运用娄多峰教授经验方强脊宁二号汤治疗肾虚血瘀证强直性脊柱炎体会

杨英 王颂歌

【摘 要】 强直性脊柱炎属中医学“痹病”“大偻”“脊痹”范畴，娄多峰教授运用“虚邪瘀”理论辨病辨证，认为三者在患者体内共存，具体内容和程度不同，三者相互搏结、互为因果，认为肾虚血瘀证强直性脊柱炎治宜益肾壮督、养血柔筋、活血化瘀，采用经验方强脊宁二号汤加减治疗，取得良好疗效。

【关键词】 强直性脊柱炎；虚邪瘀；肾虚血瘀证；强脊宁二号汤；娄多峰

娄多峰教授为全国首批名老中医药专家，从事风湿病及骨伤科教学、临床和科研工作七十余年，提出了“虚邪瘀”治痹理论，编著了我国第一部痹病专著《痹证治验》。

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性炎症性疾病，临床主要累及骶髂关节、脊柱和四肢关节［1］，其特征性病理变化是肌腱端炎［2］。本病多发生于青壮年男性，我国发病率为0.3%［3］。目前临床上尚无特效药物和方法，西医以非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂等药物治疗为主［4］，可缓解患者的症状及病情，但久用易产生胃肠道刺激等不良反应。中医药治疗AS有疗效稳定、方法灵活、不良反应小等优势［5］。娄多峰教授临床研究AS数十年，运用“虚邪瘀”理论辨证论治肾虚血瘀证AS，以强脊宁二号汤治疗效果显著。笔者有幸跟随学习，临床中基于“虚邪瘀”理论运用上方加减治疗AS取得较好疗效，现将临床体会报告如下。

1 病因病机

AS属中医学“痹病”“骨痹”“肾痹”“竹节风”“大偻”“脊痹”等范畴［6］，中医学认为，“肾藏先天之精，有濡養、滋润各脏腑器官之功，充养骨骼、肌肉之效，是生命的起源。”“肾主骨生髓，肾为先天之本。”《素问·玉机真脏论篇》曰：“冬脉者，肾也，冬脉太过则令人解，脊脉痛而少气不欲言。”指出本病的发生与肾脏之间的关系。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”指出肾精先天不足是AS发病的内因，会导致腰背失养、活动受限等症。《素问·生气通天论篇》曰：“开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”提出风寒湿邪是AS发生的外因；历代医家对此各有见解，但多循此论。

娄多峰教授于1983年提出痹病病因病机为“虚邪瘀”［7］。虚指正气虚，即正气不足，是痹病发生的内因，包括精气血津液等物质不足及人体脏腑组织功能低下、失调，涉及脏腑主要是肝、脾、肾；邪即外邪，指风、寒、湿、热等邪；瘀指瘀血、痰浊、气郁，属于病理产物，同时也是致病因素；邪是致痹的外因，虚、瘀是致痹的内因，外因通过内因才能致病［8］，临床上三者在患者体内共存，具体内容和程度各有不同，同时三者之间并非一成不变，会因病情发展、体质、治疗、调护等各方面发生变化，三者相互搏结、互为因果、“不通”“不荣”并见，既相互联系又相互影响、转化，临床上需整体把握，具体问题具体分析。AS属于痹病之一，当按“虚邪瘀”理论论治。

2 临床证候

肾虚血瘀证AS主证：腰脊僵硬疼痛，脊柱活动不利，驼背，扭腰及下蹲困难，形寒体弱，皮色紫暗；舌质暗或淡暗或淡嫩，苔白，脉细涩或沉细无力［9］。多见于AS中晚期患者。

