腹内压联合床旁超声监测胃残余量在有创机械通气患者早期肠内营养中的应用▲

徐晓演 龚 瑜 吉云兰 刘小琴 金尤荣 何燕慧 黄春霞 成亚琴

(南通大学附属医院急诊医学科,江苏省南通市 226001)

肠内营养具有维护肠道屏障功能、滋养肠黏膜的作用,可为患者提供全面、充足的营养物质,还可增强患者对应激状态的耐受性,促进患者机体康复[1]。目前,肠内营养已成为ICU患者重要的治疗措施,然而早期肠内营养可引起恶心、呕吐、胃潴留,以及腹内压增高和反流误吸等危险,影响患者预后。胃残余量常被用于监测胃肠功能,了解胃排空情况。监测胃残余量可以评估胃肠道功能及误吸风险,从而减少肠内营养胃肠道并发症的发生,降低误吸发生率[2]。床旁超声是一种较好的监测胃残余量的方法,其具有实时、无创、动态等优点,但对于部分腹腔积气严重的患者,超声成像质量不佳;而腹内压水平能够反映胃肠道功能及胃黏膜损伤情况,但其很难客观、准确地反映胃残余量。为了更好地监测胃残余量,给患者制订个性化的早期肠内营养治疗方案,本研究采用腹内压联合床旁超声对有创机械通气行早期肠内营养患者的胃残余量进行监测,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年3月至2022年3月我院收治的行有创机械通气的危重患者120例作为研究对象。纳入标准:所有患者均行有创机械通气及早期肠内营养治疗,机械通气时间≥72 h,在入院24～48 h内进行肠内营养;年龄≥18周岁;患者及其家属均签署知情同意书。排除标准:无法配合腹内压监测者;合并恶性肿瘤者;伴有腹腔间隙综合征、腹泻、腹胀、肠梗阻、消化道活动性出血、胃肠道手术史者。采用随机数字表法将患者分为A组、B组、C组,各40例。A组男性21例,女性19例;患者年龄34～79(67.18±9.52)岁;体质指数18～27(23.17±2.01)kg/m2;急性生理学与慢性健康状况评分[3]18～26(21.49±2.18)分。B组男性23例,女性17例;患者年龄32～79(67.25±9.31)岁;体质指数19～26(23.08±1.94)kg/m2;急性生理学与慢性健康状况评分18～25(21.63±2.04)分。C组男性20例,女性20例;患者年龄31～77(67.02±8.83)岁;体质指数18～26(22.98±1.92)kg/m2;急性生理学与慢性健康状况评分为17～25(21.14±2.21)分。3组患者的上述一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求,并经我院医学伦理委员会批准(伦理号:2020-K-038)。

1.2 方法 3组患者均采用常规鼻胃管置管方式,将胃管置入50.0～55.0 cm后固定,用加温器将营养液温度控制在38 ℃～40 ℃,并用营养泵匀速持续泵入,速度为40～45 mL/h,若患者无任何不适可将滴速增加至50～80 mL/h,每4 h泵入一次。患者能量供给目标为104.6～125.5 kJ/(kg·d),目标喂养量达80%即为达标。

A组采用腹内压监测胃残余量。嘱患者平躺,深呼吸以放松腹壁肌肉,排空膀胱,操作人员消毒子母尿袋并穿刺,基于负压腔向尿管内注射0.9%氯化钠注射液25 mL,并以腋中线为基准调零,待液体稳定后,观察液面并读数。1 min后再测量一次,取两次平均值。每隔4 h监测1次,腹内压正常或Ⅰ级[4]时按原速度喂养;当腹内压处于Ⅱ级时,将泵入速度减慢10 mL/h,并将床头抬高30°～45°。当患者腹内压处于Ⅲ、Ⅳ级时暂停肠内营养治疗,并将床头抬高30°～45°,同时给予胃肠道动力药物,4 h后再次监测腹内压,当腹内压为Ⅱ级时恢复肠内营养治疗,直至泵入速度为30 mL/h。持续监测至肠内营养治疗结束。

