“东垣针法”指导下针刺结合运动疗法对膝骨关节炎患者生存质量的影响

张丽华， 王月， 张晓寒， 张春晓

（1.河北省沧州中西医结合医院康复科，河北沧州 061000；2.河北中医学院，河北石家庄 050091）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见的慢性退行性疾病，随着年龄的增长其患病率呈逐渐增加的趋势。有数据显示，66～70 岁年龄段人群患病率达80%以上[1]。本病对患者的影响不局限于疼痛和关节功能障碍等生理方面，还常对患者的精神、情绪及社会活动造成不同程度的影响，因此，生存质量的评定已被越来越多的研究者纳入主要结局指标[2-3]，并被广泛应用于各种慢性病和职业病的研究领域[4-5]。本研究传承东垣针法学术思想，对针刺处方进行优化，探索针刺结合运动疗法对KOA 患者生存质量的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020 年8 月至2022 年7 月河北省沧州市中西医结合医院东院区康复科收治的93 例明确诊断为KOA的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为针刺组、运动组和联合组，每组各31例。本研究通过河北省沧州市中西医结合医院科研伦理委员会批准（伦理号：CZX2022-KY-046.1）。

1.2 诊断标准

参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[6]拟定：①近1个月内反复出现膝关节疼痛；②年龄不小于50 岁；③X 线片示：关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；④活动时有骨摩擦音；⑤晨僵不超过30 min。同时符合标准①及②③④⑤中任意两条即可确认诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在50岁到80岁之间；③在过去1个月中大部分时间里膝关节炎至少中度及以下疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分≥3分；④KOA早中期患者；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有重要脏器功能衰竭的患者；②因其他疾病产生关节症状的患者，如代谢性骨病、急性创伤等；③患有痛风性关节炎、类风湿性关节炎等非退行性关节炎的患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤精神类疾病的患者；⑥KOA 晚期的患者；⑦患有严重的膝内翻、外翻畸形的患者；⑧同时参与其他临床研究的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求治疗者；④出现严重不良反应不宜继续参与研究者；⑤受试者要求终止合作、中途退出研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 运动组

给予运动疗法治疗。强化患者教育及运动、生活指导，解答患者疑难问题，以最大程度地避免脱落。运动疗法包括：（1）肌力训练：包括股四头肌等长收缩训练、股四头肌抗阻伸膝训练，腘绳肌抗阻屈膝训练。（2）拉伸训练：包括俯卧位被动屈膝拉伸股四头肌，俯卧位被动伸膝拉伸腘绳肌。（3）关节活动度训练：患者取仰卧位，主动进行膝关节屈伸运动，每个关节必须进行全方位最大范围地活动。（4）关节松动训练：对关节活动度受限的患者给予关节松动训练，根据具体受限情况进行股胫关节松动和/或髌股关节松动。运动疗法每次总治疗时间为45 min左右，每日1次，每周5次，共治疗4周。

1.6.2 针刺组

给予东垣针法指导下的针刺疗法治疗。李东垣是补土派代表人物，金元四大家之一，其针灸方面的学术思想和经验总结被后世称为“东垣针法”[7]。“重视调理脾胃”是东垣针法的核心思想，其在选穴组方方面也有鲜明的特色，采用腹募穴调理内伤性疾病，选取属土的五输穴来补益脾胃，调理脾胃气机等。本课题在传统局部取穴基础上，配伍腹募穴、五输穴，并重视属土穴位的选用，以达到补益后天，标本兼治的目的，具体治疗方法如下：针具采用一次性无菌针灸针（河南省固始公元医疗器械有限公司生产，规格：0.30 mm×50 mm）。取穴：内膝眼、犊鼻、血海、梁丘、阳陵泉、足三里、阴陵泉、阿是穴；中脘、天枢、关元；太冲、太白、太溪。具体操作如下：患者取仰卧位，常规消毒穴位局部皮肤后，内膝眼向外斜刺45°，犊鼻向内斜刺45°，其余穴位均采用常规直刺，采用平补平泻手法。所有穴位针刺得气后留针30 min。前2 周每日1 次，每周5次，第3周开始每周3次，共治疗4周。

