基于CHS-DRG的ES2病组分组效果与费用分析▲

黄秀芹 孔旭辉 姚 晨 纪 门 周杰华

(南京医科大学附属泰州人民医院1 医保办,2 院长室,江苏省泰州市 225300)

按疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups,DRG)是指按照患者主要诊断、治疗方式、并发症和合并症、年龄等因素分为若干诊断组进行管理的体系,可用于医疗服务质量评价和医保支付。为了提高医保基金使用效率,加快推进支付方式改革,2021年印发了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知(医保发〔2021〕48号)》[1]。泰州市医保实行总额预算下DRG结合点数法付费,即病组点数法付费,根据国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis-Related Groups,CHS-DRG)方案,采用分组器在376个核心疾病诊断相关组的基础上进行细化分组为970个DRG病组,其中包括呼吸系统感染/炎症分组(ES2)。本研究分析2017—2021年泰州市某三级甲等医院ES2病组的效果,为DRG付费改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索泰州市医保病种基金结算公示系统,收集某三级甲等综合性医院出院日期为2017年1月1日至2021年12月31日的住院患者,筛选出核心疾病诊断相关组为ES2的病例,共16 287例。DRG分组分别为ES20病组(呼吸系统感染/炎症,<17岁)、ES25病组(呼吸系统感染/炎症,不伴并发症与合并症)、ES23病组(呼吸系统感染/炎症,伴一般并发症与合并症)、ES21病组(呼吸系统感染/炎症,伴严重并发症与合并症)。将上述患者的住院费用按照药品费、诊查费、化验费、检查费、治疗费、手术费、床位费、护理费、耗材费、其他费用等进行整理。

1.2 研究方法 采用Microsoft Excel软件进行数据录入与整理,使用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。通过变异系数和方差减少量分析ES2病组分组效果。使用变异系数进行病组内一致性评价[2]:变异系数=标准差/平均值,变异系数值<1表示组内同质性好。使用方差减少量进行病组间异质性评价:方差减少量=(总离均差平方和-n个子集的总离均差平方和的总和)/总离均差平方和,方差减少量值>0.4表示病组间异质性大[3]。

2 结 果

2.1 ES2病组分组效果分析 16 287例患者中,ES20病组5 282例、ES21病组1 467例、ES23病组3 980例、ES25病组5 558例。ES20病组和ES25病组变异系数值<1,组内一致性尚可;ES21病组和ES23病组变异数值>1,组内差异较大;方差减少量值<0.4,各病组的组间异质性欠佳。见表1。

表1 ES2病组分组效果

2.2 灰色关联度分析 关联系数计算结果显示,2017—2021年的各项费用的关联系数中,药品费与次均住院费用的关联系数为1,关联度由高到低依次为药品费、化验费、检查费、治疗费、护理费、材料费、床位费、诊查费、其他费用及手术麻醉费。见表2、表3。

表2 2017—2021年ES2病组患者各项费用关联系数

表3 ES2病组患者各项费用与次均费用的关联度及关联序号

2.3 结构变动度分析

2.3.1 ES2病组费用构成情况:2017—2021年,ES2病组费用合计中药品费、化验费、检查费占比分别为42.95%、18.55%、10.44%,上述3项费用合计占比为71.94%,其余各项费用占比较小。见表4。

表4 2017—2021年ES2病组住院患者费用结构(%)

2.3.2 住院费用结构变动度:2017—2021年,ES2病组的住院费用结构变动度为13.86%,年均变动度为3.47%。2017—2018年住院费用结构变动度最大(7.93%),2018—2021年住院费用结构变动度有所降低,2020—2021年住院费用结构变动度最小(2.43%)。2017—2021年住院费用各分项中变动值的绝对值由大到小依次为检查费(4.32%)、药品费(-3.13%)、治疗费(-1.52%)、床位费(1.20%)、护理费(1.09%)、其他(1.02%)、材料费(-0.85%)、手术麻醉费(-0.41%)、化验费(0.2%)、诊查费(0.12%)。见表5。

表5 2017—2021年ES2病组住院患者费用结构变动值与结构变动度(%)

2.3.3 住院费用结构变动贡献率:2017—2021年,住院费用结构变动贡献率最大的为检查费(31.13%),其次为药品费(22.55%)、治疗费(10.95%),上述3项结构变动贡献率合计为64.58%。见表6。

