柴胡舒肝散合左金丸治疗肝胃郁热型反流性食管炎临床观察

栾炳玉

反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)是较为常见的消化道动力障碍性疾病[1],是胃食管反流病(Gastroesophageal reflux diseasse, GERD)的常见类型,约占GERD患者的40%[2]。主要表现为胸骨后灼痛、烧心、反酸等消化系统症状,亦可伴随一些食管外症状,如咳嗽、咽喉炎等,严重降低患者的生活质量。因现代医学认为RE是一种酸相关性疾病,临床治疗首选抑酸,虽疗效明显,但伴随停药后较高的复发率[3]。有研究表明,在西药抑酸治疗的基础上辨证施治,给予患者相应的中药方剂治疗,可以缩短患者胃排空时间,提高患者胃动素和胃泌素的水平,从而提高临床疗效。RE属于中医学“胃反、嘈杂、吞酸”等范畴[4],多因情志失和,肝木乘土,横逆犯胃,胃失和降所致。柴胡疏肝散合左金丸是治疗肝胃郁热型RE的效验方剂,研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年3月—2020年12月天津市红桥区和苑街社区卫生服务中心收治的RE患者90例,采用随机数表法将其分成中药组、西药组、联用组,每组30例,3组患者治疗前一般资料比较,P>0.05。见表1。

表1 3组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组制定的《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[5]。

1.2.2 中医诊断标准参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[6],肝胃郁热证诊断标准见表2。以上主症2项,加次症2项,参考舌脉,即可诊断证候。

表2 胃食管反流诊断标准(肝胃郁热证)

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合RE的西医诊断标准;②同时符合中医肝胃郁热证诊断标准;③年龄18～65周岁,性别不限。

1.3.2 排除标准①同时患有其他影响生存的严重病变者;②既往有胃、食管手术史或胃镜检查发现食管狭窄、消化性溃疡、消化道肿瘤者;③妊娠期、哺乳期妇女。

1.4 方法给予3组患者相同的生活指导,在治疗期间戒烟酒,忌辛辣刺激之品,避免夜餐,高枕卧位。给予西药组和联用组患者相同的西药治疗:①雷贝拉唑肠溶片(晨起空腹口服,20 mg/次,1次/d);②莫沙必利片分散片(口服,5 mg/次,3次/d)。给予中药组和联用组患者相同的中药治疗:柴胡舒肝散(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)。柴胡15 g,陈皮10 g,川芎10 g,香附15 g,枳壳12 g,白芍12 g,甘草6 g,黄连12 g,吴茱萸10 g。泛酸多者,加煅瓦楞子15 g,海螵蛸12 g,浙贝母12 g;烧心重者,加珍珠母10 g,玉竹10 g(1剂/d,水煎取汁300 ml,早晚饭后1 h温服)。4周为1个疗程,共观察2个疗程。

1.5 观察指标观察3组患者治疗前后DRQ总积分变化情况、内镜下食管黏膜炎症改变情况、中医症状改善情况。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 RDQ总积分判定标准3组患者分别在治疗前、治疗后填写RDQ问卷。比较3组患者治疗前后RDQ总积分的差异情况。

1.6.2 内镜下疗效判定标准参照LA分类法(1999)[7],对内镜下食管黏膜炎症进行评级,判定标准见表3,观察治疗前后等级变化情况。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

表3 内镜下疗效判定标准

1.6.3 中医症状综合疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]将患者的主症和次症均分为无、轻、中、重4个等级。其中主症记0、2、4、6分;次症记0、1、2、3分。舌脉作为参考指标,不计入分数。比较治疗前后3组中医症状总分情况,见表4。疗效指数=(治疗前症状总积分-治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分×100%;总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。见表4。

表4 中医症状综合疗效判定标准

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0软件处理数据,计数资料用卡方检验。等级资料运用Kruskal-WallisH秩和检验。计量资料若符合正态分布用t检验,不符合正态分布用Kruskal-WallisH秩和检验。若P<0.05,则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后RDQ总积分变化情况比较3组患者治疗前RDQ总积分比较,差异无统计学意义。3组患者的经过8周治疗后,RDQ总积分均有一定程度的降低,同组内治疗前后比较,差异具有统计学意义(P<0.05),说明服药后3组患者临床症状均有一定程度的改善。在组间比较中,中药组与西药组比较,差异无统计学意义(P>0.05);中药组与联用组比较,差异具有统计学意义(P<0.05);西药组与联用组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明3组用药方法均能改善患者的临床症状,中药组和西药组效果相近,联用组效果优于其他2组。见表5。

表5 3组患者治疗前后RDQ总积分比较 (分,

2.2 3组患者治疗前后内镜下疗效变化情况比较中药组患者治疗后内镜下有效率为86.67%,西药组患者治疗后内镜下有效率为90.00%,联用组治疗后内镜下有效率为100%。组间比较中,中药组与西药组比较,差异无统计学意义(χ2=3.733,P=0.292);中药组与联用组比较,差异具有统计学意义(χ2=18.544,P=0.000);西药组与联用组比较,差异具有统计学意义(χ2=8.778,P=0.032)。说明3组用药方法均能改善患者内镜下食管黏膜状态,中药组和西药组疗效相近,联用组效果最佳。见表6。

