从三焦辨证论治干燥综合征初探

郑好 邱明山

【摘 要】 随着近年来干燥综合征发病率的上升，其发病机制、诊断及治疗等愈发受到重视。干燥综合征和三焦有紧密的联系。在上焦心肺发病，可予清热补气汤、沙参麦冬汤、生脉饮等化裁加减；在中焦脾胃发病，可予竹叶石膏汤、理中汤、苓桂术甘汤等化裁加减；在下焦肝肾发病，可予柴胡桂枝干姜汤、附子汤、六味地黄丸等化裁加减。不同病位的干燥综合征表现有所不同。从三焦辨治为中医治疗干燥综合征带来更多的思路与方法。

【关键词】 干燥综合征；三焦；三焦辨证；气化

干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺的自身免疫性疾病，主要症状为口干、眼干［1］。在中医学中，SS并无专门的病名及篇章整理论述，而散在“消渴”“燥证”“虚劳”等疾病的论述中。刘完素在《素问玄机原病式》提到：“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥。”［2］提示人体津液亏损，水液代谢的异常，同时水液代谢与三焦有紧密的联系。三焦的功能正常，水道通畅，津液得以布散至全身，使周身肌骨关节、皮肤九窍得以滋润，不致成燥，人即安和［3］。

1 三焦气化影响津液的输布

津液是体内各种正常水液的总称，三焦气化推动敷布水液至全身，发挥滋润濡养、充养血脉的作用，津液不足则会导致脏腑、清窍失于濡润引发一系列干燥的症状。《难经》中提到三焦的运行水谷作用：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”肾为生气之根，脾胃为生气之源，肺为生气之主。气化过程是产生精、气、血、津液等生命物质的新陈代谢过程。人体的呼吸运动，体温的稳定，汗液、尿液的生成和排泄等，皆属气化的表现。气化运动的有序进行，是脏腑相互协调的结果，同时也是三焦通畅的体现。人体的水液代谢是通过各个脏腑依赖三焦相互协调共同完成的［3］。同时人体的水液能布散至周身，必须以三焦作为水液代谢的通道实现。三焦的气化功能推动人体水液正常代谢及输布，三焦是人体水液升降布散及浊液排泄的通道［4］。若三焦不利，气化失司，则水液输布与排泄障碍，水津不能四布，膀胱开阖失度，浊阴弥漫，瘀滞不畅，出现消渴、肌肤甲错、烦躁、小便不利、大便干、痰饮、尿频等症［5］。

2 从三焦辨证论治SS

《黄帝内经》对三焦的分界已有描述：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”将躯干划分为3个部位，横膈以上脏腑为上焦，包括心、肺；横膈以下至脐脏腑为中焦，包括脾、胃、肝、胆；脐以下器官为下焦，包括肾、大肠、小肠、膀胱［6］。肝在部位而言属中焦，对于功能而言，肝与肾关系密切，属下焦。三焦气化功能以下焦命门真火为原动力，以中焦化生的精微为物质基础，依赖上焦宣发、肃降功能。吴鞠通提出了“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權”三焦辨证理论，给后世提供了治法原则。国医大师路志正将SS命名为“燥痹”，认为阴液亏损为燥痹之根本原因，滋阴是贯穿整个治疗过程的原则［7］。邱明山认为，SS发病不外乎津液耗损和阴阳失调，气化不足，津液敷布失常。病机于上焦心肺责之肺阴虚耗，不能宣发布散津液。于中焦责之脾胃阳虚，脾阳不能为胃行其津液，津液化生不足，运化水谷精微的功能减退；或中焦脾胃阴亏，津液耗伤，不能以灌四傍。于下焦责之肝肾阴精亏虚，津血亏耗；或兼肾阳不足，无法温化、上承水液；或外感六淫、进食过辛过燥之品而发干燥，故口干、眼干不能一味地滋阴，需要临床辨证论治。

2.1 上焦如雾，治宜清宣 上焦心肺宣发敷布水谷精气功能如雾露一样弥漫灌溉全身。SS上焦发病以心肺为主，肺为华盖，为水之上源，肺气的宣发作用，向上向外布散水谷精微；肺气的肃降作用，向内向下布散水谷精微。肺的宣发与肃降相协调，则水液得以正常的输布代谢。心主神明，助肺调控津液运行。肺主皮毛，开窍于鼻，与大肠相表里，故上焦有燥在SS中常表现为口、鼻、咽、肌肤、毛发、大便皆干燥，心慌心悸，入睡困难，舌质红，苔少津或有裂纹。邱明山把握肺为娇脏，故“治上焦如羽”，用药以轻清、宣散为宜。对于感受外感六淫、进食过辛过燥之品者，常用清燥救肺汤、清热补气汤加减清燥润肺；对于肺阴不足、虚火上炎者，用麦门冬汤、沙参麦冬汤、生脉饮、桑菊饮等为基础方加减化裁滋阴润燥生津；SS常合并间质性肺病，出现干咳少痰或无痰，在选用轻清宣散的药味如桔梗、薄荷、紫苏等时，也须顾护脾胃，即滋阴而不碍脾，又可培土生金以护肺。国医大师朱良春仿一贯煎、清燥救肺汤之意化裁，重用穿山龙、生地黄清肺通络滋阴［8］。范永升［9］治疗SS阴虚燥热、肺失宣降证，方选麦门冬汤、一贯煎、沙参麦冬汤。金实［10］常用增液布津汤及生津颗粒，亦常在方中加性微寒之金银花、连翘，取银翘散之意，使药轻清凉润祛上焦之邪。

