2012—2022 年计算机化认知行为疗法研究热点的可视化分析

袁敏仪，叶培煊，陈洁

（南方医科大学 公共卫生学院，广东 广州 510515）

认知行为疗法 （cognitive behavioral therapy，CBT）是一组通过改变不良思维或信念和行为的方法来消除不良倾向或行为的短程、结构化的经典心理治疗方法。在临床工作中被证明是有效的，并广泛应用于抑郁、焦虑、失眠等心理精神问题的临床治疗中[1-2]。在临床护理工作中，认知行为治疗还被应用于精神分裂症患者[3]、抑郁症患者[4]以及白血病[5]等器质性疾病患者的辅助康复并具有积极的临床效果。传统的CBT 多以面对面的方式进行，在实际工作中，比如具有资质的治疗师不足，部分来访者受限于距离或者金钱，特别是2019 年新冠疫情限制了面对面的工作形式，而结合互联网技术发展的计算机化认知行为疗法有望改善这种困境。计算机化认知行为疗法（computerized cognitive behavioral therapy,CCBT）是指通过电脑交互界面进行，以清晰的步骤，高度结构化的多种媒介互动方式来展现认知行为治疗基本原则和方法的治疗方式[6]，从上个世纪90 年代个人电脑到如今的互联网和多媒体，CCBT 也相应经历了从单机版到网络版的发展[7]。目前国际上已有许多关于CCBT 的研究，而且随着网络技术的快速发展，这一疗法便捷性提升的同时成本有望下降[8]。

我国在该领域的研究起步较晚。我国首个依托计算机化认知行为治疗技术而产生的心理自助平台是2016 年中国医师协会精神病学分会年会上正式启动的“30 天心理自助平台——网络版CCBT”。该平台是在参考英美等较先进的CCBT 的基础上，结合国人需求进行研发，包含：抑郁、焦虑、失眠、强迫4项，每项包含5～6 个治疗模块，模拟真实的CBT 治疗，平均5 d 干预1 次，采用量表动态监测心理状况，可根据使用者的具体情况进行个性设置。该平台自开放以来，已被证实在临床心理护理工作中对改善腹膜透析患者[9]、老年轻度认知功能障碍[10]患者的焦虑抑郁情况具有显著效果。随后,用于改善睡眠障碍的CBT-I 系统STEP-MD[11]及“好睡眠365”[12]相继上线。CCBT 被证明也适用于中国人群，在临床心理护理工作中值得进一步推广和应用。本研究总结计算机化认知行为疗法（CCBT）在国内外的研究现状，探索发展热点及趋势，为促进CCBT 在我国的应用与研究提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索方式 数据库检索：使用中国知网数据库和万方数据知识服务平台作为中文文献来源，以“计算机化认知行为疗法”or “网络化认知行为疗法”or“CCBT”or“ICBT”为主题词；使用Web of science 核心合集数据库作为英文文献来源，以“computerized cognitive behavioral therapy OR internet-based cognitive behavioral therapy OR CCBT OR ICBT”为主题词，文献类型设为 （article OR review），检索时间设置为2012 年1 月1 日—2022年3 月31 日。通过人工阅读文献的题目、摘要对检索结果进行筛选，排除会议录论文、会议摘要、社论材料、信函、修订、书籍章节及新闻等无关文献后，将纳入文献分别以refworks 格式及纯文本格式导出题录信息并保存，通过查重合并，最终获得中文文献73 篇，英文文献1 449 篇。

1.2 分析方法 使用CiteSpace6.1R3 软件进行文献计量学可视化分析，时间范围选择2012 年1 月1日—2022 年3 月31 日，时间切片设置为1 year，语词 来 源 选 择 “Title”、“Abstract”、“Descriptors”和“Identifiers”，数据抽取对象为Top50，即每一年中选择高频出现前50 的节点，进行作者、国家合作网络、关键词的共现分析，绘制相关图谱。

2 结果

2.1 文献计量学分析结果

2.1.1 年发文量分布 检索结果显示近十年来CCBT 的英文发文量呈现波动上升趋势，2016 年之后上升趋势尤其明显，中文文献发文量明显低于英文文献，2019 年后才出现较明显的上升趋势，但发文数量仍然显著低于英文，见图1。

