初始离子钙联合休克指数及ISS评分对ICU创伤患者预后的预测价值

王 铭,吕晓雨,罗雨青,王新军,谢忠珊,潘险峰

0 引 言

全球疾病负担研究显示,2017年中国新增创伤病例7710万例,其中死亡73万例,占全因死亡的7%［1］。虽然在急性创伤治疗及护理方面取得了显著的进步,但创伤仍是导致死亡和残疾的主要原因［2］。创伤患者预后的影响因素众多,因此早期评估患者的病情变化并及时处理对降低致死、致残率具有积极意义。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow comascale,GCS)与休克指数(shock index,SI)的比值——rSIG(the reverse shock index multiplied by glasgow comascale score) 2018年由Kimura和Tanaka［3］提出。研究发现rSIG值对创伤患者具有较好的预后评估效能,且快速、实时计算的优势可作为创伤患者的分类工具。钙在凝血级联反应、血小板功能以及多种细胞过程中发挥重要作用,包括心脏收缩、激素分泌和神经肌肉传递［4-5］;但在临床中,创伤患者的低钙血症因临床表现隐匿而常常被忽略和低估。本研究通过回顾性分析184例创伤患者的临床资料,探索初始iCa2+、rSIG休克指数并联合ISS评分对其预后预测的临床价值,从而为临床救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年1月至2021年12月收治于联勤保障部队第九二〇医院ICU创伤患者的临床资料。纳入标准:①年龄≥14岁;②伤后24 h内入住ICU;③所有入院检查及抢救治疗措施均获得患者及家属的同意。排除标准:①入院24 h死亡或主动放弃治疗导致资料不全者;②合并有心、脑、肝、肾等重要器官基础疾病、恶性肿瘤或严重系统性疾病者;③伤前6个月使用抗凝药物或既往具有血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病者;④临床资料不全病例。最终纳入184例创伤患者,其中男134例、女50例。所有患者入院后均立即采取抢救生命的干预措施,包括纠正缺氧、开放静脉通路、复苏抗休克、机械通气、心肺脑复苏、电除颤、心电监护、清创缝合、药物支持等治疗。以28天为观察终点,对中途转院患者则电话随访患者预后。

1.2方法所有符合纳入标准的创伤患者,入院时记录患者的性别、年龄、受伤部位、致伤原因、生命体征、GCS评分、ISS评分以及入院30 min内所采集的血常规、凝血常规、血生化、血气等血液检测相关临床资料。①以28 d为观察终点,根据患者是否死亡,将患者分为存活组和死亡组,比较组间临床资料及 rSIG、ISS评分(损伤严重程度评分)、初始iCa2等临床参数的差异。②通过绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析不同临床指标对创伤患者预后的预测价值。

2 结 果

2.1 各组ICU创伤患者临床特征比较2组创伤患者性别、伤后入院时间、致伤原因、腹部、四肢、体表AIS评分、急诊手术、急诊输血、ICU住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。与存活组比较,死亡组患者年龄更大(P<0.05),头颈部、面部、胸部AIS评分更高(P<0.01),且急诊行机械通气治疗的比例明显高于存活组(P<0.001),见表1。

存活组的HR、ISS评分低于死亡组,而SBP、DBP、MAP、GCS评分、rSIG、初始iCa2+水平高于死亡组,组间差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表 1 存活组与死亡组ICU创伤患者临床特征比较

表 2 存活组与死亡组ICU创伤患者临床指标及评分比较

2.2ICU创伤患者预后影响因素多因素分析logistic回归分析结果显示,年龄、急诊机械通气、iCa2+是影响创伤患者28 d死亡的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表 3 ICU创伤患者预后影响因素多因素分析

2.3rSIG、初始iCa2+水平联合ISS评分对ICU创伤患者预后的预测价值rSIG、iCa2+及ISS评分均对创伤患者预后具有一定的预测价值,单独预测能力ISS评分(AUC=0.835)最优,iCa2+的特异度最高(97%),rSIG的敏感度最高(83.3%),iCa2+联合ISS预测的ROC曲线AUC最大(0.9),其敏感度为83.3%、特异度为86.1%,提示两者联合变量对创伤患者28 d死亡的预测价值优于单变量,见表4,图1。

表 4 rSIG、初始iCa2+水平联合ISS评分对ICU创伤患者预后的预测价值

图 1 rSIG、初始iCa2+水平联合ISS评分预测患者预后POC曲线

3 讨 论

创伤是一个严重的全球医疗问题,每年全球有近580万人死于外伤,约占所有死亡人数的10%［6］。在中国,创伤已被报告为仅次于恶性肿瘤、脑血管疾病、呼吸系统疾病和心脏病发作的第五大死因,且致伤原因中排名前四的分别是道路伤、跌倒、溺水和自残［1］。因此,临床上需通过其他方法早期快速、准确地评估患者病情、识别预后不良危险因素并尽早干预治疗以改善预后。

