基于循证的预见性护理在经皮冠状动脉介入治疗CTO围术期患者中的应用

李翠花,韩 梅,杜园园,焦琳琳,季 红*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院)

冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是指原冠状动脉闭塞,造影提示前向血流心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)0级,且闭塞时间≥3个月的病变[1]。目前,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是临床主要的治疗方式,PCI CTO有助于改善冠状动脉缺血和心脏功能,提高患者生活质量[2]。但PCI CTO需较多的造影剂,射线曝光时间长,容易出现较多并发症,从而导致手术成功率低[3]。有研究报道,即使有经验的医生操作,PCI CTO心脏穿孔甚至死亡的风险达3%[4]。因此,PCI CTO围术期实施有效的护理干预,对预防术后并发症有积极的意义。基于循证的预见性护理是在结合循证依据的基础上,精准分析出现的护理问题,有针对性地制订风险防范措施,避免不良事件的发生[5]。既往研究发现,根据患者具体情况和手术相关注意事项,结合护理工作经验,围术期实施基于循证的预见性护理对缓解术后患者负性情绪、减少并发症发生具有积极意义[6]。本研究旨在探讨基于循证的预见性护理在PCI CTO围术期患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年2月1日～2022年2月1日收治的90例PCI CTO患者为研究对象。纳入标准:①所有患者均符合CTO诊断标准[7],且经PCI治疗;②年龄18 ～75 岁;③患者意识清楚,有正确的理解力、沟通力。排除标准:①合并有精神障碍;②合并有严重的多脏器功能衰竭、恶性肿瘤。采用随机法将患者分为研究组和对照组各45例。研究组男29例、女16例,年龄39～74(52.56 ±4.34)岁;平均手术时间2.7 h;平均置入支架2.5枚。对照组男 27 例、女 18例,年龄 38～74(51.47±4.12)岁;平均手术时间2.3 h;平均置入支架2.6枚。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审查批准,患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理,具体措施如下。①术前护理:向患者及家属介绍手术的目的、意义及过程,手术的安全性和必要性;常规的实验室检查。②术中护理:观察患者自觉症状,如出现心悸、胸痛、胸闷等不适,立即处理;术中严密监测患者的意识及生命体征变化,一旦出现紧急情况,积极配合医生进行抢救。③术后护理:给予心电、血压监护24 h,严密观察有无心律失常、再发心肌梗死等急性期并发症;股动脉穿刺处沙袋加压4～6 h,右下肢制动6 h;术后鼓励患者多饮水,促进造影剂尽快排出;遵医嘱给予抗凝剂,并注意观察有无皮肤黏膜出血;做好腰酸、腹胀、穿刺处血肿、尿潴留、造影剂反应等观察与护理。

1.2.2 研究组 在对照组基础上实施基于循证的预见性护理,具体内容如下。

1.2.2.1 组建循证护理小组 选择本科室受教育程度本科以上、经验丰富的护理骨干及临床医生组建循证护理团队。术前护理人员仔细查看患者病例,与主管医生充分沟通,阅读造影光盘,详细了解患者上次CAG冠状动脉闭塞情况。根据患者年龄、TIMI血流分级、心功能、有无并发症等全面评估病情,对围术期可能出现的各种风险进行识别与评价,增强落实护理安全措施的自觉性,在风险出现前敲响警钟,积极建立相关的应急处理措施。

1.2.2.2 提供循证支持 查阅国内外相关文献、网站及书籍,检索中国知网、万方数据、重庆维普、PubMed、Medline、Web of Science、Cochrane Library等数据库,检索近5年有关PCI CTO术后护理的参考文献,结合患者具体情况,发现护理中的难点,将理论与实践相互融合,为制订基于循证的预见性护理干预进行安全、先进、有效、科学的指导。

1.2.2.3 负性情绪护理 PCI CTO患者均经历至少1次冠脉造影或试图开通治疗,对再次介入治疗心存疑虑,表现紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪。在医疗保护制度允许的情况下使患者充分了解PCI CTO治疗的必要性、手术风险、手术时间及前景,介绍成功病例,帮助患者消除焦虑、抑郁等不良情绪,端正对再次介入治疗的态度,树立积极配合手术的信心。与家属有效沟通,了解家庭关系、经济状况,尽可能帮助解决患者的实际困难,获得家属的理解和支持。