2.2 中焦如沤，治宜温健 中焦脾胃腐熟水谷、输布精微物质的功能如同沤物浸渍，上输于心肺，濡养全身。《脾胃论》云：“气少作燥，甚则口中无涎。”脾开窍于口，其华在唇，在液为涎，主肌肉，脾胃为气机升降的枢纽。若脾胃气机失调，脾胃阴伤，燥热内生，气机受阻，精不上荣，水津不布，故症见口干、眼干，还伴随四肢乏力、肌肉消瘦、关节疼痛、皮肤干燥、纳差、嗳气、舌干少津，脉细数。《伤寒论浅注补正》所言：“燥气太过……必赖太阴脾湿以济之。”邱明山重视脾为后天之本，为水谷升降之枢纽，治疗SS时常顾护脾胃。对于脾胃阴亏者，因脾喜燥恶湿，滋阴过度容易伤脾阳，单纯予养阴生津药容易出现便溏、纳差等不良反应，应在养阴润燥的基础上加用温阳健脾之品，使脾胃得运，津液得生，治疗以清燥养阴、滋胃生津、健脾行气为主，常用益胃汤、消渴方、竹叶石膏汤为基础方加减。对于脾阳亏虚者，在临床上常用理中汤、苓桂术甘汤、四君子汤加减温脾阳调脾气以通调水道。若口干明显者，加沙参、玄参、麦冬。在养阴润燥的同时兼顾内生燥毒；如口腔舌上生疮者，加白花蛇舌草、金银花、连翘；并在清热解毒的同时，加黄芩、牡蛎、牛膝引火下行，取重镇之意在于使上焦虚热下行和填补下焦真阴；咳痰明显者，加用姜半夏、竹茹化痰，还可加乌梅、白芍、五味子等酸性药物促进唾液的分泌。张仲景曰：“口燥，但欲漱水不欲咽，有瘀血也。”邱明山认为，SS不是一夕一朝发病的，临床上常见很多老年患者不重视导致疾病迁延不愈、病程长。津血同源，津伤易致血少而成瘀，血液行滞不畅，病久成瘀，邱明山常在温中健脾滋阴的同时配合桂枝茯苓丸活血化瘀。刘健［11］认为，脾气亏虚是SS血瘀状态形成的病机关键，以“从脾治痹”和“健脾化湿通络法”为理论指导，自创中药复方制剂，由黄芪、薏苡仁、蜈蚣及雷公藤4味中药组成的新风胶囊治疗SS。国医大师路志正［7］根据李东垣的用药总结出补脾佐以和胃，升提佐以降气，滋阴佐以化湿，清热佐以温散，运用路氏润燥汤加减治疗SS。国医大师朱良春［8］推崇张锡纯之“淡养脾阴”的观点，注意补脾阴、养胃津、行中气、通腑气，治疗SS兼有关节痛，以石斛为首选之药，药用石斛、沙参、黄精、山药、玄参、天花粉、生首乌、蒲公英、玉蝴蝶等。

2.3 下焦如渎，治宜疏养 人体水谷精微经中焦输送到下焦，下焦肾和膀胱排泄水液糟粕需要像沟渠一样畅通无阻发挥吸收和排泄功能，从而达到补充肾精及排泄糟粕。气能推动津液的运行，气行则津布。下焦之肝主疏泄，调畅气机，气顺则津液流通，同时以协调、稳定脾胃气机的升降，促进水谷精微的转输和排泄。肝主藏血，濡养筋、爪、目，若燥伤肝，可使肝血不荣筋、目出现四肢麻木颤动、筋脉拘挛、眼干、目花、眶周疼痛。肾主水，为一身阴液之根本，可调节全身水液代谢，肾气的推动、肾阴的滋润、肾阳的温煦调控各个环节的水液代谢。肾为水脏，易被燥伤导致津液输布、排泄障碍，也可出现口眼干燥、发枯、皮肤干燥、头晕、乏力、气短、尿少或尿频、腰酸膝软、猖獗齿、舌质红，苔少或无苔，脉细弦对尺脉沉迟无力等。SS患者不仅有眼干、口干的症状，还合并关节痛、纳差、多梦等寒热错杂、肝郁脾虚表现。邱明山用柴胡桂枝干姜汤加减清上温下，疏肝理脾。若合并腰背酸痛、怕冷、渴喜热饮、大便溏等肾阳亏虚表现，可用附子汤温阳通络。虽此方中附子为辛甘大热之品，但邱明山考虑其清窍干是因为肾阳不足以温化水液，水液停聚下焦，清窍失于濡养而成，故用附子汤温肾助阳以恢复水液运行，使津液得以上承至清窍。若出现五心烦热、多梦易醒、腰酸等肾阴不足表现者，常用六味地黄丸、都气丸滋肾陰、化肾气、行气血。朱良春［8］常用生地黄、女贞子、墨旱莲、生白芍、枸杞子、桑寄生、鸡血藤、威灵仙补肝滋肾填精，知母、黄柏、白薇清热解毒。阎小萍［12］根据“燥痹根在肾”的理论，以六味地黄丸为基础方，自拟补肾清热育阴汤来益肾润燥通痹。高龙

