青少年自杀真实体验质性研究的Meta 整合

卢宇彤，蒋运兰，刘露，刘明婷，谢红梅，陈曾丽

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610032）

青少年是指年龄在10～18 岁范围的人群，该人群自杀是一个全球公共卫生问题[1]。2019 年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）关于全球自杀报告数据显示，15 岁以上青少年人群自杀占所有死亡人数的8.5%[2]。我国也有报告显示，2010-2020 年，我国中学生有自杀意念或行为的发生率为16.3%[3]。自杀行为除了对青少年自身与家庭的巨大影响外，也为医疗保健系统带来重大经济负担[4]。由于社会和文化差异的限制，青少年的自杀率有可能被低估，预防心智未熟青少年的自杀有积极且重要意义[5]。国内外已有学者研究青少年自杀的流行率、影响因素以及质性研究，有利于发现多个可进行有效干预青少年自杀的方向，但单一研究因自杀行为界定不清晰，地区差异等局限性无法体现青少年自杀未遂者的心理全貌[6-7]。本研究采用汇集性Meta 整合国内外有关青少年自杀因素及其真实体验的质性研究结果，为预防青少年自杀，促进青少年心理健康成长的干预策略实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准，（1）研究对象（population，P）：有自杀意念、行为的青少年；（2）感兴趣的现象（interest of phenomena, I）：青少年产生自杀意念、实施自杀行为、自杀未遂后的真实体验；（3）情境（con-text,Co）：青少年有自杀意念、行为的全过程真实体验；（4）研究类型（study design,S）：包括描述性质性研究、现象学研究、解释现象学研究、扎根理论、民族志等质性研究方法文献。排除标准：（1）非中英文文献；（2）信息不全或无法获取全文；（3）重复发表；（4）混合型研究，其中定性数据无法分离。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、The Cochrane Library、美国心理学会全文期刊数据库、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库9 个数据库，并辅以人工检索，检索青少年自杀因素及其真实体验的质性研究，时限均从建库至2022 年7 月。英文检索词：“teenagers”、“adolescents”、“youths”、“suicide”、“kill”、“factors”、“experiences”、“attitudes”、“feelings”、“qualitative study”、“qualitative research”、“phenomenon”、“interview”；中文检索词：“青少年”、“中学生”、“自杀”、“因素”、“心理”、“体验”、“感受”、“质性研究”、“现象学”“访谈”。以PubMed 为例，检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名系统学习过质性研究的循证研究者独立检索文献并阅读题目，剔除与本研究主题明显无关的文献后，应用Endnote X7 软件剔除重复文献，接着结合纳排标准阅读摘要、全文后，确定最终纳入研究的文献，如果在操作过程中遇到分歧，则由本研究小组的第3 名研究者进行审慎判断。资料提取内容包括第一作者、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、研究场所及主要结果。

1.4 文献质量评价 由2 名研究者采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心2016 版质性研究真实性评价工具[8]进行独立质量评价，包含10 项评价条目，围绕哲学、方法学以及结果阐释，每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价，若满足全部上述评价标准，则判定为A 级；若部分满足上述评价标准，则判定为B 级；若完全不满足上述评价标准，则判定为C级，最终仅纳入B 级及以上的文献。

1.5 资料分析方法 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的汇集性整合方法[9]，研究者在充分理解研究主题的含义后通过反复阅读、理解分析每篇纳入文章，仔细比较各研究结果间的关联和异同，提取相似研究结果进行归类总结，形成新类别并整合成主题。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过计算机检索后获得1 824篇文献，经逐层筛选后最终纳入10 篇文献[10-19]，其中包括2 篇描述性质性研究[10，19]，3 篇现象学研究[12-13，15]，2 篇解释性现象学研究[16-17]，2 篇扎根理论研究[11，14]，1篇未注明具体的质性研究方法学[18]。文献筛选流程及结果详见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征和方法学质量评价 10项研究的基本特征包括第一作者、发表年份、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、研究场所、主要结果及质量评价等级。评价结果有1 篇为A 级，9篇为B 级。纳入文献的基本特征和质量评价详见表1。

