直肠癌低位前切除术后患者症状群的纵向研究

华悦君 刘亚婷 谢玲女* 蒋丽丽 陈秀云

我国结直肠癌发病率和死亡率近年来仍在缓慢上升，其中直肠癌发病比例远高于发达国家［1］。低位前切除术（Low anterior resection，LAR）是常用保肛术式。但低位、超低位前切除术后患者会出现排便、排尿和性功能障碍等症状，以及由此导致的心理、社会等方面的严重困扰。癌症患者症状群研究是近年来癌症症状管理领域的热点，MOLASSIOTIS 等［2］将症状群定义为≥2个同时出现且相互关联的症状组成，群内核心症状在一段时间内保持稳定，症状群之间相互独立。与单一症状相比症状群内症状相互协同强化，对患者的生活质量及功能状态造成更为严重的负性影响［3］。因此，以症状群为干预单位开展症状管理可以提高管理效率，从而减轻医疗负担［4］。基于目前尚未有学者对直肠癌低位前切除术后患者所经历的症状群进行纵向研究，本研究在前期研究基础上［5］，进一步明确此类患者所经历的症状群种类、构成及动态变化，为开展有效症状管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法抽取本院2019 年7 月至2020 年6 月确诊为直肠癌且行LAR 术或LAR 术+保护性回肠造口患者。纳入标准：①直肠癌肿瘤远端距肛缘≤8 cm，术前检查提示无远处转移；②年龄18～70岁；③对文字有认读能力且无理解障碍；④知情同意，自愿参与。排除标准：①合并心脑肾等脏器损伤或功能障碍；②正在参与其他临床试验且可能对本研究结果有影响；③术中证实肿瘤外侵需联合脏器切除。剔除标准：研究周期内肿瘤复发、转移、失访等。根据因子分析要求样本量为变量数的5～10 倍且至少＞100，本研究中因子分析包括24 个症状条目，估算样本量为120～240。本研究纳入样本量为136 例，其中行LAR 术31 例，LAR+保护性回肠造口术105 例（均在术后8～16周行造口回纳术者）。本项目经本院伦理委员会审核。1.2 方法 （1）研究工具：一般资料问卷，自行设计，内容包括人口学资料（年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、支付方式等）和疾病相关资料（合并症、围术期放化疗、手术时间、手术方式（开放/腔镜）、手术名称、是否保护性回肠造口、肿瘤分期、肿瘤距肛缘位置、吻合口距肛缘位置，肿瘤是否发生复发、转移）。直肠癌低位前切除术后症状评估量表［5］，该量共24 个条目。量表采用likert 4 级评分法，“从不”0 分，“有时”1 分，“经常”2 分，“总是”3 分。量表总分0～69 分，得分越高则表示其症状严重程度越高。总量表的 Cronbach's α 系数为 0.79，内容效度指数为0.88，具有较好的信效度。参考国内外研究中症状群的研究方法［6］，本研究以症状严重程度来探索症状群。（2）调查方法：本研究依据文献资料［7］和临床经验，选择在术后 1 个月（T1）、术后3 个月（T2）、术后6 个月（T3）、术后9 个月（T4）和术后12 个月（T5）5 个时间点患者在本院门诊复查时进行跟踪调查（保护性造口者则在造口回纳后开始调查）。疾病资料由研究人员填写收集，人口学资料问卷和直肠癌低位前切除术后症状评估量表使用统一标准的指导语引导患者如实、独立完成。纳入的136 例低位直肠癌患者中，T1 发放问卷31 份（未行保护性回肠造口的患者），收回有效问卷31 份；T2 发放问卷120 份，收回问卷120 份，有效问卷116份；T3 发放问卷136 份，收回问卷132 份，剔除8 例肿瘤复发后的有效问卷为122 份，T4、T5 均发放问卷128 份，分别收回问卷126 份和124 份，有效问卷均为122 份。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计数资料采用%表示；符合正态分布计量资料采用（±s）表示，偏态计量资料采用M（Q1，Q3）表示；基于各症状的发生率和严重程度使用主成分分析法提取症状群，提取特征值≥1、因子负荷绝对值≥0.4 的因子作为公因子。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征 136 例患者中，男89 例，女47例；年龄（59.04±9.90）岁。已婚130 例，未婚3 例，丧偶3 例。文化程度：小学38 例，初中34 例，高中及以上64 例。职业：体力劳动65 例，脑力劳动30 例，无业11 例，退休30 例。TNM 分期：Ⅰ期35 例，Ⅱ期55 例，Ⅲ期38 例，Ⅳ期8 例。肿瘤距离肛缘≤4 cm 45 例，5～8 cm 91 例。行保护性造口105 例，未行保护性造口31 例。BMI（22.43±2.96）kg/m2；围术期放化疗：新辅助同步放化疗18 例，单纯新辅助化疗38 例，术后辅助化疗68 例。