3 治则方药

娄多峰教授认为，肾虚血瘀证AS治宜益肾壮督、养血柔筋、活血化瘀。方用强脊宁二号汤，药物组成：淫羊藿30 g、制首乌30 g、桑寄生30 g、川牛膝30 g、当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、白芍30 g、独活30 g、木瓜20 g、威灵仙20 g、甘草10 g、黑豆60 g、黄酒100 mL［9］。方中淫羊藿补肾壮阳、强腰通经，该药甘以润肾、温以助阳、辛以走窜，桑寄生补肝肾、祛风湿，共为君药；制首乌补益肝肾、强筋壮骨，独活、威灵仙祛风湿通经络，当归、丹参、鸡血藤养血活血，白芍养血柔筋，川牛膝补肝肾、通经络，且善下行，木瓜舒筋通络、化湿和中，黑豆补肾益脾，共为臣药；黄酒舒筋活血、散寒健脾，又有药引之用，甘草扶正，调和诸药，共为佐使药。从娄多峰教授“虚邪瘀”治痹理论来看，本方以扶正化瘀为主，祛邪次之。扶正以淫羊藿、制首乌、桑寄生、黑豆、当归为主；化瘀药有丹参、鸡血藤、川牛膝、白芍等；祛风寒湿邪药为淫羊藿、独活、威灵仙等。同时注意临证变化，根据虚邪瘀三者的程度变化加减，从而把握整体治疗原则。若湿热盛者，加土茯苓、知母、薏苡仁；气虚明显者，加人参、党参、黄芪；脾虚明显者，可加茯苓、白术、焦麦芽、焦山楂、焦神曲；病久疼痛明显者，加醋香附、醋延胡索、全蝎等虫类药。娄多峰教授处方选药强调“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”，既补肾扶正，又活血通络、散寒祛邪，临证加减也按此原则。

4 病案举例

患者，男，32岁，2018年1月17日初诊。以腰背僵硬、间断左髋痛13年，伴右髋痛2个月为主诉。患者长期久站工作，2005年因工作劳累及受潮湿出现腰背疼痛，休息后加重，活动后减轻；后因不慎摔倒出现左髋疼痛，夜间尤甚，转侧困难，不能行走，渐颈腰背僵硬，驼背，间断左髋僵痛，当地诊断为强直性脊柱炎，予注射用重组人

Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白皮下注射，间断口服柳氮磺吡啶片每次1 g，每日3次，塞来昔布胶囊每次0.2 g，每日2次，但效果差，出现胃部不适停药。2个月前无明显诱因出现右髋疼痛，经介绍来院就诊。现症见：颈腰背僵硬，双髋僵痛，右髋为甚，夜间痛甚，活动后减轻，受凉易加重，跛行，驼背，怕风怕冷，身困乏力，纳食一般，夜寐差，二便正常。舌质暗，苔薄白，脉弦沉。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）75 mm·h-1，类风湿因子（RF）20.50 IU·mL-1，抗链球菌溶血素“O”（ASO）201.25 IU·mL-1，C反应蛋白（CRP）41.75 mg·L-1，HLA-B27阳性，X线片示双侧骶髂关节间隙狭窄，关节面侵蚀破坏、硬化，关节面模糊，双髋关节间隙明显狭窄，左侧股骨头较右侧欠均匀；腰椎生理曲度变直，胸12至腰5椎体边缘硬化呈竹节样强直。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：脊痹（肾虚血瘀证）。予院内制剂舒督丸、骨痹舒片、瘀痹平片口服，予中药汤剂强脊宁二号汤加减，因患者僵痛、怕风怕冷明显，予原方稍加温经助阳、行气止痛之剂，药物组成：淫羊藿20 g、制首乌30 g、桑寄生30 g、川牛膝30 g、当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、白芍30 g、独活15 g、木瓜30 g、威灵仙20 g、甘草6 g、桂枝12 g、醋香附12 g、烫骨碎补20 g。15剂，每日1剂，水煎400 mL，早、晚温服。嘱患者注意合理饮食，畅情绪，勿劳累。

2018年2月1日二诊，患者脊柱僵硬感减轻，双髋僵痛较前减轻，双髋活动较前灵活，负重劳累则乏力、疼痛明显，纳食一般，夜寐一般，二便正常。上方加黄芪30 g、茯苓20 g、醋延胡索20 g。14剂，煎服方法同前。嘱患者勿负重下适当功能活动。

2018年2月15日三诊，患者双髋僵痛明显缓解，脊柱疼痛减轻，驼背较前改善，乏力改善，行走步态较前平稳，纳食可，夜寐一般，二便正常。舌稍暗，苔薄白，脉弦稍沉。上方继服20剂以巩固疗效。指导患者腰背髋功能锻炼，坚持适度适量。

2018年3月8日四诊，患者整体病情减轻，仍脊柱僵硬不适，双髋关节活动较前灵活，纳可寐安，二便正常。舌稍暗，苔薄白，脉沉。复查ESR 32 mm·h-1，RF 20 IU·mL-1，ASO 165.23 IU·mL-1，CRP 19.43 mg·L-1。上方加烫狗脊20 g补肝肾、强腰膝。20剂，煎服方法同前。

