睡眠浅、睡眠时间短、主观睡眠质量差,更容易使用催眠药物。这可能是因为化疗会造成人体内分泌系统紊乱、雌激素水平下降[6],加重绝经后妇女更年期症状,出现潮热、盗汗等症状,进而影响睡眠质量。吸烟史是影响老年晚期肺癌化疗患者睡眠时间、催眠药物使用的一个重要因素,这是因为香烟中尼古丁对肺和血管的兴奋作用,它会和大脑内的多巴胺受体结合,释放出大量多巴胺,同时刺激交感神经,收缩血管,引起人体兴奋[8],睡眠时间大大缩短,需要使用催眠药物。而酒精依赖者比无酒精依赖者更少地使用催眠药物,这可能是因为一些患者以酒助眠,所以较少使用催眠药物。

化疗后容易出现失眠的药物因素有以下两点:第一,化疗药物的不良反应会使患者出现厌食、疲乏、疼痛、头晕目眩等症状,这些症状都会降低患者的生活质量, 进而导致失眠。吉西他滨的不良反应主要为骨髓抑制、恶心呕吐,还会引起药疹、肝功能异常等。其中,吉西他滨对白细胞和血小板的抑制作用比较常见,导致患者免疫力受损,易发生呼吸道及口腔黏膜感染、皮肤黏膜及内腔脏器出血倾向,进而机体自身的适应调节能力下降,出现疼痛、疲乏、发热等症状,影响其睡眠质量。第二,化疗药物导致血细胞迅速减少还会使患者情绪紧张、心悸害怕、失眠易醒,入睡时间延长,进而睡眠质量下降,增加催眠药物使用。培美曲塞的不良反应主要是胃肠道反应,症状包括恶心呕吐、腹痛腹泻,患者会出现食欲不振、营养不良,以致血红蛋白和红细胞计数降低。血红蛋白和红细胞计数降低提示机体处于贫血状态,会出现疲乏头晕、面色苍白等症状,进而出现日间功能障碍,总体睡眠质量下降。

本研究中老年晚期肺癌化疗患者睡眠障碍主要表现为夜间如厕次数增多,约占 95.2%,这影响其睡眠的连贯性。一方面,可能因为老年男性前列腺增生、膀胱萎缩,轻度充盈即产生尿意,进而增加夜间排尿频率;另一方面,可能与在化疗期间需要保证每日饮水3000 ml,促进化疗药物排泄以减轻含铂药物的肝肾毒性有关。临床护理工作中,应尽量使患者化疗期间的水化治疗在日间完成,以减少夜间如厕次数,提高睡眠质量。肝脏是人体最大的排毒器官之一,具有代谢解毒及凝血的功能。人在熟睡时,全身的血液会流于肝脏进行解毒,促进肝脏自我修复[9]。若长期缺少睡眠,回流肝脏的血液则会变少,机体免疫力下降,再加上化疗药物的肝毒性,致使肝脏出现损伤。紫杉醇的不良反应主要是外周神经毒性,通常表现为手足的轻度麻木及感觉异常。多数周围神经毒性化疗药物主要损伤感觉神经,出现下肢麻木即双足感知地面异常、下肢刺痛即走路会加剧疼痛、肌力减弱或肌肉痉挛即起立、爬楼无力,严重者走路不稳,有跌倒风险。当周围神经毒性症状严重至一定程度可引起精细动作障碍,如写字、系鞋带、电话拨号等。化疗药物产生的诸多不良反应能对患者心理、生理及社会功能产生多重影响,容易产生负性情绪和睡眠障碍[10]。此外,临床上部分化疗药物中含有激素类成分,以减轻化疗的不良反应,但激素具有兴奋神经的作用,会影响睡眠觉醒中枢,降低睡眠质量。

综上所述,老年晚期肺癌化疗患者睡眠障碍发生率较高,临床工作中应密切关注患者的性别、烟酒史、活动能力、血液及肝功能指标等,以制订精准护理方案。本研究存在的缺陷为未严格控制化疗方案及化疗次数对患者睡眠质量的影响,所得结论有待进一步验证。今后研究应针对特定的肺癌病理类型、特定的化疗方案,从临床生化指标和量表评估两方面纵向研究老年患者从初次确诊到不同化疗疗程结束后的睡眠发展轨迹,以充分揭示化疗药物的不良反应对睡眠的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献樊盼玉:酝酿和设计实验、实施研究、统计分析、论文撰写;李玉梅:酝酿和设计实验、统计分析、研究指导;杨磊:酝酿和设计实验;樊嘉欣:分析和解释数据