临床工作中发现危重症患者特别是创伤或经历重大手术的患者在入院后血清离子钙水平会很快下降。随着重症、多系统创伤患者管理的发展,有学者认为创伤患者的低钙血症可能比最初认为的更重要,并建议在由低体温、酸中毒和凝血障碍组成的“致命三联征”上加上低钙血症,从而组成创伤“致命钻石”［7］。低钙血症与其3项组成部分紧密相关,在创伤患者的预后中起着关键作用［8］。一项荟萃分析纳入了3项研究的1213例患者,发现低钙血症是休克创伤患者的常见表现,确定了低钙血症与创伤患者死亡率、输血需求和凝血障碍之间的关联［5］。Sarvi等［9］的一项前瞻性研究证明离子钙浓度与疾病严重程度呈强负相关,证实了低钙血症可作为病情严重程度和死亡率的预测因素,并建议对入住ICU的患者测量离子钙浓度。大量研究证明了离子钙水平与成人创伤患者的死亡率密切相关,同时,Gimelraikh等［4］也指出在重大创伤的情况下,儿童创伤患者低钙血症的发生率虽低于成人,但仍可能增加其死亡率。在本研究中,创伤患者中死亡组的离子钙水平低于存活组,差异有统计学意义;且Logistic回归分析结果显示iCa2+是影响ICU创伤患者28d死亡的独立危险因素。

SI是评估创伤患者严重程度的工具,由Allower和Burri于1967年引入,定义为心率与收缩压的比值［10］。一项荟萃分析发现,在急诊科或创伤中心,初始SI ≥ 1的成年创伤患者的院内死亡风险增加了4倍［11］。这表明SI可作为一种快速方便的测量方法应用于入住ICU或死亡结局的高风险患者。另外,用于评估意识水平的格拉斯哥昏迷量表(GCS)分数已被证明是一个非常强的预后预测指标,鉴于SI和GCS在创伤患者中的预测价值,Kimura［3］首次提出GCS除以SI可以更好地预测院内死亡率,rSIG值(GCS/SI)是简单但强大的预测指标组合,其值越大,创伤患者的院内死亡率越小,呈显著负相关。Wu等［12］对一级创伤中心收治的创伤患者进行了研究,发现rSIG对创伤患者死亡率的预测准确性高于SI,rSIG预测死亡率的AUC为0.83。同样,Lee等［13］的研究显示,相比于SI、SIA和qSOFA其他指标,rSIG对死亡率的预测价值更优(AUC=0.812),表明 rSIG是创伤患者死亡率的有用预测指标。本研究中,rSIG预测创伤患者病死率时AUC=0.833,最佳截断值为11.7时敏感度、特异度分别达 83.3%、79.5%,这与之前的研究结果一致。

在众多的创伤评分系统中,损伤严重程度评分(ISS)在创伤的早期综合评估中被广泛应用。ISS是Baker等［14］在1974年提出,因与创伤部位及创伤原因分布情况密切相关,近几十年来被广泛应用于预测患者的预后情况,并被证实有一定的预测价值。Arshad等［15］对43例腹部钝器伤的患者进行前瞻性研究,结果显示对比其他评分系统,在术后并发症的预测中,只有ISS评分具有统计学意义。Li等［16］对1825例钝性创伤患者回顾性研究发现,新损伤严重程度评分(NISS)在预测严重钝性外伤预后方面优于ISS。这可能是ISS未考虑到一个解剖区域中有可能存在多个器官的同时损伤或一个器官的多处损伤的原因。本次研究结果显示,创伤患者中死亡组的ISS评分显著高于存活组,单独预测能力上ISS评分最优(AUC=0.835),优于rSIG和iCa2+单独预测价值,截断值为33.5时预测创伤患者死亡率的敏感度、特异度分别为 66.7%、83.7%。

本研究纳入了各种类型的创伤患者,以28 d为观察终点将患者分为存活组和死亡组,比较组间临床资料发现:存活组患者初始iCa2+水平、rSIG值显著大于死亡组;ISS评分显著小于死亡组,差异均有统计学意义(P<0.05);此外,选择单因素分析中显示对创伤患者预后有影响的10中变量纳入多因素logistic回归方程分析显示,年龄及急诊机械通气均是独立危险因素,初始iCa2+和急诊手术为保护性因素(P<0.05)。根据ROC曲线截断值分组显示,rSIG值≤11.7患者具有更低的iCa2+值、更高的ISS和病死率(P<0.05),在初始iCa2+水平≤0.95患者中rSIG值更低而病死率明显升高(P<0.001)。患者的初始iCa2+和rSIG呈同向相关,与ISS呈负相关性,提示三者可能存在相互作用并对创伤患者的病情进展及死亡率有关。当这三个指标联合且其中两两联合分析时发现,两两联合中iCa2+联合ISS预测创伤患者病死率的AUC最优(AUC=0.9),且高于三者联合时的预测能力(AUC=0.999)。考虑基于解剖学定义的ISS评分若联合生理方面的指标将有助于更好的预测患者的死亡风险,快速评估伤情并及时予以干预,从而有效降低患者死亡率。

综上所述,初始血清iCa2+、年龄、急诊机械通气和急诊手术是影响ICU创伤患者28 d死亡的独立危险因素;rSIG、iCa2+及ISS评分联合检测对创伤患者预后具有一定的预测价值。由于本研究为回顾性单中心研究,样本量较小,且结论存在局限性,以后还有待进一步多中心、大样本的前瞻性研究来探讨初始iCa2+、rSIG值联合ISS对初始患者预后更加全面的影响。