1.2.2.4 并发症护理 ①术后所有患者均进入CCU,持续心电监护24～48 h,向介入医生详细了解术中情况,有无出现恶性心律失常、术中抢救情况。主管护士严密监测患者的生命体征,观察监护仪上心电图波形的变化,及早发现危及生命的心电图,及时处理。除颤仪涂好导电糊、放于床边充电备用,抢救车上抢救药品及器材完好备用。严密观察患者心律、心率、血压及呼吸,并注意意识改变。识别心电监护中心电图变化,如发现频发多源性、多形性室性早搏、Q-T间期延长、持续性室速、尖端扭转性室速、心室颤动等恶性心律失常,立刻通知医生并配合抢救。及时捕捉致命性心律失常,迅速进行电除颤心肺复苏是抢救成功的关键[8]。②由于介入时间过长、血容量不足、扩血管药物的作用、患者紧张、迷走神经反射等原因,容易发生不同程度的低血压。术后即刻测量血压1次,术后每30 min测量血压1次,血压稳定者每1 h测量1次,直至术后12 h。血压不稳定者应增加监测频次,每隔15～30 min监测1次,直至保持稳定。若血压持续下降<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),同时伴头晕、心悸、面色苍白,遵医嘱立即静脉泵入多巴胺,密切观察血压变化,待血压稳定后每1 h测量1次血压。本组1例手术即将结束时血压突然下降至76/46 mm Hg,伴面色苍白,心率增快至123次/min,立即给予生理盐水或5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml补充血容量,多巴胺3 ml/(kg·min)静脉泵入,25 min后血压升至110/70 mm Hg,45 min后心率逐渐升至80次/min,面色转为红润。于术后6 h停止多巴胺泵入,继续心电、血压监测至术后48 h,未再出现血压下降。③由于CTO病变植入支架多,术后容易发生血栓,故术后抗凝和抗血小板治疗是预防血栓形成、减少再狭窄的关键。术后常规给予替罗非班氯化钠静脉泵入24～36 h,替格瑞洛90 mg 每天口服2次,低分子肝素皮下注射 5～7 d。抗凝期间遵医嘱监测凝血酶原时间,及时遵医嘱调整抗凝药物;观察有无牙龈出血,穿刺部位有无渗血、血肿;注意大小便颜色,有无尿血或黑便,警惕消化道应激性溃疡出血。④桡动脉穿刺血压正常者对卧位无要求,抬高术侧上肢,有利于静脉回流,减轻上肢肿胀、疼痛。使用压迫器加压止血,注意观察桡动脉搏动,患侧上肢远端皮肤颜色、温度,指导患者进行手指局部活动。股动脉穿刺者处使用1 kg沙袋加压6 h,制动术侧下肢6 h,卧床24 h。注意观察足背动脉搏动,下肢血流缓慢,长时间制动可引起下肢静脉血栓形成,应按摩患侧下肢,指导患者进行足部背曲、柘曲活动,增加局部肌肉收缩。观察足背动脉搏动是否正常,如较前减弱同时患者伴麻木、疼痛等感觉,应警惕动脉血栓形成。⑤冠状动脉穿孔和心包填塞的预见性护理。由于PCI CTO术中常规应用聚合物包裹的硬质导丝,且经常出现对于闭塞血管的不确定性,所以PCI CTO术中冠状动脉穿孔的风险增加,发生率为2.9%[9]。因此护士需严密观察患者的生命体征,若患者突然血压下降,伴烦躁不安、胸闷、胸痛、憋喘等症状立即给予氧气吸入,取端坐卧位,床旁准备抢救车、除颤仪、深静脉穿刺包等。协助行床旁心脏超声检查,确诊心脏压塞后积极协助医生行心包穿刺引流术,穿刺时安抚患者情绪,尽量避免咳嗽,严格无菌技术操作,及时记录置入深度,保持心包引流管通畅,无菌透明敷贴妥善固定穿刺处,避免管路脱出,严密观察引流液的颜色、性状、量。一旦出现胸闷、气促、呼吸困难、面色苍白或发绀、颈静脉怒张、烦躁不安、表情淡漠、意识丧失等情况,及时协助医生处理。⑥PCI CTO一般为高龄、多支冠状动脉病变者,同时合并糖尿病,故术中造影剂的使用量大,易导致造影剂肾病(CIN)的发生[10]。根据患者具体情况制订详细的水化措施,术前6 h开始口服水化,100 ml/h;术后水化8 h完成,前3 h每小时的口服水化量为500 ml,剩余5 h的口服水化量为300 ml/h,术后口服水化总量为3000 ml[11]。肾功能不全患者监测每小时尿量,注意出入量是否平衡。