1.6.3 联合组

给予针刺联合运动疗法治疗。运动疗法同运动组，针刺疗法同针刺组。

1.6.4 随访

3组患者于治疗结束3个月后电话或门诊随访。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛程度评估

采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分法评估3 组患者的疼痛程度，分别于各组治疗前、治疗4周后及治疗结束3个月随访时进行评定。使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.7.2 膝关节功能评估

采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）评分，分别于各组治疗前、治疗4 周后、治疗结束3个月随访时进行评定。评分从疼痛、僵硬和躯体功能三大方面评价膝关节的结构和功能。评分值越低，代表患者功能状态越好[8]。

1.7.3 生存质量评定

采用SF-36生活质量调查表，分别于各组治疗前、治疗4 周后、治疗结束3 个月随访时进行评定。SF-36 量表评价健康相关生命质量的8 个方面，分属于生理健康和心理健康两个大类中，即生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）[9]。

1.8 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]（2002 年版）中的相关标准拟定。①有效：临床症状和体征好转，主要的膝关节功能有改善，屈曲受限但大于90°，爬楼及下蹲有一定困难；②显效：临床症状和体征基本消失，膝关节活动功能基本恢复正常，但活动较多时会有疼痛感，屈膝下蹲稍稍困难，能参加正常的工作和劳动；③治愈：临床症状和体征完全消失，膝关节活动功能恢复正常，屈膝下蹲无困难；④无效：临床症状和体征无明显改善，甚或病情加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析，满足方差齐性，组间两两比较，采用LSD 检验，组内治疗后不同时间点与治疗前比较，采用Dunnett-t检验。计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较

联合组31例患者中，男14例，女17例；平均年龄（64.87 ± 5.98）岁；平均病程（7.03 ± 2.42）年。运动组31例患者中，男13例，女18例；平均年龄（65.61±4.74）岁；平均病程（6.23±2.91）年。针刺组31 例患者中，男12 例，女19 例；平均年龄（67.48±4.53）岁；平均病程（6.45±2.88）年。3 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 3组患者治疗前后VAS评分比较

表1结果显示：治疗前，3组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的VAS 评分均明显改善（P＜0.05），且联合组在改善VAS 评分方面明显优于运动组与针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Table 1 Comparison of VAS scores among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表1 3组膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Table 1 Comparison of VAS scores among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与联合组治疗后比较

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2.3 3组患者治疗前后WOMAC评分比较

表2 结果显示：治疗前，3 组患者WOMAC 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的WOMAC 评分均明显改善（P＜0.05），且联合组在改善WOMAC 评分方面明显优于运动组和针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表2 3组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与联合组治疗后比较

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2.4 3组患者临床疗效比较

表3结果显示：联合组愈显率为74.19%（23/31），运动组为25.81%（8/31），针刺组为45.16%（14/31）。联合组疗效优于运动组与针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组膝骨关节炎患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment[例（%）]

观察组总有效率为100.00%（31/31），运动组为90.32%（28/31），针刺组为100.00%（31/31）。联合组疗效稍优于运动组，但3组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 3 组患者治疗前后SF-36 量表PF、RP、BP、GH维度评分比较

表4 结果显示：治疗前，3 组患者SF-36 量表PF、RP、BP、GH 维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的SF-36量表PF、RP、BP、GH维度评分均明显改善（P＜0.05），且联合组在改善SF-36量表PF、BP、GH维度评分方面明显优于运动组和针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组在改善SF-36量表RP维度评分方面与运动组和针刺组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 3组膝骨关节炎患者治疗前后SF-36量表PF、RP、BP、GH维度评分比较Table 4 Comparison of scores on the PF，RP，BP and GH dimensions of the SF-36 scale among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表4 3组膝骨关节炎患者治疗前后SF-36量表PF、RP、BP、GH维度评分比较Table 4 Comparison of scores on the PF，RP，BP and GH dimensions of the SF-36 scale among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与联合组治疗后比较

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2.6 3 组患者治疗前后SF-36 量表VT、SF、RE、MH维度评分比较

表5 结果显示：治疗前，3 组患者SF-36 量表VT、SF、RE、MH 维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的SF-36量表VT、MH 2个维度评分均明显改善（P＜0.05），且联合组在改善SF-36量表VT、MH 2个维度评分方面明显优于运动组和针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组在改善SF-36量表SF、RE 2个维度评分方面与运动组和针刺组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 3组膝骨关节炎患者治疗前后SF-36量表VT、SF、RE、MH维度评分比较Table 5 Comparison of scores on the VT，SF，RE and MH dimensions of the SF-36 scale among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表5 3组膝骨关节炎患者治疗前后SF-36量表VT、SF、RE、MH维度评分比较Table 5 Comparison of scores on the VT，SF，RE and MH dimensions of the SF-36 scale among three groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与联合组治疗后比较