B组采用床旁超声监测胃残余量。采用便携式彩色超声诊断仪器(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,型号:M7)监测,设置探头频率为 2 MHz～5 MHz。选择胃窦单切面,即将探头置于患者剑突下方,垂直于腹部的角度,通过观察肠系膜上动脉、腹主动脉、胃窦部及肝左叶定位胃窦位置,通过测量胃窦部横径和前后径计算胃窦的面积,再通过胃窦面积与年龄的对比表得出胃残余量。若胃残余量≤250 mL,则每日监测1次(8:30 am);若胃残余量>250 mL,则暂停肠内营养治疗,查找原因并处理,每隔4 h监测1次,待胃残余量≤250 mL后再重新进行肠内营养治疗。持续监测至肠内营养治疗结束。

C组采用腹内压联合床旁超声监测胃残余量。腹内压监测操作方法同A组,床旁超声监测操作方法同B组,持续监测至肠内营养治疗结束。

1.3 观察指标 (1)机械通气时间、ICU住院时间:记录3组机械通气时间与ICU住院时间。(2)营养状况:观察并记录3组调整肠内营养时间(开始肠内营养治疗后3 d内,护理人员首次对营养支持计划进行调整的时间)、肠内营养达标时间;干预前、肠内营养治疗结束时采集患者清晨空腹肘静脉血4 mL,以3 000 r/min离心4 min,获取血清,并将其冻存于-80 ℃待测。采用免疫透射比浊法检测血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白水平,试剂盒购自Orion Diagnostica Oy(批号:2364301,2322901,2323101)。(3)肠内营养治疗依从性:采用我院自制依从性调查问卷进行评价。调查问卷共15题,前14题得分0～1分,第15题得分0～4分,总分18分,得分越高说明依从性越低。完全依从:总分<12分;部分依从:总分12～15分;不依从:总分>15分。总依从率=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。(4)并发症:记录3组肠内营养治疗期间腹泻、腹胀、误吸、呼吸机相关性肺炎、胃潴留等并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示,比较采用χ2检验;正态分布的计量资料以(x±s)表示,组内干预前后比较采用配对t检验,多组间比较采用方差分析,进一步两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组机械通气时间、ICU住院时间的比较 C组患者机械通气时间、ICU住院时间均短于A组和B组(均P<0.05)。见表1。

表1 3组机械通气时间、ICU 住院时间的比较(x±s,d)

2.2 3组营养状况的比较 C组调整肠内营养时间、肠内营养达标时间均短于A组和B组(均P<0.05)。见表2。干预前,3组血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白水平差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,C组血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白水平均较干预前升高,且均高于A组和B组(均P<0.05)。见表3。

表2 3组调整肠内营养时间、肠内 营养达标时间的比较(x±s)

表3 干预前后3组血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白水平的比较(x±s)

组别n血清前白蛋白(g/L)干预前干预后t值P值A组4031.08±5.2733.58±5.162.1440.035B组4031.17±5.3632.93±5.411.4620.148C组4031.41±5.3935.94±4.95∗#3.915<0.001 F值0.0413.745P值0.9600.027

2.3 3组肠内营养治疗依从性的比较 C组肠内营养治疗总依从率高于A组、B组(χ2=7.127,P=0.028)。见表4。

表4 3组肠内营养治疗依从性的比较[n(%)]