图1 CCBT 领域发文量

2.1.2 核心研究团队及机构的分布 作者共现分析显示英文文献研究者以瑞典学者Gerhard Andersson发文量最多（166 篇），占英文发文总量11.46%，瑞典的研究机构以卡罗林斯卡研究所（Karolinska Inst）、林雪平大学（Linkoping Univ）为CCBT 的核心研究机构。来自美国、澳大利亚、德国、英国等国的作者发文量均达到150 篇以上，且机构间合作频繁紧密。中文文献发文量最多为杨洋（5 篇），占中文发文量6.85%，与李育玲、徐勇等构成山西医科大学团队，其余研究者发文量均未超过3 篇，研究团队间相对独立。

2.2 关键词分析

2.2.1 英文文献研究关键词共现分析 在Citespace中，节点类型选择Keyword，网络裁剪选择Pathfinder，绘制关键词共现网络，最终生成494 个节点，4 525条连线（见图2），其中如cognitive behavioral therapy、cognitive behavior therapy 等是本研究基础词汇，不能体现研究热点，不纳入分析。

图2 CCBT 研究领域关键词共现网络（WOS）

因不同文献可能关键词的表达会有差异，将表达意义相同或相近的关键词进行合并 （如Anxiety与Anxiety disorder 等），表1 中列出英文文献中出现频次>50 的关键词，大致分为4 类：研究方法、研究对象、热点疾病和研究主题。国际研究者关于CCBT 的研究方法丰富多样，既包括横断面的随机对照实验，也包括纵向追踪研究，还有荟萃分析；研究对象既包含成人也包含儿童；热点疾病以焦虑障碍为最常见，还包含抑郁和惊恐障碍等情绪障碍；在研究主题方面非常丰富，从自助、有效性、可靠性、测量特征到分布状态、生活质量和性价比等，基本涵盖了临床应用的各个方面。

表1 CCBT 研究领域出现频率>50 的英文关键词

2.2.2 中文文献研究关键词共现分析 在Citespace中，节点类型选择Keyword，绘制中文关键词共现网络，最终生成119 个节点，274 条连线（见图3），表2 列出了排名前10 的关键词，频次最高17 次，最低仅4 次。

表2 CCBT 研究领域排序前10 的高频中文关键词

图3 CCBT 研究领域关键词共享网络

2.2.3 关键词聚类 CNKI 导出的文献数量较少，关键词分散，聚类分析结果不佳，故仅对WOS 数据库文献进行英文关键词聚类分析，通过对数似然率（LLR）算法提取聚类主题分析，结果见表3。

表3 文献量>20 的CCBT 领域关键词聚类汇总表

2.3 CCBT 的研究前沿 在关键词共现基础上，结合前沿热点突变词图谱（见图4），可以看到研究热点的变化趋势。国际研究热点可以分为2 个阶段：（1）阶段1，2012-2019 年，研究者关注的主要是CCBT 干预临床疾病患者的类别及效果，突现词包含DSM-IV（精神障碍诊断与统计手册第四版）和relapse/relapse prevention（复发预防），热点疾病逐渐从social phobia（社交恐惧）、panic disorder（惊恐障碍）逐步过渡到somatic disorder（躯体障碍）；（2）阶段2，2020 年之后，突现词出现mobile phone（移动手机）和digital health（数学健康），呼应了信息技术发展的影响；（3）贯穿阶段1 和阶段2 的同义突现词有Internet based treatment（基于互联网的治疗）、cognitive therapy（认知治疗）和Internet-based cognitive behavioral therapy（基于互联网的认知行为治疗），显示出互联网与认知行为治疗越来越紧密的结合。而中文文献数量较少，未出现有意义的突现词。

