合肥市居民就医机构选择意愿与影响因素分析

王文天 朱蓉蓉 胡伟男 席 妮 肖锦铖

安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032

我国医疗卫生服务系统是由不同层次的医疗机构组成的有机整体，各个层次的医疗机构通力合作，才能实现卫生资源效能最大化。但由于人们倾向选择高层次医院，导致了医疗卫生资源配置失衡以及“看病难”“看病贵”等问题［1-2］。

《深化医药卫生体制改革2022 年重点工作任务》主要内容之一是加快构建有序的就医和诊疗新格局，通过高水平医院的辐射带动作用提升基层医疗卫生服务能力，做到大病、重病在本省就能解决，一般的病在市县解决，头疼脑热在乡镇、村里解决［3］。

个体医疗卫生服务需求是国家医药卫生服务政策制定的依据，就医行为决策研究是优化医疗卫生服务不可或缺的重要内容［4］。本研究分析了合肥市居民医疗卫生服务需求，提出相应的医疗机构改革措施，以期引导居民根据自身实际状况科学就医，改善我国“看病难”“看病贵”的现状。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2022 年3 月至2022 年5 月对合肥市各地居民开展的问卷调查。采用分层整群随机抽样方法，在合肥市下辖的4 个区分别抽取1 个社区，4 个县中各随机抽取1 个乡镇，每个社区或街道抽取120户，共960户，每户选择1位18岁以上的居民进行调查。本次调查发放问卷1 012 份，回收有效问卷988份，有效回收率为97.6%。

1.2 调查方法

采用自主设计的调查问卷，内容包括个人基本情况、医疗机构的选择及影响因素。正式调查前，于2022 年2 月在安徽医科大学附近社区随机选取了120 位居民进行预调查，并对问卷进行信度和效度检验，经检验，问卷的Cronbach's alpha 和Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值均> 0.8，Bartlett 球形检验P<0.001，表明问卷信效度较好。调查问卷由调查对象现场填写，对于无法独自完成问卷调查的对象，由调查员询问调查对象相关情况后填写。调查员统一进行线下培训，讲解现场调研注意事项，询问调查对象相关情况时要全面具体，客观公正，问卷填写采用匿名方式。本研究所有作者均签署知情同意书，并经安徽医科大学伦理委员会批准。

1.3 统计学处理

采用Epidata 3.1 对数据进行双录入并进行一致性检验，应用SPSS 22.0 进行卡方检验和多元logistic回归分析。在文献［5-7］分析的基础上，根据调查对象在遇到常见疾病时的就医意愿，把选择暂不就医和自我医疗合并定为不就医，乡镇/社区医院定为基层医疗卫生机构，县区级医院和省市级医院合并定为县级及以上医院；根据调查对象在遇到严重疾病时的就医意愿，把选择暂不就医、自我医疗和乡镇/社区医院合并定为基层医疗机构及不就医，县区级医院定为县区级医院，省市级医院定为省市级医院。各变量按表1 进行赋值，检验水准α= 0.05。

表1 988名调查对象的一般资料进行logistic回归的各变量赋值

2 结 果

2.1 调查对象基本情况

在本次调查的样本人群中，性别比例接近1∶1，年龄在60 岁以上的居民最多，占比43.6%（431/988）；常住地为农村的居民较多，占比52.0%（514/988）；学历为小学及以下的居民最多，占比38.1%（376/988）；职业为无业及其他的居民最多，占比33.9%（335/988）；家庭人均月收入在2 500 元以下的居民最多，占比35.9%（355/988）；医保方面以城乡居民基本医疗保险的居民最多，占比67.2%（664/988）；自评健康为较好的居民最多，占比40.1%（402/988）；分级诊疗了解程度方面以不了解的居民最多，占比35.4%（350/988）。详见表2。

表2 988名调查对象基本情况/［n（%）］

2.2 影响就医意愿的单因素分析

2.2.1 一般疾病的单因素分析 结果表明，年龄、常住地、学历、职业、家庭人均月收入、医保类型以及对分级诊疗的了解程度对居民在一般疾病的医疗机构选择上有显著影响（P< 0.05）。常住地为城市、学历高、收入高的居民选择就医、选择县级及以上医院的比例更高，总体来看居民在遇到一般疾病时，更倾向选择不就医和基层医疗卫生机构，分别占总居民的66.8%、27.6%。详见表3。

表3 一般疾病下居民就医机构选择意愿单因素分析［n（%）］

2.2.2 严重疾病就医选择单因素分析 结果表明，年龄、常住地、婚姻状况、学历、职业、家庭人均月收入、医保类型以及对分级诊疗的了解程度对居民在严重疾病的医疗机构选择上有显著影响（P<0.05）。常住地为城市、医保类型为城镇职工、年龄越小、学历越高、收入越高，选择省市级医院的比例越高。总体来看，居民在遇到严重疾病时，更倾向选择县区及医院和省市级医院，分别占总居民的21.1%、74.9%。详见表4。

2.2.3 一般疾病下合肥市居民就医行为的多元logistic 回归分析 以一般疾病下合肥市居民医疗机构为因变量，利用方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）诊断法对在单因素分析中有统计学意义的7 个自变量进行多重共线性检验，VIF 均< 10，7 个自变量与因变量之间不存在多重共线性问题，将7 个自变量全部纳入多元logistic回归分析。