2.2 直肠癌低位前切除术后患者的症状发生情况 LAR 术后患者各时间点发生的症状数量不同，从T1 到T5 症状数量分别为9.00（8.00，11.00）个、8.00（7.00，9.75）个、7.00（5.75，9.00）个、6.00（4.00，7.00）个和4.00（3.00，6.00）个，采用广义线性模型对不同时间点症状数量进行比较，差异有统计学意义（β=6.42，P＜0.05）。分析LAR 术后患者各时间点发生率≥60%的症状显示，T1 依次为便频、大便急迫、排空困难、社交活动减少、排便疼痛、里急后重；T2 依次为便频、大便急迫、排空困难、里急后重、社交活动减少；T3 依次为便频、排空困难、大便急迫、里急后重；T4 依次为便频、排空困难、大便急迫；T5 依次为便频、排空困难。见表1。

表1 低位前切除术患者术后各个时点的症状发生率及严重程度

蒋家的话说得很体面，请水仙芝辞职，到上海去做全职太太。水仙芝在县统计局工作，国家公务员编制。水云天不希望女儿依附于人，断然拒绝了。

2.3 直肠癌低位前切除患者术后各时间点症状群的构成 采用主成分分析法提取症状群。研究表明，发生率较低的症状意义有限，可能会对分析结果造成影响［8］，为减少干扰，发生率＜20%的症状不纳入症状群分析。经两轮分析调整，排除因子负荷＜0.4 的因子后，最终T1、T2、T3、T4、T5 5 个时间点分别纳入12、14、11、9、7 个症状进行因子分析，KMO 值分别为0.514、0.712、0.675、0.648、0.558，Bartlett 球形检验P＜0.01，适合做因子分析。经探索因子分析并结合专业知识将因子归类为每个时间点2～5 个症状群不等，症状群命名为肠道功能症状群、心理情感症状群、能量缺乏症状群、疼痛-睡眠障碍症状群、性生活障碍症状群。因子分析提取特征值＞1 的症状群，5 个时间点测评症状群的累积方差贡献率依次为73.98%、57.39%、61.07%、57.41%、65.68%，各时间点群内症状组成、因子负荷见表2。

表2 直肠癌低位前切除患者术后各个时间点症状群的纵向变化

3 讨论

一辆2014款上汽通用雪佛兰爱唯欧Aveo ，搭载1.4L直列4缸发动机和5速手动变速器，行驶里程为30 943km，因发动机故障灯常亮而送修。

近年来，对直肠癌低位前切除患者的症状研究较多的是关注肠道功能相关的症状，但对肠道功能问题导致的其他症状及症状群报道较少。本研究通过纵向调查评估几乎涵盖直肠癌低位前切除术后患者的所有症状体验，并进行症状群及演变分析，具有较好的创新性。

因此，当明代结束后，考据学便顺应历史的潮流复兴。到清代乾隆、嘉庆两朝时，考据之学盛行，其古文献研究方法被后世称为考据学派。此后，王阳明的心学体系及古文献研究的主观本体论自然不免受到众多考据、训诂与辨伪学者的质疑与修正。

