警惕隐匿的关节“破坏王”

受访专家

付中国

北京大学人民医院骨创伤骨科副主任，主任医师，国家二级教授，骨科界资深知名专家。国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部肩肘外科学会第一届委员会副主任委员，中华医学会手外科学会第九届常务委员，中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会副主任委员，中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会副主任委员，中国医药教育协会医用生物材料与技术专委会副主任委员，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会创伤骨科专家委员会副主任委员，首届中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会常务委员、肩肘外科學组组长。擅长治疗肩肘外科、骨质疏松的骨科治疗，骨创伤的综合诊治与疑难手术的解决方案，痉挛性脑瘫骨科解决方案与手术，手外科专业诊断与治疗。

门诊时间：周一、周四、周五上午

马明太

北京大学人民医院骨创伤骨科副主任医师，师从付中国教授和姜保国院士。中国研究型医院学会肩肘外科学组常务委员、秘书长，中华医学会手外科学分会青年委员会委员，国际矫形与创伤外科学会中国部肩肘外科专业委员会委员，北京医学会手外科学分会青年委员会委员。擅长肩关节疾病微创治疗，包括肩袖损伤、肩周炎（冻结肩）、肩关节脱位、肩锁关节脱位等；膝关节运动损伤的微创治疗，包括半月板损伤、韧带损伤等；常见四肢骨折与脊柱骨折的微创治疗；老年骨质疏松性骨折的手术及综合治疗。

门诊时间：周一全天，周五上午

肩关节是人体最灵活的关节，它能够做上举、外展、内旋外旋等各个方向的动作。然而这样一个重要的关节，却很容易出现疼痛。几乎所有老年人都经历过肩关节疼痛，经常是手抬不起来也背不过去，穿脱衣服、洗脸时都不方便。严重时有的人还会觉得肩膀里像有刺一样，一动就疼，而且昼夜不分，导致肩膀活动减少，肌肉萎缩。然而，肩膀疼的程度和疾病的严重程度，往往是没有关联的。有一种疾病被叫作“关节破坏王”，虽然它不会引起疼痛，但是会把受累的关节完全破坏，片子上看就像被炸弹炸过一样满目疮痍，惨不忍睹。那么今天，我们就来谈谈肩关节的那些事。

三种病，三种肩

肩关节相关的疾病非常多，其中好发于中老年人的疾病主要有三种——肩周炎、肩袖损伤以及那个神秘的“关节破坏王”。下面来一起看看都是哪些病吧！

1.“冻住”的肩膀——肩周炎

肩周炎顾名思义，就是肩关节周围的炎症。因为它主要表现为肩关节的活动受限，并且尤其好发于40—60岁的人群，所以又有人形象地叫它“冻结肩”“五十肩”。在医学专业中，肩周炎又被叫作“粘连型关节囊炎”，其病因为肩关节周围的组织出现炎症，随后出现组织地增生增厚，并与其他的组织粘连到一起。原本肩关节周围的韧带、肌肉、关节囊等软组织都是相互独立，各司其职，现在这些组织之间发生了粘连，自然肩关节的感觉和灵活性都会出现异常。肩周炎最典型的表现为肩关节的疼痛，以及各个方向的活动受限，就像被冻住一样。其中疼痛严重的会影响夜间睡眠，活动受限厉害的连举过头顶都做不到。肩周炎的疼痛有时还会放射到颈部或者肘部，日久还有可能出现肩关节肌肉的萎缩。

不过，大多数肩周炎是可以自愈的。绝大多数患者都会经历“冰冻期—冻结期—解冻期”三个阶段，即“关节疼痛、活动度逐渐减退—活动度丧失—活动度逐渐恢复”。这三个阶段相互叠加，总过程一般会持续1—3年，因此患者通常不会有明显的阶段感，一部分患者可能会残留肩关节的疼痛或是活动受限。

自测肩周炎主要依靠检查肩膀各个方向的活动度，需要观察主动活动和被动活动的活动度是否有差别。主动活动度就是指我们主动通过肌肉收缩进行关节活动时所能达到的幅度，被动活动度则是指自身不发力、在第三方的帮助下进行关节活动所能达到的幅度。自测时，可以先尽量把肩关节上举、外展和内旋，然后再让别人帮忙托一把，看能不能进一步活动开。如果在别人帮助的情况下，关节活动范围仍无法进一步增大，则意味着关节存在粘连。一般来说，冻结肩对肩关节的破坏是最小的，几乎不会影响到骨头，可以通过自我锻炼逐渐康复。