等［13］以六味地黄丸加减，潮热明显者，加用地骨皮、青蒿等；腰膝酸软者，加用续断、杜仲；耳鸣耳聋者，加用灵磁石、川牛膝。郑绍勇等［14］通过查找文献资料统计发现，治疗肝肾阴虚型SS以六味地黄丸为基础方居多，加减常用的中药依次为枸杞子、麦冬、北沙参、白芍、当归、菊花、川楝子、女贞子、知母、黄柏等。刘维等［15］认为，“留得一分阴津，便多一分生机”，治疗SS急则用大定风珠填补肝肾，缓则用加减复脉汤、黄连阿胶汤。

3 小 结

综上所述，三焦与SS发病密切相关，上焦心肺向全身宣发输布津液，心主神明，调控津液的运行，同时助肺气宣降津液，SS上焦发病多以肺阴虚为主，治以滋肺阴、清虚火为法。饮食入胃，经脾化生水谷精微，以灌四傍，SS中焦发病多以脾胃阴亏或脾阳虚弱为主，治以健脾气、滋胃阴、温脾阳为法。肝主疏泄，调畅气机，维持津液输布。肾阴为五脏阴液之本，肾阴的滋润以及肾阳气化推动水液运行，全身的形体官窍才得以滋养。SS下焦发病多以肝肾阴虚或肾阳虚衰为主，故治以滋阴填精、温阳通络为法。无论是上焦发病还是中焦发病，都须顾护脾胃，津液有所化源。久病成瘀，故治疗SS病程较长的患者时可适当加活血化瘀之品。

参考文献

［1］ 葛均波，徐永健，王辰，等.内科学［M］.9版.北京：人民卫生出版社，2018：829-830.

［2］ 李满意，刘红艳，娄玉钤.燥痹的证治［J］.风湿病与关节炎，2020，9（6）：46-50，59.

［3］ 王鹏飞，姜萍，刘英.从气化角度探讨干燥综合征的辨治［J］.中华中医药杂志，2019，34（6）：2532-2534.

［4］ 董平，刘宏岩.三焦生理特点及功能［J］.吉林中医药，2019，39（3）：285-287，304.

［5］ 赵永璐，奚然然，胡袁悦，等.干燥综合征从三焦论治的研究进展［J］.风湿病与关节炎，2021，10（10）：70-73.

［6］ 罗安明，袁端红.以经解经析三焦［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16（11）：985-986.

［7］ 姜泉，张华东，陈祎，等.路志正治疗干燥综合征经验［J］.中医杂志，2016，57（6）：463-465.

［8］ 吴坚，朱良春.朱良春治疗干燥综合征经验［J］.实用中医药杂志，2006，22（8）：501.

［9］ 李正富，何兆春，吴德鸿，等.范永升治疗干燥综合征合并间质性肺病学术经验［J］.中华中医药杂志，2019，34（11）：5203-5206.

［10］ 鲁璐，王静宇，魏刚.金实从三焦论治干燥综合征经验探析［J］.江苏中医药，2019，51（8）：18-20.

［11］ 陈瑞莲，刘健，汪元，等.刘健教授中医药治疗干燥综合征用药规律的数据挖掘研究［J］.风湿病与关节炎，2021，10（6）：1-5，28.

［12］ 王琬茹，陈璐，刘赛，等.阎小萍教授诊治燥痹的学术思想：肾主五液［J］.风湿病与关节炎，2019，8（12）：34-36.

［13］ 高龙，苏晓，姚重华.干燥综合征从三焦论治探讨［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15（4）：221-222.

［14］ 郑绍勇，程绍民，王朝晖，等.干燥综合征肝肾阴虚证方药运用规律研究［J］.江西中医药大学学报，2019，31（2）：36-38.

［15］ 刘维，丁园园.从三焦论治干燥综合征［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（3）：87-88.

收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-27