表6 3组患者治疗前后内镜下疗效比较 (例,%)

2.3 3组患者治疗前后中医症状综合疗效变化情况比较在中医症状综合疗效方面,中药组治疗后有效率为93.33%,西药组治疗后有效率为83.33%,联用组治疗后有效率为96.67%。组间比较中,中药组与西药组比较,差异无统计学意义(χ2=9.223,P=0.026);中药组与联用组比较,差异具有统计学意义(χ2=2.386,P=0.496);西药组与联用组比较,差异具有统计学意义(χ2=12.565,P=0.006)。说明3组用药方法均能改善患者烧心、反酸、胃脘灼痛等中医症状,且联用组效果更优。见表7。

表7 3组患者治疗前后中医症状疗效比较 (例,%)

3 讨论

RE为临床常见疾病,西医认为其发病原因与食管下段括约肌张力减弱、廓清能力低下等原因有关,治疗多以质子泵抑制剂与促胃动力药物联合给药,有助于减轻症状,减少反流情况。研究认为质子泵抑制剂口服给药后可附着于胃壁细胞表面,与胃壁细胞内H+、K+等质子泵受体进行特异性结合,从而抑制胃酸分泌,降低食管黏膜损伤程度[9]。近年来也有很多学者从事相关研究,为RE的临床治疗提供新的思路。如有心理学者提出,应对RE患者进行心理疏导,给予其安慰、鼓励的治疗方式,缓解其焦虑、抑郁的状态,有助于提高RE的临床疗效[10]。也有医者提出在高焦虑状态下,RE患者的肠道敏感度增加[11],在常规治疗的基础上联用黛力新,疗效显著,具有临床价值[12]。中医药在治疗RE上优势明显,在重视整体治疗的同时,兼顾辨证治疗,可个体化控制疾病的进展,实现效应性、对应性治疗[13]。RE属中医学中“吐酸、噎膈”等范畴,其发病应责之肝——肝为起病之源,胃为传病之所。生理上,肝疏泄条达,协同脾胃运化水谷精微,脾气当升为健,胃气当降为和,肝失疏泄则当升不升,当降难降,运化失司。经络上,肝属厥阴,脾属太阴,循行而交汇,脾经与胃经互为表里,肝经不畅则会影响脾胃二经经气调畅。五行上,肝为木,脾胃为土,土为木之所胜,肝之太过则“木旺乘土”,而脾之不及亦会“土虚木乘”,皆能致脾胃虚弱而病。肝气郁结,日久化热而变,阻滞气机于中焦,热邪积滞而后发,碍于脾胃。故朱丹溪有云:“吞酸者,湿热布积于肝而出于肺胃之间”,又云:“其有积之以久,不能自涌而出,伏于肺胃之间,咯不得上,咽不得下”。肝胃郁热型RE临床以烧心、反酸、胃脘灼痛、嗳气或反食等症状为主,中医治疗选用柴胡舒肝散(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)。柴胡舒肝散疏肝和胃、开郁理气,方中柴胡、枳壳升降相合,斡旋中焦,拨乱反正;左金丸辛开苦降,直折上炎之肝火,诸药合用则病去五脏安。现代药理学也已经证实方中所用柴胡、芍药、川芎等药物具有镇痛、抗炎、改善微循环、促进食管黏膜与胃黏膜修复等效果。

本次研究从RDQ总积分、内镜下疗效、中医症状积分的3个方面,分别进行组内比较与组间比较,结果分析如下:3种治疗方法对于肝胃郁热型RE都有一定的治疗作用(P<0.05),但联用组的效果在各个方面均优于中药组与西药组(P<0.05),可以更好地改善RE患者胸骨后灼痛、脘腹胀满、嗳气等临床症状,减轻RE患者食管黏膜的炎性状态,减少反流的发生,促进RE患者食管黏膜的恢复。在本次研究中对患者的生活方式进行了同等程度的良性干预,包括改善生活方式、高枕卧位、饮食调整、忌烟酒等方面,笔者发现这些对生活方式的正确引导,使RE患者在配合治疗的同时,提高了生活质量,更有助于RE患者的康复。相关研究表明酒精可以在一定程度上促胃酸分泌并降低胃食管括约肌收缩功能,降低胃肠道蠕动的频率,延长食管内容物清除的时间[14],而尼古丁的摄入也会加重炎性介质的传递,从而加重RE患者的临床症状,也成为RE患者反复发作的高危因素。生活方式的改变对于RE患者的影响还有待于后续大样本的继续研究,然而这也提示着在临床实际诊疗中,可以中西医并重,中西药联用,并对患者进行良性的生活方式引导,切实提高疗效。

综上所述,柴胡舒肝散合左金丸治疗肝胃郁热型反流性食管炎疗效确切,有助于改善RE患者的临床症状,提高RE患者的生活质量,值得进一步研究和临床实用。