以暂不就医为参照，多元logistic 回归分析表明，学历、职业、分级诊疗了解程度对是否选择基层医疗卫生机构有显著影响，学历为小学及以下和初中的居民选择基层卫生机构的概率高于高学历居民。常住地和分级诊疗了解程度对是否选择县级及以上医院有显著影响，常住地为城市的居民选择县级及以上医院的概率高。详见表5。

表5 一般疾病下居民就医机构选择意愿多元logistic回归分析

2.2.4 严重疾病下影响合肥市居民就医行为的多元logistic 回归分析 以严重疾病下合肥市居民医疗机构为因变量，利用VIF 诊断法对在单因素分析中有统计学意义的8 个自变量进行多重共线性检验，VIF 均< 10，8 个自变量与因变量之间不存在多重共线性问题，将8 个自变量全部纳入多元logistic回归分析。

以基层医疗机构及不就医为参照，多元logistic回归分析表明，常住地对是否选择县区级医院有显著影响，常住地为城市的居民选择县区级医院的概率低。学历和分级诊疗了解程度对是否选择省市级医院有显著影响，分级诊疗了解程度为不了解和比较了解的居民较非常了解的居民选择省市级医院的概率高。详见表6。

表6 严重疾病下居民就医机构选择意愿多元logistic回归分析

3 讨论与建议

3.1 居民就医机构选择意愿受多个因素影响

3.1.1 常住地 分析结果表明，面对一般疾病，城市居民选择县级及以上医院的概率是农村居民的3.708 倍；面对严重疾病，城市居民选择县级医院的概率是农村居民的0.127 倍。这与戴璟等［8］的研究结果一致，这可能是因为我国医疗资源集中在城市，城市居民容易获得高层次的医疗卫生服务。

3.1.2 文化程度 分析结果表明，面对一般疾病，文化程度为小学及以下的居民选择基层医疗卫生机构的概率是本科及以上居民的2.902 倍；面对严重疾病，文化程度为初中的居民选择省市级的概率是本科及以上居民的0.093 倍。总体来说，学历越高选择高层次医疗机构的比例越高，一方面是因为学历高的居民集中在城市，获得高层次的医疗卫生服务可能性大，另一方面学历高的居民收入较高，能够负担高层次医疗卫生服务的费用［9］。

3.1.3 职业 分析结果表明，面对一般疾病，职业为农民、个体经营/自由职业的居民选择基层医疗卫生机构的概率分别是职业为其他居民的2.931 倍、1.901 倍。农民倾向选择基层医疗卫生机构，可能是因为农村地区居民收入水平低，医疗机构数量少且种类单一［10］。个体经营/自由职业者选择基层医疗卫生机构，可能是因为个体经营/自由职业者对政策认知较好［11］。

3.1.4 分级诊疗了解程度 面对一般疾病，不了解分级诊疗的居民选择基层医疗卫生机构的概率是非常了解分级诊疗居民的0.285 倍；不太了解和比较了解分级诊疗的居民选择县级及以上医院的概率是非常了解分级诊疗居民的0.200、0.189 倍；面对严重疾病，不了解和比较了解分级诊疗的居民选择省市级医院的概率是非常了解分级诊疗居民的16.537、11.862 倍。总体来说，分级诊疗了解程度越高的居民，选择高层次医院的比例越低，可能是因为对分级诊疗越了解的居民，越能理解分级诊疗政策的益处，愿意遵循分级诊疗相关措施，从而进行科学合理的就医［12］。

3.2 提升基层医疗卫生服务水平，减少城乡差距。

基层医疗卫生机构承担着辐射区域范围内居民的公共卫生服务和常见病、多发病的治疗，发挥着重要作用。本次调查对象在遇到一般疾病时，选择暂不就医、基层医疗卫生机构和县级及以上医院的居民分别占总居民的66.8%、27.6%、5.6%，遇到一般疾病，选择就医的人群更倾向选择基层医疗卫生机构，但目前我国基层医疗卫生机构普遍存在医疗卫生资源缺乏、服务能力薄弱、人才匮乏等问题［13］。因此要增大对基层医疗卫生机构的投入，完善基层医疗卫生机构的基础设施建设，引进先进医疗设备，制定合理的药品诊疗费用，引进优秀的医疗卫生人才，提高基层医疗卫生机构人员薪酬水平，切实提高基层医疗卫生机构服务能力，吸引更多的居民选择基层医疗机构就诊，实现“小病在基层，大病去医院”的就医新格局［14-15］。

3.3 加强政策宣传，加快构建有序的就医新格局

本研究结果显示，患者遇到一般疾病选择县级及以上医院比例仅为5.6%，这与李勇［16］、王越［17］等的研究相比，选择县级及以上医院比例低了很多，说明分级诊疗政策在合肥市取得了一定效果，但根据分级诊疗政策了解程度来说，非常了解的居民仅为23 人（2.3%），不了解的居民最多，为350 人（35.4%），分级诊疗政策知晓率并不高。加强分级诊疗政策宣传力度，在各个乡镇、社区、各级医院通过宣传海报、宣传单、健康讲座等方式向居民宣传分级诊疗及其优越性，让居民自觉主动地小病去小医院，大病去大医院，加快构成就医新格局［18］。

综上所述，合肥市居民就医医疗机构选择受多个因素影响。应加强对农村和低学历居民的关注，加强分级诊疗政策宣传，提高基层医疗卫生服务能力，做好常见疾病的诊疗工作，保障患者的就医质量，吸引居民选择基层医疗机构就诊，最终实现“小病在基层，大病去医院”。

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