双臂DSA引导下经“凹侧”椎弓根入路PKP治疗脊柱侧弯骨质疏松性压缩性骨折的临床研究

班吉鹤,李鹏鹏,彭礼禄,刘云海

0 引 言

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人常见的骨折,以胸腰椎的压缩性骨折为常见,是导致老年患者残疾和死亡的主要原因［1］。数据显示,40岁以上人群退行性脊柱侧弯(degenerative scoliosis,DS)发病率约为13.3 %,在老年人群中DS合并OVCF的发病率日益增长［2］。该类患者若仅予以卧床、口服药物等保守治疗,易加剧骨质流失,且易出现褥疮、坠积性肺炎、静脉血栓形成等并发症,极大的影响患者的生存及生活质量。经皮椎体后凸成型术(percutanous kyphoplasty,PKP)是通过骨水泥凝固后椎体强化作用达到治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的常用手术方法［3］。近年来随着透视设备的改进,PKP的治疗方式逐步精准化,对于DSA引导下经单侧椎弓根穿刺和双侧同时穿刺椎弓根入路均有临床研究。本研究通过对伴有DS的OVCF患者在双臂DSA引导下经侧弯“凹侧”椎弓根的单侧穿刺方式与双侧椎弓根穿刺方式PKP治疗的安全性及临床效果进行对比分析,探讨双臂DSA引导下单侧穿刺PKP治疗OVCF伴DS减少穿刺次数、手术时间及手术并发症方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年7月至2021年7月于我院接受疗的58例老年OVCF伴DS患者临床资料。纳入标准:①年龄>60岁;②BMD≤-2.5 SD;③患者术前经X线、CT、MR影像学诊断后为新鲜胸腰椎压缩性骨折;④脊柱X线正位经Cobb法测量,脊柱侧凸Cobb角>10°,存在脊柱侧弯畸形。本次研究选取T11、T12、L1、L2、L3、L4椎体骨折为研究对象。排除标准:①伴有严重基础疾病且不能耐受手术者;②有精神类疾病病史,无法配合手术者;③椎体骨折伴脊髓损伤患者;④因脊柱肿瘤或转移性脊柱肿瘤引发的病理性骨折;⑤经CT证实椎体后壁不完整者;⑥合并椎间盘突出、椎管狭窄、椎体陈旧性骨折、椎体滑脱、峡部裂、脊柱结核者。将纳入研究患者按照不同手术方式分为单侧穿刺(单侧穿刺组)与双侧穿刺(双侧穿刺组)。单侧穿刺组患者30例,其中男2例、女28例,平均(71.6±7.42)岁,T11骨折4例、T12骨折6例、L1骨折8例、L2骨折5例、L3骨折3例、L4骨折4例,平均骨密度STD值(-3.47±0.52),脊柱侧凸Cobb角(20.3°±5.3°);双侧穿刺组患者28例,其中男3例、女25例,平均(73.1±7.15)岁,T11骨折4例、T12骨折5例、L1骨折7例、L2骨折5例,L3骨折4例、L4骨折3例,平均骨密度STD值(-3.4±0.5),脊柱侧凸Cobb角(20.2°±4.5°)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法两组患者均在双臂DSA引导下完成手术。术前建立静脉通道,术中监测生命体征,嘱患者取俯卧位于手术台,消毒铺无菌巾,DSA透视定位责任椎体椎弓根,断层成像,显示进针角度,以体表红外线显示皮肤穿刺点。