付主任在《养生堂》节目中还指导现场两位阿姨进行自测，如像图中绿衣服阿姨这样主动活动和被动活动都受限，则提示她的肩部活动受限与肩周炎关系较为密切；如果像黑衣服阿姨这样，主动活动的幅度较小，但是经过专家辅助，即被动活动，活动幅度能够更大一点，则提示她的活动受限与肩袖损伤关系更为密切。

2.“松掉”的肩膀——肩袖损伤

有的人在做被动活动时，虽然会出现疼痛，但是较主动活动能够进一步增大活动范围，则意味着关节没有粘连或是不严重。这种情况下，则要考虑另一种常见的疾病——肩袖损伤。

肩袖不是真的袖子，它是肩关节周围几条肌腱（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌）的总称。这些肌腱经过肩关节的上、后和前方时与肩关节囊紧贴，并互相连接形成一近似环形的腱板围绕肩关节，对肩关节的稳定起着重要的作用。肩袖损伤多见于40岁以上的男性，运动员中也比较常见。主要表现也是肩关节的疼痛和活动受限，其疼痛多位于肩前方和三角肌的前外侧，多在活动后加重；压痛多见于肱骨大结节近侧或是肩峰下方。由于疼痛患者不敢用力，通常会出现主动活动度的下降。但是因为肩关节周围组织并没有出现粘连，所以被动活动度不会受到影响，即被动活动度大于主动活动度。

和肩周炎相比，肩袖损伤的疼痛一般较轻，活动范围也没有明显受限，它的特点是运动时疼痛，即存在疼痛弧（拇指朝下，向上抬过程中，肩关节在60—120度疼痛）。如果出现肩袖损伤后不治疗，有些部分损伤会进展为完全损伤，即肩袖断裂。肩袖完全断裂后，通常不会很疼，但是会存在肩膀抬不起来或者维持不了位置的情况，这时肩关节的稳定性会出现问题，肱骨头和关节盂之间的磨损就会越来越严重，最终导致肩关节骨性关节炎。因此，当出现肩袖完全断裂时，不能寄希望于自愈，而是应当通过手术的方式解决。

因为肩袖有四条肌腱，所以肩袖损伤的体格检查方式不止一个。北京大学人民医院骨创伤骨科副主任付中国向我们介绍了三种动作，可以在家给自己的肩袖做个检查。

（1）招财猫动作

将大臂与小臂夹角90度，上臂与肩平行，做小臂的上下摆动动作，整个动作类似招财猫摇手臂的动作。完成这个动作需要内旋肌和外旋肌的协同作用，如果肩膀不自觉地随着胳膊的活动而活动，那么很有可能有肩袖损伤的问题。

（2）压腹试验（拿破仑征）

将患侧手置于腹部，肘关节屈曲90度，手肘抬高远离身体；手向腹部按压，如力量弱并诱发疼痛，则为阳性体征；或者可将患者手置于背后，嘱患者发力后推，疼痛或动作难以完成为阳性体征。因为压腹的这个动作是法国皇帝拿破仑的经典姿势，所以这个动作也被叫作拿破仑征。压腹试验可以用来检查肩胛下肌功能，阳性体征则意味着肩关节内旋功能受损，提示可能存在肩胛下肌损伤。

（3）吹号试验（Bugle sign）

把手放到嘴前，做出吹小号的姿势。如果不需要抬起肘就能做出吹号动作即为正常，如果患者不得不抬起肘部才能做出吹号动作，则为吹號征阳性。因为正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，就会出现肘关节的抬高。吹号实验阳性意味着小圆肌和冈下肌存在损伤，并且这种肩袖损伤程度很重，通常难以修复或不可修复，即使做了修补手术，未来再次出现撕裂的可能性也比较大。

如果这三个动作里，任意一个动作不能标准地完成，都提示肩袖组织可能已经出现问题。经过测试，两位阿姨都不能很好地完成这三个动作，提示她们的肩袖都可能存在不同程度的问题。而绿衣服阿姨在活动