基于GRACE评分的针对性分级干预对行PCI的NSTE-ACS胸痛患者的影响

白卫丽,张燕军,钟 洁,王 妍,悦 瑛

(开封市中心医院 河南开封475000)

急性冠脉综合征(ACS)指以冠状动脉阻塞、心肌急性缺血为特征的临床综合征,包括ST段抬高型急性冠脉综合征(STE-ACS)和非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS),后者可分为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[1-2]。NSTE-ACS具有起病急、病情高风险的特点。因而,快速鉴别胸痛,精准诊断,迅速分诊、转运,对疾病抢救及冠状动脉介入治疗(PCI)效果至关重要[3]。既往急救干预方式环节繁多,治疗前各救治环节所用时间较长,护理流程不合理,很可能会导致患者错过行PCI的最佳时机,最终使治疗结果不理想,严重影响患者预后[4]。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分系统为近年临床用于评估ACS患者预后的新工具,其将患者病情风险评估结果联系到救治措施,针对性地给予患者急救干预,能有效预防风险因素,从而达到降低相关心血管事件发生风险的目的[5]。有研究报道,基于 GRACE 评分系统的护理干预可有效改善冠心病PCI疗效,缩短分诊用时,降低术后并发症发生率[6]。本研究主要探讨基于全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分的针对性分级干预对行PCI NSTE-ACS胸痛患者介入治疗时机、抢救成功率及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年4月1日～2022年8月31日在我院行PCI的60例NSTE-ACS胸痛患者为研究对象。纳入标准:①患者经冠状动脉造影及实验室检查均满足NSTE-ACS胸痛的相关诊断标准[7];②患者行PCI,符合相关手术指征,无手术禁忌证;③年龄40～78岁者。排除标准:①伴有消化道出血者,主要指继续出血;②既往做过PCI者;③伴发急性胰腺炎或存在急性主动脉夹层者;④合并恶性肿瘤者;⑤临床资料不完整者。将2021年4月1日～12月15日收治的30例患者为对照组,男18例、女12例,年龄(68.33±6.07)岁;疾病类型:UA 23例,NSTEMI 7例。2021年12月15日～2022年8月31日收治的30例患者为观察组,男17例、女13例,年龄(67.89±6.33)岁;疾病类型:UA 21例,NSTEMI 9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究征得医院医学伦理委员会支持并批准。

1.2 方法 对照组给予常规分级干预,行急诊分诊及首诊负责制,依据急诊医生对患者病情严重程度的诊断与评估结果给予对症治疗和分级护理。患者病情严重程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级,分别表示危急、危重、急症、非急症。按照急诊分诊原则,病情危急即诊断为Ⅰ级患者存在生命危险,需立即实施有效的抢救措施,如心肺复苏、电除颤等;病情危重即诊断为Ⅱ级患者,生命体征监测表现为不稳定状态,应紧急分诊进行手术治疗或需立即静脉输注溶栓药物等;病情为急症即诊断为Ⅲ级患者,生命体征监测表现为相对稳定状态,需利用医疗资源(超过2 项)辅助维持生命体征;病情为非急症即诊断为Ⅳ级患者,生命体征监测表现为稳定状态,无须利用或仅需采用1项医疗资源辅助。观察组给予基于GRACE评分的针对性分级干预,具体内容如下。组建GRACE评分系统质控小组,由护士长组织培训,让医护人员掌握评分系统的应用;利用GRACE评分系统在PCI后24 h内评价患者体征指标、临床症状、一般资料、影像学检查表现及实验室检查指标情况。GRACE 评分标准[8]如下:依据研究对象心率、年龄、收缩压、肌酐、Killp 分级、心肌标志物上升、心电图ST段改变、是否有已知的心脏事件(心搏骤停)8项进行分级评估,该评分系统总分1～372分,低危、中危、高危评分范围分别0～108分、109～140 分、>140 分。利用GRACE 评分系统评估结果,对不同分诊级别的患者给予针对性诊疗干预。①低危患者:组建立急救小组,小组成员包括主管护师、护士长及若干护士,以小组负责制开展PCI准备。术前行冠状动脉造影,依据造影结果在必要时行紧急PCI(手术时机:2 h以内);术后密切监测患者体征,并行心脏康复训练(护士指导下床前健侧肢体活动,下床后运动)。②中危患者:急救小组成员需要与心胸内科医护人员联系转诊,连接心电监护仪器,注意检查并记录心肌生化标志物变化情况,若患者发生低血压、心律失常等需要及时准备进行抢救处理,术前需做好对症治疗。术后做好吸氧、导尿管拔除等护理,指导患者进行康复训练,定期给予心理疏导。③高危患者:急救小组成员于快速通知导管室护理工作者,迅速建立静脉通路,同时连接好心电监护仪器监测患者体征,采取措施维持生命体征稳定。并及时给予患者对症治疗如静脉补液,预防血栓,利用阿司匹林等行抗血小板治疗,镇痛及营养心肌治疗等,测定相关心肌标志物变化水平。出现恶性心律失常应立即抢救,注意手术穿刺处有渗血或血肿与否或皮肤温度与颜色正常与否,做好渗血处理,同时按照医生医嘱做好血容量补充。提前向家属普及手术治疗风险及治疗必要性。术后制订心血管事件相关应急对策,做好吸氧、导尿管拔除、排痰及营养干预,耐心与患者沟通交流,做好心理护理及教育,从而提高患者满意度。