表1 纳入文献的基本特征和质量评价

2.3 Meta 整合结果 研究者经反复阅读、比较、分析纳入的10 篇文献，共提炼出42 个研究结果，将相似结果归纳成9 个新的类别，最终整合成3 个结果。

2.3.1 整合结果1：青少年对自杀多维度认知——自杀诱因分析

2.3.1.1 类别1：个人维度的心理问题 （1）个人创伤经历：患者有精神病/医学史（“我已经参加了8 个项目，似乎焦虑和抑郁永远不会消失，而我对此却无能为力”[13]）或是疾病的歧视，部分患者表示害怕抑郁症的存在让自己被视为异类，（“总是吃药在调整自己，怕被同学看见笑话，所以都是偷偷吃”[12]），遭受过性虐待（“我们有一个寄宿生，他强奸了我……很多次”[19]），部分有宗教信仰的青少年认为死亡是一种解脱（“……在我成为一名撒旦信徒后，我觉得我再也不能忍受了……然后自杀企图开始了”[19]）。（2）负性情绪或情绪失调：患者感到一种孤独、隔离，失去了希望、目的或生活的理由，并独自困在处境或情绪状态中。（“治疗结束后，我哭了，走进学校……莫名又哭了……回想着这一天，我又哭了一次”[13]），他们通常缺乏压力管理技能（“我不想和任何人说话。我更喜欢把自己与别人隔绝。有时候，我害怕和我的朋友说话，觉得没有人可以寻求支持，我想过自杀”[10]）。（3）青少年爱情受挫：当青少年谈恋爱遇到感情纠纷或非和平分手时，有些人会用割腕来表达悲伤的感觉，更有甚者产生自杀企图（“因为在获得爱方面的失败……我想大多数人都会选择自杀”[15]）。

2.3.1.2 类别2：家庭维度的创伤 （1）家庭冲突：父母的争吵、分居、经济问题，包括与孩子相处的时间减少，导致缺乏有效的沟通是患者创伤的主要来源，（“我的家人一点也不想要我”[17]），（“当我父亲回到家时，他经常打我、大喊大叫，破坏东西……我感到很难过，为什么他不像其他父母一样”[10]）。（2）高期待的压力：（“我必须通过所有的考试……我害怕我的家人，尤其是我的爸爸”[17]）。（3）家庭贫穷：家庭经济负担带来的压力（“我的父亲收入太低，无法养活我们兄弟姐妹……我认为减少一些家庭开支的最好方法是开除家庭成员，通过结束我自己的生命，我的家庭的困难将得到缓解”[18]）。

2.3.1.3 类别3：社会维度的打击 （1）学校或课外压力：当患者无法达到自己心中的理想状态，理想与现实冲击（“给自己的压力比较大吧，学校不怎么好，自己努力了，但是成绩还是很差，就有点待不下去了”[12]）。（2）人际关系破裂：青少年重视亲密群体关系，无法排解冲突（“我们曾是很好的朋友，她和别人一起孤立我”[10]）。（3）他人行为、社交媒体模仿：对于心智未成熟的青少年更容易受影响，比如（“我的同学自杀后，我的自杀欲望增强了”[13]）、（“将自己与网络世界比较，我潜意识地感到沮丧”[10]）。