图4 CCBT 研究领域研究前沿（WOS）

3 讨论

3.1 CCBT 研究领域核心力量现状下仍以国外为主 受益于智能终端设备的普及与网络技术发展，近十年来国内外CCBT 领域的研究论文数量均持续增加，但中英文发文量及研究论文的影响力差距非常明显。关于CCBT 的研究在2016-2017 年出现英文文献发文量增量明显加速，而中文研究则是在2020-2021 年才出现发文量增加，明显落后于国外。虽然2016 年中国首个CCBT 平台上线，但普及和应用情况显然不够理想。来自瑞典的Andersson G 结合林雪平大学团队开发Iterapi 网站是网络心理治疗的重要研究平台[13]，而美国、澳大利亚、德国、英国等国家由于在互联网硬件配置及信息技术上的领先也使得他们在CCBT 的研究方面占据先机，在精神疾病及身心障碍疾病领域广泛开展疗效、性价比、复发预防及其影响因素等研究，而且借助互联网的空间穿越优势广泛开展合作，无论是发文量还是被引次数均远远高于中文文献的影响力。相比之下，我国CCBT 研究起步较晚，但2020 年以来新冠疫情下人民群众对网络心理健康服务的需求增长明显，推动了国内学者关注CCBT 的应用与研究。杨洋等带领山西医科大学团队与软件工作者合作自主设计软件，关注CCBT 在癌症等慢性疾病患者日常护理中的情绪管理作用[14-15]。而北京心理危机研究与干预中心制作的MOODGYM 汉化版[16-17]及中国认知行为治疗行业协会的CCBT 网站[18-19]都是CCBT 应用和研究的重要平台。北京大学、香港大学则积极与国际研究机构开展合作进行CCBT 汉化版产品开发。宁波市第一医院等团队将CCBT 移植到微信小程序上[20]，推动了CCBT 在移动互联网终端的应用。可见国内的研究者正在借助中国移动互联网硬件建设及5G 技术上的优势，在本领域奋起追赶，并通过增加研究结果发表逐步扩展CCBT 在国内的认知度。

3.2 CCBT 研究热点分析

3.2.1 CCBT 目前的临床应用目的以治疗负性情绪为主 本研究显示中英文文献分析的关键词共现均包括焦虑、抑郁、惊恐障碍、睡眠障碍等常见精神疾病。本领域的领军人物Andrews Gavin 在不同时间进行过2 次荟萃分析，将CCBT 与面对面认知行为疗法、阅读治疗等进行对比研究，并考察了CCBT 的满意度及患者依从性，研究结果说明CCBT 是针对抑郁和焦虑的一个有效、可行、实用的治疗方案[21-22]。CCBT 在治疗社交焦虑[23]及创伤后应激障碍[24]患者的有效性也获得了证据支持。另1 项荟萃分析则表明基于移动互联网的认知行为疗法对失眠症状管理具有明显效果[25]。还有1 项纳入抑郁障碍、焦虑障碍、性功能障碍等多种疾病的荟萃分析表明，CCBT治疗精神及躯体障碍患者的效果与面对面治疗相当[26]。中国研究者开发的MoodGYM 的汉化版以及由中国自主研发的“30 天心理自助平台”[16-17]已证明CCBT 治疗中国人的抑郁和焦虑情绪是有效的。除了治疗精神疾病患者外，CCBT 也被广泛应用于伴有焦虑或抑郁情绪的躯体疾病患者的临床心理护理中。新冠疫情期间，研究者发现基于互联网的心理干预措施，包括CCBT 能帮助缓解由新冠疫情产生的消极情绪[27]。结合时区分布来看，CCBT 在临床的主要应用目的正在由辅助抑郁症、焦虑症、睡眠障碍等患者的治疗，逐步拓展到协助慢性疾病患者及躯体疾病患者的临床情绪管理，缓解抑郁或焦虑状态。

3.2.2 国内CCBT 领域的研究对象较国外局限，应拓展至更多年龄与类别 CCBT 的中文文献显示国内研究对象目前主要以大学生和围手术期患者为主。大学生样本相对容易获取，而围手术期患者因面对手术压力存在极大的情绪管理需求，容易配合研究者使用CCBT。但这两类人群显然代表性不足。而英文文献报告的国际CCBT 领域研究显然包含更多的人群类别，关键词聚类中包含儿童与成人，2020年开始突现词中出现了“青年”，可见将CCBT 用于青少年情绪管理是近年来研究趋势的热点，1 项荟萃分析发现与被动对照组相比，积极主动的CCBT能有效治疗青少年抑郁障碍[28]。同时国际研究者也关注低收入和受教育程度低的成年人及老年人等群体。因此，国内研究者应当逐步拓展研究对象群体，助力CCBT 的推广，让更多人获得帮助。