单侧穿刺组患者接受脊柱侧弯凹侧责任椎体的椎弓根穿刺入路 PKP 治疗。双臂DSA同时于正、侧位定位责任椎体及椎弓根入路进针点,对于退行性脊柱侧弯椎体常伴有Ⅰ～Ⅲ度的椎体旋转,甚至伴有严重的Ⅳ度椎体旋转。此时需动态调整正位投射角度,以此看清双侧椎弓根影。局部麻醉后于椎弓根外缘骨皮质延长线、横突交界处进针,刺破皮质后不急于继续进针,双臂DSA行断层成像,经横断位、失状位及冠状位微调进针方向,确保完全在椎弓根钉道内,正侧位同时监测进针位置,正位达到或超过椎体中线,侧位达椎体前1/3时,拔出内芯,将外套筒适度后退至椎体后缘水平,置入球囊扩张后,置入骨水泥套筒。骨水泥进入拉丝期时即缓慢注入,初始将骨水泥套筒前端至于椎体前1/3处,旋转推进骨水泥推杆,避免骨水泥压力过高、过快进入病椎内,骨水泥套筒缓慢退至椎体后缘水平。双臂DSA在正侧位监视防止骨水泥渗漏。骨水泥注入3～5 mL。待骨水泥固化后取出套筒,切口局部敷贴覆盖。

双侧穿刺组患者病椎双侧椎弓根外上方穿刺入路,椎弓根投影左侧为10点方向、右侧为2 点方向,术中操作步骤与单侧操作一致,术中需行断层成像,确保穿刺针在椎弓根内,无内壁损伤。两侧各注入2～3 mL骨水泥。两组患者术后卧床1 h即可下床活动,常规给予抗骨质疏松治疗,术后2～3 d出院。

1.3观察指标①手术效果:手术时间,骨水泥灌注量,术中累计术者暴露放射剂量(DSA机器自动统计),骨水泥渗漏率;②侧、后凸Cobb角:术前X线和术后第1次复查X线测量脊柱侧凸 Cobb 角以及脊柱后凸Cobb角;③术前及术后第1天以视觉模拟法(VAS)测量疼痛程度,术前及术后3个月随访时用日常生活能力量表(BI指数)评价日常生活能力。

2 结 果

58例患者均顺利完成手术,术中未出现球囊破裂、脊髓损伤、神经根损伤、气胸、及血管损伤等严重并发症。单侧穿刺组2例骨水泥渗漏,1例为椎体前方溢出,1例为少量渗出至椎旁血管内;双侧穿刺组2例骨水泥渗漏,均少量渗出至椎旁血管内。4例患者均无不良反应。两组患者手术效果手术时间、术中累计术者暴露放射剂量、骨水泥灌注量差异均有统计学意义(P<0.05);但组间患者骨水泥渗漏率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

两组患者在术前及术后第1天的疼痛VAS评分、BI指数差异均无统计学意义(P>0.05);两组手术前后比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表 1 两组骨质疏松性椎体压缩骨折伴退行性脊柱侧弯患者手术指标比较

两组患者术前及术后脊柱侧凸Cobb角和脊柱后凸Cobb角差异均无统计学意义(P>0.05);两组手术前后比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表 3 两组骨质疏松性椎体压缩骨折伴退行性脊柱侧弯患者手术前后Cobb角比较

3 讨 论

OVCF是导致老年患者残疾和死亡的主要原因。老年女性人群骨质疏松尤为严重,逐渐形成的脊柱后凸畸形导致长期腰背痛,随着椎间盘以及椎体间小关节非对称的退变、肌力失衡等因素又会导致脊柱退行性侧弯形成,脊柱冠状面侧凸 Cobb 角常大于10°［4-5］。PKP是一种广泛应用于OVCF治疗的微创脊柱外科手术技术,具有创伤小、出血少、预后佳的优点［6］。PKP技术利用骨水泥在椎体内聚合过程中释放高温,可致椎体中感觉神经末梢坏死减轻椎体骨折疼痛,及利用骨水泥硬化后强化椎体以此增强椎体及脊柱的稳定性［5］。大多基层医院采取C臂机透视引导下行PKP手术,由于C臂为单平面操作,为增强操作安全性和精准性需转换透视维度,尤其在骨水泥的相对固定的硬化时间内,留给术者的操作时间并不多。双臂DSA引导下两个维度同时监测穿刺和骨水泥注射过程,可明显的缩短手术操作时间,并极大提高术中操作的精准性和安全性,减少骨水泥渗漏［7-9］。