1.3 观察指标 ①救护时间:记录并比较两组门球(D-to-B)时间、获取第一份心电图时间、肌钙蛋白T(cTnT)出结果所用时间、建立静脉通路时间、分诊评估用时。②抢救效果:记录并比较两组住院时间、抢救成功率。③不良心血管事件:记录并比较两组术后再发心绞痛、再发心肌梗死、再次血运重建、充血性心力衰竭等的发生情况。

2 结果

2.1 两组救护时间比较 见表1。

表1 两组救护时间比较

2.2 两组抢救效果比较 见表2。

表2 两组抢救效果比较

2.3 两组术后不良心血管事件发生情况比较 见表3。

表3 两组术后不良心血管事件发生情况比较

3 讨论

在我国,NSTE-ACS患病率呈逐年上升趋势,该病具高风险性特点,且随着国家胸痛中心的建设,PCI已成为治疗该疾患的最有效、最重要的手段之一。多数患有NSTE-ACS的患者一经就诊,需要行及时有效的抢救,因而缩短转运、诊断、治疗等时间,抓住最佳进行PCI的时机,以获得最佳救治效果[9]。NSTE-ACS抢救重点在梗死血管的快速疏通及血流灌注的快速恢复[10]。有关研究显示,ACS患者抢救早期在短时间恢复血流再灌注,可明显降低病死率和PCI术后再发心肌梗死的发生风险,而未在短时间恢复再灌注会致病死率上升[11]。李其勇等[12]研究表明,NSTEMI患者初次行PCI的风险因素为梗死血管疏通与否,而梗死血管疏通的影响因素包括发病至确诊或治疗时间、急诊室前处理时间、术前准备时间等。因此,缩短时间对抢救NSTE-ACS胸痛患者,改善患者预后具重要意义。

本研究结果显示,观察组D-to-B时间、第一份心电图获取时间、cTnT出结果所用时间、建立静脉通路时间、分诊评估用时均短于对照组(P<0.01),表明基于GRACE评分的针对性分级干预可提高NSTE-ACS胸痛患者抢救效率,为后续PCI提供最佳治疗时机。分析其原因:既往救治流程,在确诊、转运、分诊、检验、生命体征监测等环节所用时间较长,有的可达2 h,导致患者错过最佳行PCI的时机。本研究基于GRACE 评分系统性分级干预,将NSTE-ACS胸痛患者各生命体征、临床症状、心肌功能指标加入该量表评估中,经统计学软件分析剔除无意义指标,保留对疾病评估有意义的临床症状指标,给医护人员提供最直观的观察与评估NSTE-ACS风险分层方式,可有效缩短行PCI术前各操作用时,提高分诊效率[13-14]。同时,基于GRACE评分的针对性分级干预明确不同风险分层NSTE-ACS胸痛患者诊疗救治流程,使救治有序且无缝链接,提高了获取心电图、cTnT结果、术前准备效率,为快速且顺利疏通患者梗死血管,恢复血流灌注赢得有利时机[15]。其中作为胸痛中心评价抢救效率的D-to-B 时间明显缩短,也表明了基于GRACE评分的针对性分级干预有利于患者抓住最佳治疗时机[16]。

NSTE-ACS胸痛患者PCI术后不良心血管事件发生,影响患者生存质量和预后,常规分级干预缺乏前瞻性、预见性,无法达到预防不良心血管事件的理想标准[17]。GRACE 评分系统是具备前瞻性的循证系统,是针对ACS的评分系统,该评分系统已被部分研究证实具备良好的评估ACS患者危险分层的效能,且其前瞻性特点与预防不良心血管事件发生的要求相契合[18-19]。胡春阁等[20]研究显示,基于 GRACE评分构建的ACS介入治疗护理干预可更全面、准确评估和预防患者PCI 术后不良心血管事件的发生。本研究结果显示,观察组不良心血管事件发生率低于对照组(P<0.05),抢救成功率高于对照组(P<0.05),住院时间短于对照组(P<0.01),表明基于GRACE评分的针对性分级干预可有效降低PCI 术后不良心血管事件发生风险,提高抢救成功率,加快患者恢复进程。分析其原因:基于GRACE 评分系统的针对性分级干预将与疾病有联系的各项风险指标直观呈现给医护人员,让其能够前瞻性地评价患者病情及风险分层,为之后针对性救治方案近及护理计划的制订提供可靠依据,再通过针对性干预措施有效预防相关不良心血管事件的发生[21]。本研究基于 GRACE 评分的针对性干预结合病情风险分层情况给予患者相应的心理疏导、饮食护理、术后康复训练等,能够有效改善患者不良心理,有利于促进患者术后恢复[22]。

综上所述,基于GRACE评分的针对性分级干预可提高NSTE-ACS胸痛患者抢救效率,以避免患者错过PCI最佳时机,同时有效降低抢救失败与术后不良心血管事件发生风险,有利于改善患者预后。