2.4 3组并发症发生情况的比较 肠内营养治疗期间,C组总并发症发生率低于A组和B组(χ2=6.639,P=0.036)。见表5。

表5 3组并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

机械通气是指患者发生呼吸功能障碍后,通过人工设备以协助患者呼吸的治疗方式[5]。因气管插管的影响,机械通气患者无法正常进食,而此类患者病情危重,加上应激、创伤等使患者机体处于高代谢状态,营养需求较大,若未能给予有效营养支持则会对其疾病康复造成严重影响[6-7]。肠内营养是一种科学合理的营养供给方式,其不仅可为机体提供蛋白质、能量等营养物质,而且对肠黏膜具有滋养作用[8-9]。但早期肠内营养可引发呕吐、恶心、胃潴留等症状,并可导致反流、误吸等严重并发症,还会造成腹腔毛细血管通透性增加,内脏水肿,腹腔积液,腹内压增高等,而腹腔高压是引起肾损伤的重要因素。胃残余量被认为是监测胃肠功能、测量胃排空障碍的替代参数。胃残余量多是肠内营养不耐受的早期表现,与营养不足、机械通气时间延长、ICU住院时间延长、死亡率增加相关[10]。2016年美国肠内肠外营养协会建议,行肠内营养治疗时,胃残余量在200～500 mL时需要注意;当胃残余量<500 mL时,若未出现恶心、呕吐、腹胀等肠内营养不耐受症状,不需要停止肠内营养治疗[11]。监测胃残余量传统的方法包括回抽法、γ-闪烁扫描法、对乙酰氨基酚吸收试验、腹内压监测、超声监测等。其中回抽法操作简单、价格便宜且易于在床旁实施,但在实际测量中易受多种因素干扰,如胃管开口的位置、胃管管径、胃管型号与操作者的手法等,操作者往往会放大检测结果,使得肠内营养中断或延迟,导致患者营养摄取不足;γ-闪烁扫描法被认为是检测胃排空的“金标准”,可用于监测胃残余量,但其需使用放射性核素,具有一定放射性,不适合短时间内重复使用或动态观察,因此难以在临床普及应用;对乙酰氨基酚吸收试验可用于评估胃残余量,但对于肝功能障碍或营养不良的患者而言,对乙酰氨基酚是临床禁忌;腹内压是指密闭的腹腔内的压力,其可随呼吸变化,腹内压水平反映患者的肠道功能和胃肠黏膜损伤情况,可为制订危重患者的肠内营养支持方案提供参考;床旁超声监测具有实时、动态、无创、无伤害性等优点,用于监测胃残余量的准确性相对较高,但对于部分腹腔积气严重的患者,会出现超声成像质量不佳的情况[12]。因此,为确保患者肠内营养实施过程的安全性及有效性,本研究应用腹内压联合床旁超声监测有创机械通气患者胃残余量。

本研究结果显示,C组机械通气时间、ICU住院时间均短于A组、B组(均P<0.05)。提示采用腹内压联合床旁超声监测对机械通气并行肠内营养治疗的患者的胃残余量进行监测,可有效缩短患者机械通气时间和ICU住院时间,促进患者恢复。原因可能是,与采用注射器回抽胃液监测腹内压的方法相比,采用床旁超声监测胃残余量不易受体位、鼻胃管管径等因素的影响,且其能够直观反映患者胃残余量,具有较高的准确性[13]。但由于部分重症患者存在较严重的腹部积气,导致超声成像质量不佳,联合腹内压监测可弥补其不足,从而更好地了解胃残余量的情况,以有效调整患者肠内营养治疗方案[14-15]。本研究结果还显示,C组调整肠内营养时间、肠内营养达标时间均短于A组、B组;干预后,C组血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白水平均高于A组、B组,总并发症发生率低于A组、B组,而营养治疗依从性高于A组、B组(均P<0.05)。这提示,采用腹内压联合床旁超声监测患者胃残余量可有效改善其营养水平,降低并发症发生率,提高营养治疗依从性。分析原因主要为,对患者实施早期肠内营养时,通过监测腹内压可及时发现其腹内压异常情况,从而做出相应处理,而床旁超声监测可客观、真实地反映患者胃排空能力,从而制订优化的肠内营养治疗方案,有效提高患者营养水平,降低误吸、反流等发生率,使患者更易于接受肠内营养治疗[16-17]。

综上所述,对有创机械通气并行肠内营养治疗的患者采用腹内压联合床旁超声监测胃残余量可改善其营养状况,缩短住院时间,提高肠内营养治疗依从性,降低肠内营养并发症发生率。