2.3.2 整合结果2：青少年自杀前中后的复杂情绪情感

2.3.2.1 类别1：自杀前的情绪 （1）孤独、被拒感：缺乏关注、温暖和支持的经历的患者很容易感受到这种情绪（“如果没有人照顾我，我为什么要在那儿呢？根本没人想和我说话”[19]）。（2）受困感：当生活遇到不顺，患者会认为再也不会好转，甚至认为（“当我自杀时，痛苦就完全消失了”[13]）。（3）绝望感：患者被堆积的压力所支配，失去生存的希望（“努力成为一个更好的人并没有帮助，因为这是不会发生，所以我决定放下一切”[19]）。（4）自卑感：盲目否定自己造成的自卑感（“我觉得在学校好像一文不值似的，我很愚蠢，无法思考”[19]）。（5）愤怒感：愤怒与冲动自杀有关，有患者表示[“因为有人说我疯了，我很愤怒，于是我摄入了6-8 盎司的奈奎尔、4 片止痛药和5 片BiFlex（肌肉松弛剂）”[11]]。（6）复仇感：这类患者目的是为了让其他人意识到他们的错误，是他们的所作所为导致自己自杀（“找到我的遗体会让我的父母痛苦、哭泣和后悔”、“我会真的说我这么做是为了惩罚我的母亲……报复她[17]）。

2.3.2.2 类别2：自杀时的感受 （1）麻木感：患者对生活的感知力降低，被死亡吸引（“我觉得自己是一个可以死的人。这就是我的感受。然后我觉得，我不想再生活了”[19]）。（2）不确定感：部分患者会犹豫自己的自杀行为 （“……我觉得我想死，但我也不想死，我坐了很长一段时间，手里拿着一盒药丸，我不确定我是否应该服用它们”[19]）。（3）解脱感：患者濒临死亡时，会产生遗愿达成，可以离开令他们厌恶的世界的解脱感(“我将再次和父母在一起”[14]）。

2.3.2.3 类别3：自杀未遂后的情绪 （1）失望：患者会因一心寻死，却自杀未遂感到失望（“我感觉很不舒服，因为我想自杀”[19]）。（2）后悔：经历濒死的痛苦使部分患者后悔自杀（“洗胃太难受了，不会有下次了，不知道死也这么难受”[12]）。（3）内疚：患者认为自己这种做法无法面对亲密关系 （“我觉得我让我的父母失望了，我让所有人都失望了”[19]）。（4）悲伤：与自杀前的悲伤不同，是患者反思后为自杀行为感到悲伤 （“我不想见我的母亲……我得说，我为此感到很难过”[18]）。（5）恐惧：濒死体验让患者感到恐惧（“我对死亡感到害怕……上帝在监视着我”[11]）。（6）羞耻：患者自杀未遂后会担忧其他知情者对自己的态度（“我很担心，因为每个人都知道这件事…在那一刻，我为自己的错误感到羞愧……”[15]）。（7）希望：部分患者会重燃对新生活的热情（“我只是渴望生活。我只是想还活着……我不想死，我只是想活着”[19]）。

2.3.3 整合结果3：自杀未遂青少年的应对——敬畏生命与自我认同

2.3.3.1 类别1：积极应对 （1）来自家人的理解沟通应对（“我的母亲也试图自杀，她和我谈论了这段经历，这很有帮助”[19]）、（“我甚至没有和她交谈，而现在我们可以相当和平地谈论……关于学校或工作……这类事情”[17]）；（2）来自朋友的应对（“当事情发生后，我的朋友们总是呆在我身边。他们倾听我的问题，试着理解我，并给我支持和鼓励，重要的是，他们保守着我的秘密”[10]）；（3）来自学校的应对：有患者描述她的老师如何支持她（“她问我为什么想自杀，她对我说一些积极的事情鼓励我，我的班主任真的很支持我，直到今天，她还会问我，我感觉怎么样，一直都是如此”[10]）；（4）来自医疗工作者的应对（“护士安慰我，她告诉我我的整个未来都向前看”[13]）；

2.3.3.2 类别2：消极应对 （1）来自家人的消极有应对（“每次我试图自杀，情况总是更糟，因为他们越来越生气，我越来越讨厌他们……所以情况越来越糟”[17]）；（2）来自医疗工作者的消极应对（“我的医生说他们能不能给我注射死刑，这样我就能死，因为我一直试图自杀”）、（“他们很生气，对我不好，不会小心照顾我”[19]）。