本研究结果显示，从T1 到T5，患者症状数量逐渐减少，单个症状的严重程度逐渐下降，发生率≥60%的症状大多为肠道功能相关症状，如便频、大便急迫、排空困难、排便疼痛、里急后重等，其中五个时间点均存在发生率高且严重程度也高的症状为便频和排空困难，发生率分别是77.9%～96.8%和69.70%～91.40%。此研究结果与KEANE 等［8］在2020 年发表的关于直肠癌低位前切除综合征的国际共识中定义的低位前切除综合征症状的优先顺序基本一致。此外，调查发现男性患者勃起困难的发生率（54.10%～59.8%）和严重程度（0.71±0.74～0.95±0.95）也处于较高水平，男性患者对术后性功能也表达了不满意；但女性患者性交痛的发生率和严重程度均较低，分析认为女性患者在性生活中较多处于被动，恶性肿瘤的打击、术后肛门功能不佳的原因，较多患者表示无性生活渴望。社交活动减少的发生率和严重程度也值得关注，特别是术后半年内，这主要与术后便频、便急迫等有关，患者担心外出找不到厕所和遗粪的发生［9］。排便疼痛包括排便前疼痛，排便时疼痛和/或排便后疼痛，续时间也较长，但程度逐渐减弱，在T5 时消失。

不同时间点直肠癌低位前切除术后患者症状群的组成存在动态变化。本研究对不同时间点患者经历的症状进行探索因子分析显示，症状可聚集为5 个症状群，群内症状相对稳定。5 个症状群包括肠道功能症状群、心理情感症状群、能量缺乏症状群、疼痛-睡眠障碍症状群和性生活障碍症状群，从T1 到T5，症状群的累积方差贡献率分别为73.98%、57.39%、61.07%、57.41%、65.68%。症状群的数量从T1 到T5 逐渐减少。肠道功能症状群5 个时间点持续存在，其核心症状是便频、大便急迫、排空困难、里急后重和排便困难。这与国内外相关研究结果一致，直肠癌低位前切除术后的肠道功能异常可表现为大便急迫和排便困难同时存在，在术后早期最为显著，大多在1～2 年内缓解并进入稳定期［10-11］。心理情感症状群在术后6 个月后无法合理归类，能量缺乏症状群和疼痛-睡眠障碍症状群术后9 个月后消失，这些症状群的动态变化，表明直肠癌低位前切除术后患者症状群之间存在相关性，心理情感症状群和疼痛-睡眠障碍症状群较多归因于肠道功能障碍，随着肠道功能的改善，其导致的影响和后果也逐渐减轻［7］。性生活障碍症状群在术后3 个月开始出现，术后12 个月仍存在，表明手术后患者对性生活的需求逐渐恢复，但性功能障碍问题在术后一定时间内持续存在，特别是男性患者，这与该手术对自主神经的损伤相关，值得医护人员关注。

综上所述，直肠癌低位前切除术后生存者存在着一系列的症状，需要与包括神经病变、肠道、性功能在内的功能缺陷以及由此导致的不良生活方式、抑郁、焦虑等作斗争。肿瘤患者术后症状管理和功能康复已成为前所未有的重要手术终点指标。本研究对直肠癌低位前切除术后患者经历的症状进行纵向研究，研究结果提示该类患者普遍经历着肠道功能障碍的症状体验及由此导致的心理、社交、性功能障碍等问题，症状多以集群的形式（症状群）同时存在。相比于单一症状，多个症状间协同、强化作用可使症状对患者的影响呈现出倍增趋势，而不是简单的累加，严重影响患者的功能状态、生活质量及后续的抗肿瘤治疗进程，降低患者治疗的依从性，直接影响预后［12］。临床上术后管理更多的是聚焦临床疗效，对患者主观报告的结局未充分重视。癌症已成为慢性病范畴，在延长患者生存期的同时，保障其生活质量亦是当前研究的重点。本研究通过对直肠癌低位前切除术后患者症状群的识别，对该类患者的症状管理具有临床意义，今后应重视症状评估，根据评估结果进行有效管理，从而提高直肠癌患者的生活质量水平。