3.2.3 在疗效的基础上着力提升CCBT 性价比是应用前提 关键词聚类提示中英文研究者都在关注CCBT 的临床有效性与可靠性，验证使用前后在睡眠质量、生活质量等方面的改善。同时有学者跟踪研究CCBT 的成本效益、持续疗效、防复发等相关领域。有研究表明，与传统咨询师参与的面对面CBT相比，自助式认知行为疗法，如阅读式及计算机化干预手段具备更优越的成本效益[29]，但也有研究者对此提出质疑，认为在更易得的现实环境中，CCBT 没有显示出比常规面对面治疗更好的成本效益[30]，除非现实环境无法实现。网络虚拟产品的显著优势在于其边际效应趋近于0，即增加用户的成本趋近于0，也意味着使用者越多，每个人负担的成本越低。因此，通过对使用者进行长期随访来检验CCBT 的性价比是很有必要的。

3.2.4 CCBT 的应用在技术加持下会更加便捷和多样化，未来可能与“数字健康”相结合 由于有效提升使用者的浸入感和临场感，虚拟现实（VR）结合CCBT 的虚拟现实暴露疗法（VRET）已经被证明在治疗SAD、PTSD、恐高等是有效的[24,31]。而在线的基于正念的认知疗法也被报告有助于缓解焦虑和抑郁，使用者在虚拟现实技术结合冥想练习的临床试验中表达出更高的满意度，效果也更加明显[32]。随着智能手机的普及，使用手机软件提供心理健康服务具有门槛低，方便，成本低等优点[33]，现在市场上存在许多基于不同理论框架的心理健康类的软件，搭载CCBT 的手机软件也正在被应用到抑郁、焦虑、创伤后障碍、失眠等心理问题的治疗上，1 份关于系统回顾和元分析纳入19 项关于手机软件在心理健康方面应用的研究，结果表明，相关的手机软件在抑郁和焦虑的治疗方面明显有效[34]。而近3 年的突现词出现“数字健康”，意味着CCBT 的应用领域可能不限于患者使用，极可能进一步拓展至正常健康人群，成为心理保健的一种生活方式。

3.2.6 CCBT 能有效协助护理人员参与临床患者的情绪管理工作 临床研究发现治疗师在CBT 治疗中提供专业支持形式、治疗同盟[1-2]能影响治疗有效性，但不限于专业治疗师才能提供此类专业支持。而CCBT 的优势正在于其高度结构化，治疗师只要遵守其程序化和模式化的步骤正确使用，护士引导也是有益的[35]。而临床研究也表明护理人员借助CCBT可以帮助癌症[36]、高血压等心血管疾病等患者[37]进行有效的情绪及症状管理[38]，减轻慢性疼痛症状[39]，同时有效提升患者的生活质量。因此，近年来，更多类型的CCBT 实践场景正在被纳入研究范围，以确保CCBT 在更广泛的场景下有效应用。

4 结论

基于对CCBT 近10 年来中英文文献回顾，笔者发现CCBT 已经被证明在临床能明显改善精神病患者、慢病患者及躯体疾病患者的焦虑、抑郁、失眠等症状，协助临床护理人员实现精神心理护理工作效果，提升患者生活质量。而且受益于信息技术发展，CCBT 将更进一步发挥其便捷、自助、性价比高等优点，甚至定制化CCBT 产品都有望实现。但目前CCBT的知晓率和使用率在国内仍旧较低，应用过程中存在较高的脱落率。因此国内研究者更应该呼应人民对心理健康的实际需求，借助我国网络覆盖率、智能手机的人均占有数量及5 G 技术领先于世界的机遇，大力发展和推广CCBT 的临床应用，抓住机会，推动我国人民心理健康水平的提升。