表6 2017—2021年ES2病组住院患者费用结构变动贡献率(%)

3 讨 论

3.1 优化ES2病组分组,提高组内同质性 本研究结果显示,ES2病组中的ES20病组和ES25病组组内一致性较好,ES21病组和ES23病组组内一致性较差,4个病组组间异质性欠佳。其原因可能是住院费用多为偏态分布,当地医保部门对历史数据采用“倍率法”和“中间区段法”进行裁剪,以裁剪后的数据进行DRG权重测算,导致实际分组效能不佳。建议当地医保部门充分考量本地区DRG的细化内容,提高分组效能[6],对存在的问题进行改进,对组内一致性较差的病组进一步进行细分,比如增加对重症肺炎和重症监护病房住院患者的分组等。同时,医疗机构应通过临床路径规范医疗行为,在临床路径管理的基础上进行DRG和分组效果评价[6]。

3.2 加强费用管理,优化病组费用结构 本研究结果显示,ES2病组主要费用为药品费、化验费、检查费,上述3项费用占比为71.94%。住院费用灰色关联度分析结果提示,关联度最大的是药品费,其次为化验费、检查费,其原因可能为ES2病组主要的治疗方法为药物治疗。结构变动度分析结果显示,2017—2020年药品费呈负向变动,但2020—2021年药品费转为正向变动,研究期间药品费整体呈下降趋势,其原因可能是该医院将药占比纳入绩效考核,绩效引导对药品费占比下降起到至关重要的作用;2017—2021年检查费结构变动度整体呈正向变动,说明检查费上涨幅度较大,且检查费结构变动贡献率最高,提示导致住院患者费用变动的主要原因是检查费,原因可能是临床科室为了控制药占比而增加检查费。因此,应不断调整医院费用结构,降低检查费,并将检查费控制列入医院绩效考核体系。DRG付费模式下,药品、化验、检查都属于成本,此类费用越高,科室收益越低[7],医院需要通过临床路径本土化建设[8],做好合理用药及检查管理,优先使用医保集中带量采购药品,加强处方点评,尤其是抗菌药物的合理规范应用。同时,应提高预约住院率、提高检验检查效率,降低患者住院天数,以进一步降低资源消耗。

本研究中,体现医护人员劳动价值的治疗费、护理费比例偏低。结构变动度分析结果显示,2017—2021年治疗费整体呈负向变动,2017—2021年护理费整体呈正向变动,但结构变动度不大。治疗费和护理费结构变动度的变化说明医护人员的劳动价值仍然未得到充分的体现。江苏省医疗保障局于2021年9月20日提高了部分综合医疗服务类医疗服务项目和部分护理项目价格[9],以调动医务人员参与改革的积极性,优化费用结构,其效果需要在后期研究中进一步探讨。

3.3 推进分级诊疗,合理引导患者就诊 本研究中,ES25病组的病例数最多,占全部病例的34.13%,该病组均为轻症患者,其主要就诊医院应为基层医院,提示当地分级诊疗制度的执行力度仍需加强。对于普通病种,三级甲等医院的诊治成本消耗要远大于二级及以下医院,本研究中的医院已经与下级医院组成紧密型医联体,建议切实落实双向转诊制度,将普通病种转至二级及以下医院诊治,同时推动优质医疗资源下沉,提高基层医院服务能力,使患者愿意到基层医院就医。

3.4 小结 综上所述,CHS-DRG目前主要用于医保付费,DRG分组及权重的计算方法有历史数据法和作业成本法,但由于作业成本法测算过程较为复杂,各地区为了方便数据采集,通常根据历史数据进行DRG测算,但是由于存在历史病案首页数据质量不高、医疗服务定价不能真实体现医务人员劳动价值等问题,根据历史费用测算的DRG数据不能完全反映真实资源消耗,因此需要在实际运行过程中不断调整、优化DRG,并制定合理的支付标准。医疗机构应积极运用DRG管理工具提高医疗服务质量,改进服务流程,加强成本核算,降低成本消耗,提升患者满意度,同时加强与医保部门的沟通协商,促进以价值为导向、充分体现医务人员劳动价值的医保支付制度的实施[10]。本研究存在一定局限性,如仅以某一家三级甲等综合性医院ES2病组数据进行分析,不能代表当地全部医院,未来可进一步扩大研究范围。