3个月后随诊，患者病情明显改善，已工作；1年后随访患者病情稳定。

按语：本病例根据症状、病史、体征、实验室检查、X线提示双侧骶髂关节炎，西医诊断AS明确，中医诊断为脊痹。患者劳累及受湿后发病，加之摔伤，初期未系统治疗，久病肝肾亏虚，肝藏血主筋，肾主骨生髓，筋骨失养不强，无以抵御外邪，风寒湿热外邪乘虚侵袭，经络气血痹阻不通，不通、不荣共见，腰为肾之府，脊柱为督脉所行之处，故见腰背髋僵痛、活动受限。依据舌脉，中医辨证为肾虚血瘀证。患者体内虚、邪、瘀三者共存，以虚、瘀为主，邪次之，其中虚以肝脾肾、阳虚为主，同时亦有气血虚；瘀指瘀血、气郁、痰浊；邪以风、寒、湿为主；予强脊宁二号汤加减治疗，主要治则为益肾壮督、养血柔筋、活血化瘀，同时祛寒化湿，可谓既扶正活血，又祛邪，体现了娄多峰教授“虚邪瘀”治痹理论思想。二诊时结合其症状减轻，负重劳累则乏力、疼痛明显，说明虚仍明显，以肝脾肾虚、气虚为主，加黄芪、茯苓等健脾益气。三诊病情缓解，继服以稳定病情。四诊病情减轻、实验室指标改善，原方加烫狗脊20 g补肝肾、强腰膝。以上说明虚邪瘀三者共存，在疾病过程中除紧密联系外，还会随着三者程度发生变化，相互影响，根据临床随证加减，证明运用强脊宁二号汤治疗肾虚血瘀證AS临床疗效显著。

5 小 结

AS是一种难治性全身免疫性疾病，有家族聚集倾向，发病与HLA-B27密切关系［10］，具有发病率高、易反复、致残率高的特点，严重影响患者的生活质量［11］。《素问·痹论篇》提出：“尻以代踵，脊以代头。”《类证治裁》又曰：“督脉为之闭阻，终至肾虚督瘀，而成骨痹，脊代头，尻代足，龟背乃成。”描述了AS晚期表现，可见临床中AS常隐匿发生，早期常被忽视，易失治误治，晚期可发生严重的功能障碍如脊柱强直、畸形等。

AS的病因病机是肾虚不足，邪气深入而致气血痹阻，督脉失养［2］，依据娄多峰教授“虚邪瘀”治痹理论体系，辨证分析虚邪瘀三者在病程中的变化，临证加减，重视“治未病”，重视功能锻炼，体现了治疗方案的个体化和疾病不同阶段的辨证施治过程，运用强脊宁二号汤治疗肾虚血瘀证AS疗效满意，再次证明了该理论体系对AS临床治疗有着较好的指导作用，也为AS中医诊治提供了

新思路。

参考文献

［1］ 李俊峰，张强坤，赵雅楠，等.强直性脊柱炎累及颞下颌关节1例［J］.风湿病与关节炎，2020，9（4）：33-34.

［2］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：216-368.

［3］ 冯方，孙永强.强直性脊柱炎的研究进展［J］.风湿病与关节炎，2015，4（5）：77-80.

［4］ 彭兰驭，牟茂婷，杨爽，等.强直性脊柱炎的药物治疗现状与进展［J］.世界最新医学信息文摘，2018，18（98）：83-85.

［5］ 米丹阳，张文举.从肝肾论治强直性脊柱炎［J］.风湿病与关节炎，2014，3（4）：49-51.

［6］ 杨瑞丽，汤小虎.强直性脊柱炎从肝肾、督脉论治的理论浅析［J］.风湿病与关节炎，2019，8（7）：44-45.

［7］ 娄多峰.娄多峰痹证治验［M］.北京：中国医药科技出版社，2013：2-4.

［8］ 杨林江，娄玉钤.应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论对强直性脊柱炎进行分期辨治调护［J］.风湿病与关节炎，2021，10（12）：38-41.

［9］ 娄多峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：316-317.

［10］ 钱佳丽，余毅，毛盈颖，等.强直性脊柱炎家系流行病学调查和中医体质分析［J］.中华中医药杂志，2017，32（12）：5599-5602.

［11］ 胡盼盼，孟得世，陈良飞，等.郭会卿教授分型辨治强直性脊柱炎经验采撷［J］.风湿病与关节炎，2019，8（7）：36-38.

收稿日期：2023-01-14；修回日期：2023-02-26