本次研究两组患者均采用双臂DSA引导下穿刺,能够同时动态观察正侧位影像,也可做断层扫描和三维重建成像,在横断面、矢状面、冠状面评价穿刺针位置,可以确定工作通道位于椎弓根内,尤其单侧椎弓根穿刺时可尽最大角度使穿刺针在横断面达到或超过椎体中线,以此能够使得球囊在椎体中心部位做有效撑开,使得骨水泥有效在椎体中心弥散,达到最优骨水泥分布效果［10］。双臂DSA监视下,术中注射骨水泥时,双臂应用可同时观察正位、侧位骨水泥弥散情况。对于双侧椎弓根穿刺的治疗效果临床中已得到众多文献验证。即满足单侧椎弓根穿刺能达到理想的椎体位置以及良好的骨水泥分布时,均可得到良好的临床效果。Wang等［11］研究发现,单侧及双侧均具有良好的安全性,其中单侧方法并发症更少。Chen等［12］在最新的meta分析发现患者生存质量、VAS及ODI评分及骨水泥渗漏方面相比单侧椎弓根穿刺入路与双侧椎弓根穿刺入路的椎体成形术差异无统计学意义;而在手术操作时间、骨水泥体积上相比两者存在显著统计学差异。技术成熟的单侧椎弓根穿刺入路可以作为OVCF的一种安全有效的治疗方式。本研究结果同样说明实验组治疗临床疗效与双侧穿刺组的临床疗效一致,但手术时间和术者接受的放射线剂量差异有统计学意义。

单侧经椎弓根入路 PKP 术是近年提出的外科技术。相关研究表明,若选取合适的穿刺角度,同时需确保骨水泥过椎体正中线。由于老年骨质疏松严重,单侧入路注入拉丝期骨水泥也能获得很好的骨水泥分布效果［13-14］。在矫正侧凸畸形方面,对于有脊柱侧弯情况的压缩性骨折椎体常伴有椎体旋转,透视下常会有侧弯凹侧椎体椎弓根显影模糊的现象,因此多会选择侧弯凸侧椎弓根进针。由于受力不均,凹侧的椎体压缩程度重于凸侧,如果凸侧进针,球囊未能达到椎体中线附近,球囊撑开时凹侧面椎体高度恢复的效果可能不及凸侧面,术后甚至加重侧弯Cobb角。本研究采用双臂DSA引导,在侧弯凹侧椎弓根穿刺,通过球囊撑开能够纠正凹侧伤椎椎体丢失的部分高度,虽然术前术后侧凸Cobb角对比差异无统计学意义,但从数值上可看出较术前好转,究其原因在于侧弯形成并不是一个椎体因素导致。因此经DS凹侧椎弓根穿刺虽不能纠正侧弯Cobb角,但从临床效果上可以改善或延缓脊柱侧弯加重。在矫正后凸畸形方面,由于术前测量的Cobb角是椎体压缩骨折后测量,因侧弯致终板受力不均匀,压缩骨折时凹侧压缩程度重于凸侧,致使Cobb角测量大［15］。本研究中两组术前后凸Cobb角对比结果无统计学差异,通过俯卧复位及球囊撑开复位,后凸Cobb角较术前得到明显改善,术后两组间的后凸Cobb角无统计学差异,这说明两组有效纠正因压缩骨折造成的后凸畸形具有一致的临床效果。

综上所述,使用双臂DSA引导,对于合并有脊柱侧弯的老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者,采用侧弯凹侧面的单侧椎弓根入路PKP能够得到与双侧椎弓根入路一致的临床效果。单侧穿刺具有手术时间短,术中暴露的放射线剂量少,并发症少等优点,双臂DSA引导监视下可以提高手术操作的精准性,安全性,但限于双臂DSA设备昂贵,不能在基层医院推广,但值得在已有此设备的医院推广应用。本研究不足之处是病例尚少,随访时间不够长,有待于积累多中心、大样本数据。