1.3 观察指标 ①负性情绪:采用焦虑自评量表(SAS)评估两组干预前后焦虑状态,该量表包含 20个项目,每个项目分为 4 级评分,总分 50～59 分代表轻度焦虑,60～69 分代表中度焦虑,>69分代表重度焦虑,得分越高表示焦虑程度越高。采用抑郁自评量表(SDS)评估抑郁状态,该量表包含 20 个项目,每个项目分为 4 级评分,总分 53～62 分代表轻度抑郁,63～72 分代表中度抑郁,>73 分代表重度抑郁,得分越高表示抑郁程度越高。②心率、血压、心功能:采用彩色多普勒超声心动图测定两组干预前后的收缩压、舒张压、心率、左心室射血分数指标。③并发症发生情况:包括恶性心律失常、低血压性休克、心包填塞、静脉血栓形成、CIN等。④护理满意度:采用自制护理满意度调查表进行评估,满意度(%)=(特别满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前后 SDS、SAS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SDS、SAS评分比较(分,

2.2 两组心率、血压、左心室射血分数比较 见表2。

表2 两组心率、血压、左心室射血分数比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组护理满意度比较 见表4。

表4 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

CTO病变占冠状动脉病变30%～50%,PCI CTO可减少心肌缺血发作,提高左心室收缩功能及长期生存率,但手术难度及风险较高。传统的护理模式不能完成PCI CTO的风险预警,术后易出现各种并发症,甚至猝死。寻找证据是循证医学的关键环节,以患者为出发点,结合疾病发展来获取证据,通过证据来指导临床。基于循证的预见性护理干预需要医护人员结合疾病发展规律、患者自身特点,查阅相关文献后得到证据,找到现存的潜在问题,然后作出合理的护理判定,制订个体化的精准护理方案[5]。护理人员应有较强的风险预测能力,不拘泥于传统护理模式,主动发现患者可能出现的问题,并提前进行干预。

3.1 基于循证的预见性护理能减轻PCI CTO负性情绪 临床治疗冠心病合并 CTO以 PCI治疗为主,效果已经大量临床实践证实,但由于该病多发于老年群体,患者对疾病缺乏正确认知,加之身体机能处于衰退状态,围术期负性情绪严重,同时在PCI治疗过程中,也会产生应激反应,从而导致依从性差,影响临床治疗效果,需辅以现代化模式的护理,保证手术顺利实施。本研究结果显示,研究组干预后SDS、SAS评分均低于对照组(P<0.05)。提示基于循证的预见性护理干预能够帮助患者正确认识疾病,树立战胜疾病的信心,管理不良情绪,从而减轻心理负担;同时干预后能加强护患沟通交流,使其依从性好,从而提升护理效果。与徐茜等[12]研究结果一致。

3.2 基于循证的预见性护理能降低PCI CTO并发症发生率 本研究结果表明,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.01)。提示基于循证的预见性护理与传统的护理模式相比更有前瞻性,护士具备超前的护理理念,通过术前充分评估CTO病变情况,全面掌握患者病情。术后有针对性地制订个性化预防护理措施,特别是急危重症患者,病情进展快,发展方向未知,护士需要提前做好急救准备,从而降低死亡风险。本组患者术后全部入住CCU,有经验丰富的护理骨干专人全程照护,密切监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度变化,认真做好各项护理记录。除颤仪、气管插管、呼吸机、抢救药品等处于紧急备用状态,熟练掌握恶性心律失常、低血压性休克、心包填塞、心脏骤停抢救流程,一旦发现先兆症状与体征,立即启动应急预案,将各种并发症降到最低限度,改善预后。与陈丽莉等[13]研究结果一致。

3.3 基于循证的预见性护理能够提高PCI CTO患者满意度 基于循证的预见性护理干预实施过程中,护理人员不仅需要掌握丰富的专业理论知识、熟练的操作技术,还需要具备先进的护理理念和高度的责任心,及时发现并解决潜在的护理问题,并提高解决复杂、疑难问题的能力,达到使患者满意的护理效果。本研究结果显示,研究组护理满意度高于对照组(P<0.05)。分析原因:患者从入院到出院的整个临床诊疗过程离不开护理人员的精心护理,基于询证的预见性护理干预重视病情观察,消除安全隐患,从而保证良好的治疗结局。另外,医院开展优质护理服务更加重视患者的心理感受,充分的沟通交流使患者的住院体验比较满意。

综上所述,基于循证的预见性护理干预在PCI CTO围术期患者护理管理中的作用非常关键。术前做好充分的全面评估,加强护患沟通,减轻患者负性情绪,术后密切监测各项指标和病情变化,实施有效的风险管理,积极预防和处理各种并发症,可提高PCI治疗成功率、护理满意度,获得良好的社会效益。