2.3.3.3 类别3：个人应对 有患者也提出了自我积极应对的建议（“如果我是一个积极的人，我可以克服任何障碍。积极向上可以帮助我感觉更好，并通过鼓励自己不要担心，我做得很好，就像这样”[10]）。

3 讨论

3.1 青少年对自杀原因的认知呈现多维度 本研究总结出有过自杀意念、行为的青少年所描述的多维度因素包括个人、家庭、社会三方面。个人维度产生自杀企图与有过心理创伤之间存在关联，其中精神障碍最为突出。国外研究数据证实精神障碍占青少年自杀风险的47%～74%[20]。大多数精神障碍青少年患者在产生自杀意图前会经历重大生活创伤，产生自身无法调节的情绪失控，难以忍受的心理困境。家庭维度冲突是与青少年自杀关联中研究最多的，敌意、批评和过度控制的父母教育方式会激发青少年叛逆、脆弱的心理反应[21]。相反，当青少年的家庭亲密和支持，会使之产生归属感，缓冲压力源。社会维度中学校、学业压力促使青少年恐惧未来，大多数青少年非常重视群体亲密关系，人际关系破裂、同伴的拒绝等人际损失都对青少年心理有很大的影响，易产生不理智的念头。另外，青少年判定是非的能力不全，模仿自杀行为不仅来自身边环境，也会来自社交媒体。因此，加强对青少年的心理健康监督、建立良好的家庭、社会支持系统，以从源头预防青少年产生自杀错误认知。

3.2 自杀前、中、后过程的情绪、情感体验对青少年的消极影响 本研究结果发现青少年在产生自杀意念到实施自杀行为的感受、情绪、情感体验是复杂又痛苦的。自杀前面临家庭、学校、同伴忽视的孤独绝望感，否定自我能力的自卑感，冲动的愤怒感或是对亲生父母的复仇感，推进了自杀行为的产生。另有研究证实父母忽视与自杀意念显著正相关[22]，以及与同伴冲突后的青少年会独自承受多种负面情绪，很少向家长、老师寻求帮助，这种负性情绪会不断积累并持续很长时间，青少年的生活质量，学习情况，身体健康都会受其不良影响[23]。除此之外，有自杀未遂史的青少年仅有部分会重新振作，逃脱死亡并不能解决青少年所面临的困境，因此迫切需要医疗人员和家庭成员乃至全社会正确认识、全面评估青少年自杀心理，无论其表面良性程度如何[24]。

3.3 自杀未遂青少年呈现积极、消极、个人方面应对 本研究结果发现，自杀未遂后的青少年应对措施种类有3 种：积极、消极、个人应对。自杀未遂的青少年通常背负着巨大的心理负担，他人的积极应对建立在沟通之上，了解青少年内心担忧的具体情况，除此之外，研究访谈内容发现青少年在不同维度遇到的困境都伴有孤独无助感，需要亲人、朋友的关怀，如果他人采取冷漠、责备的态度应对自杀未遂的青少年，患者则会重复甚至加深自杀时的消极感受，一部分走向更加阴暗困顿的生活，一部分则再次萌发自杀企图，采取自杀行为[25]。因此，预防和治疗的最佳形式是青少年与其家庭，社会工作者和医疗工作者之间建立网络，即持续联络和协调进行积极应对，采取连续性措施才能弥补青少年自杀未遂带来的伤害[26-27]。

3.4 本研究局限性及建议 本文局限性：（1）纳入文献方法学质量评定仅有1 篇为A 级，有产生偏倚的风险；（2）纳入文献研究地点在中国的仅有1 篇，整合结果无法显示我国青少年自杀真实体验的全貌；（3）未纳入灰色文献和中英文以外语种的文献，对整合结果的完整性有一定影响；（4）固定为自杀青少年角度，缺少照顾者角度的质性研究。建议未来能增加更多我国青少年自杀真实体验的质性研究以及纳入高质量灰色文献，以完善研究结果，还可从照顾者体验出发，增加预防干预实践的指导性和多元性。