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3 讨论

“脾胃为元气之源、人身之本”“脾胃为气机升降之枢”是东垣针法的主要理论基础[11]。东垣针法的主要特色及选穴规律主要包括两个方面：第一，“从阴引阳、从阳引阴”。首先，从阳引阴是指阴病在阳时，应遵循从阳引阴的治疗原则。所谓阴病在阳，东垣先生认为，主要包括外感六淫之邪和上热下寒症两种情况，此时，应从阳位取穴引阴邪外出，即为“从阳引阴”。“外感取背俞”就是从阳引阴思想在选穴组方方面的具体运用。其次，从阴引阳是指阳病在阴时，应遵循从阴引阳的治疗原则。各种原因导致的内伤疾病即为阳病在阴，应从阴位取穴，以升发阳气，补益脾胃。“内伤取腹募”即是从阴引阳思想指导下的用穴法则。第二，“同精导气”“导气同精”[12-13]。该理论中“同精导气”是指取属土的五输穴，包括阴阳经上属土的穴位及脾胃的俞穴、募穴[14]也就是“同精”之穴以达到导气的目的，从而补益脾胃阳气。“导气同精”在内经时代是指通过均匀的提插捻转达到引导逆乱之气机恢复正常，东垣先生在此基础上扩大其应用范围，重在调理后天之本，顾护脾胃。多选取阳经的荥穴、输穴，并深刺，荥、输穴为五行的水、木穴，以木穴升阳益气，水穴深刺以“出谷气”，从而达到补脾胃平阴阳即“导气同精”的目的。

本课题组传承东垣针法的学术思想，探索膝骨关节炎（KOA）的辨治思路，其组方思路及特色有以下几个方面：①重视调理脾胃，补益后天之本。在传统局部取穴基础上，选取胃募中脘、大肠募天枢、小肠募关元，以激发阳明经气，补益脾胃，也体现了东垣针法“从阴引阳”的用穴法则。②重用肝脾肾三经的原穴（输穴），契中KOA的病机，体现标本兼治的整体论治思路。KOA 病机多为本虚标实，肝脾肾亏虚为本，风寒湿侵袭机体为标。针刺原穴能使三焦原气通达，而阴经以输为原。因此，本研究选用肝、脾、肾三经的原（输）穴太冲、太白、太溪以通达三经气机，导气同精，调理脏腑。且肝、脾、肾三经循行又均过膝盖，因此，取此三穴既能疏通膝部经气，又兼以疏肝、健脾、益肾，从而促进膝痹的恢复。③重用土经穴位或各经土穴，以同精导气，平阴阳、调气机。如阴陵泉、血海为脾经（土经）穴，梁丘、犊鼻、足三里为胃经（土经）穴，中脘为胃经（土经）募穴，阳陵泉为足少阳经土穴，太冲、太白、太溪分别为足三阴经土穴，根据同气相求的原理，同精导气，疏调脾胃气机，升发阳气，阳升阴降，阴阳平衡，协同增效。

目前，针刺治疗膝骨关节炎已在临床上广泛应用。本研究传承东垣针法的学术精髓并加以创新，强调补益脾胃的核心思想，重视对KOA“本虚”病机的论治，对针刺处方进行了优化，通过重用募穴、原穴、输穴等特定穴，实现肝脾肾同调、标本兼治的目的。运动疗法治疗KOA 的有效性已被大量随机对照试验证实，并被越来越多的学者所采纳[15]。针刺疗法、运动疗法作为防治KOA的主要干预措施被诸多临床诊疗指南所推荐[16-18]。因此，本研究将针刺治疗、运动治疗均作为对照组，为KOA的治疗提供优选方案。

SF-36简明健康问卷是美国医学结局研究组开发的普适性测定量表[19]，该量表由36 个条目组成，广泛应用于一般人群的生存质量评价。其内容涵盖生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）等8 个领域。研究表明，该量表用于评价颈椎病、常见腰椎疾病等骨关节病患者时具有良好的信度、效度和适用性[20]。目前，SF-36量表在膝骨关节炎、颈椎病等骨关节病领域被越来越多的研究者采纳[21-22]。故本研究选取SF-36 量表作为生存质量的评价指标。

本研究结果显示：（1）在对疼痛和关节功能的改善方面，3种治疗方法均有效，联合组优于运动组和针刺组，且能维持一定时期的中远期效果，这与既往的研究结果相一致[23]。临床疗效结果显示，联合组愈显率显著优于运动组和针刺组，说明针刺与运动疗法结合能够协同增效。（2）在对生活质量的影响方面，①组内比较：除SF、RE 2 个维度，其余6个维度3组治疗方法均对患者生活质量的提高有显著的促进作用，且能维持一定的中远期疗效；组间比较：除RE、SF、RP 3 个维度，其余5个维度联合组对患者生活质量的影响优于运动组和针刺组。②分析阴性结果的原因：首先，SF 是调查患者是否因健康或情绪的原因而影响其正常的社会交往，RE 是调查患者是否因情绪的原因而出现工作和活动的改变。在实际工作中我们发现，该两项评分与患者的性格特征、行为习惯等有显著的相关性。从行为习惯来讲，有的人疲于应对工作生活中的压力，无暇社会交往，有的人则是社交达人；从性格特征来讲，不同性格特征的人其情绪对行为的影响差异很大，而且有时患者也很难辨清他的行为改变是出于健康的原因还是情绪的因素。因此，KOA 患者症状体征的改善与SF及RE指标改变的关联强度不是很大。但从数值上看，这2项指标仍显示了治疗后优于治疗前的趋势，今后可以在这方面做进一步探索。其次，关于组间差异方面，RE、SF两个指标的组间差异不明显，分析认为，针刺结合运动疗法在对这两个维度的生活质量影响上相对于单纯的针刺或运动疗法可能没有优势。RP 的组间差异未达到统计学意义可能与样本量较小有关，但其数据显示了针刺结合运动疗法优于两个对照组的趋势，今后可以扩大样本量做深入的研究。

本研究为KOA 的治疗提供了优选方案和治疗的新思路。基于药物治疗的副作用及手术治疗的风险，中华医学会骨科学分会推荐两种及以上物理治疗联合应用于KOA 的治疗中[24]。将中医学与现代生物力学相结合用于KOA 的研究，已逐步成为骨关节炎研究的前沿和热点[25]。东垣针法指导下针刺与运动疗法联合应用的优势，有以下几个方面：首先，针刺选穴组方的优化。我们传承了东垣针法的学术思想，在传统针刺局部取穴的基础上，增加了补脾胃益元气调脏腑的内涵，体现了标本兼治及整体论治的思路。其次，主动与被动的结合。针刺属于被动治疗，而运动疗法强调主动参与，一动一静，动静结合，取长补短。第三，不同作用机制的结合。针刺的镇痛作用是针刺治疗骨关节疾病起效的关键因素[26]。与疼痛有关的疾病也被认为是针刺最有效的适应症。运动疗法通过提高肌力、降低肌肉张力、松解粘连等生物力学机制改善关节功能而产生治疗作用[26]。两种治疗方法通过不同的作用途径而实现治疗目的。第四，中西医的结合。针刺与运动疗法分属于不同的理论体系，一个是传统中医治疗，一个是现代医学物理治疗。二者结合符合中西医结合发展的大趋势。第五，提高患者的依从性。运动疗法，因初期治疗时的疼痛问题，许多患者的依从性较差，而与针刺疗法结合以后，针刺良好的镇痛作用能迅速改善关节疼痛从而间接提高了患者对运动疗法的依从性。因此，针刺与运动疗法结合，中西医疗法有机融合，扬长避短，优势互补，协同增效，且在疗效的维持方面也显示了良好的效应。关于针刺与运动疗法联合应用的具体机制，仍需要后期研究的进一步验证。本研究依然有一些不足之处，如限于人力物力的原因，本研究只设置了4周的观察周期，而实际上运动疗法出现明显的获益，往往需要更久的疗程[16]。

综上所述，针刺与运动疗法联合应用治疗KOA 具有潜在优势，尚需今后的研究做进一步细致的探索。