常用测温方法的一致性及对《护理学基础》教学的启示

李彩英，苏玉芳，金募，赵雪萍，赵鑫

（1.苏州大学附属第一医院a.护理部；b.骨科，江苏 苏州 215006；2.苏州大学 苏州医学院 护理学院，江苏 苏州 215006）

由于水银体温计具有污染生态环境、损害人类健康的弊端在国际已逐渐被淘汰，我国也明确指出将于2026 年1 月1 日起全面禁止生产含汞体温计[1]，未来水银体温计必将被其他更为安全便捷的新型测温设备取代。目前耳温枪和非接触式红外测温仪是临床和公共卫生筛查中较为常用的测温设备[2-3]，但在实际应用中存在较多问题，如发热判断标准不明确或套用口温的发热标准（37.3℃）、使用非接触式测温仪随意选择测温部位等。同时，《基础护理学》教材中体温评估的技能操作部分仍以水银体温计测温方法为重点内容[4]，其他测温方式仅作简单介绍，并未详细说明操作步骤及其判断发热的标准，与临床实践存在脱节现象。为了验证耳温枪和非接触式红外测温仪替代水银体温计的可行性，识别非接触式红外测温仪最佳测温部位，本研究以水银体温计所测口腔温度为“金标准”，对比多种常用测量方式所测温度，为更新相关教学内容提供参考。

1 研究对象

采用便利抽样法选取2021 年3-5 月苏州某三级甲等医院骨科收治的住院患者为研究对象。纳入标准：（1）意识清醒；（2）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）口部严重外伤、口腔黏膜病变或感染；（2）外耳道有较多耳垢、佩戴助听器、耳道外伤、炎症或外耳道用药；（3）由于局部外伤或敷料覆盖等原因导致体表温度无法测得。

2 研究方法

2.1 体温测量方法 （1）水银体温计测量口温T。选用由上海华辰医用仪表有限公司生产的水银体温计（CR.W11）为测量工具，遵照《基础护理学》中的体温测量方法实施[4]，测量前先对体温计进行检测合格并消毒，甩表至读数低于35℃后将水银球部放于患者舌下热窝处，嘱患者紧闭双唇，勿用牙咬，3 min后取出并记录体温数值。（2）红外耳温枪测量鼓膜温T1。采用德国Braun 博朗耳温枪（IRT 6520）及其匹配保护耳套（LF40）为测量工具，使用前先将耳温枪探头清洁干净再装上保护耳套卡紧备用。测量时先将受试者耳廓向后上方提拉以充分暴露耳道，再将耳温枪探头置入耳道使之与耳道完全贴合，然后按下测温键进行测量，待耳温枪发出“滴～”声后提示测量完成，取出耳温枪记录测量数据。（3）选用德国Braun 博朗额温枪（BNT100）测量体表温度：前额正中T2、耳后T3（耳廓根部与发际线间）、前臂内关T4，左右侧不限。测量前保持患者测温局部皮肤清洁无汗、无头发或衣物遮挡；测量时距离皮肤2～3 cm，对准测温部位按下测温键，停留数秒听到蜂鸣音声响即读数并记录。

为减小操作误差，所有测量均由同一研究者完成。耳温枪和非接触式红外测温仪均为最新购买，在出厂前已经过专业校准，使用40℃恒温水浴法校准水银体温计[4]。体温测量时间为9:00-11：00，13:00-15:00，测量环境温度为20～26℃，患者测量前半小时内患者应避免饮食、沐浴、局部冰热敷，以减少对体温测量结果的干扰。每例患者先使用水银体温计测量口温，等待口温结果的同时分别测量T1、T2、T3和T4 并及时记录，待口温测量完成取出体温计，读数并记录，每位患者的测量时间约为5 min。

2.2 统计学方法 计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数（百分比）表示。4 种测温方法测量的温度值（T1～T4）分别与金标准测温值（T）的组间比较采用配对t 检验。T1～T4 与T 的一致性使用MedCalc 软件绘制Bland-Altman 图进行评价，95%一致性界限（limits of agreement, LoA）与临床可接受界值进行比较，95% LoA 在+/-0.5℃范围内被认为适用于临床[5-6]。4 种测温方法的准确性通过分别计算T1～T4 在T 的±0.2℃、±0.4℃和±0.5℃范围所占比例进行评价，若T1～T4 中有95%以上比例的体温值在T 的±0.5℃范围内被认为适用于临床[7]。统计分析使用SPSS 26.0，检验水准为双侧P<0.05。

3 结果

3.1 一般资料 共计720 例患者参与本研究，其中男308 例，女412 例；年龄15～90（56.39±15.67）岁；口腔温度35.5～38.8（37.05±0.45）℃，720 例患者中有208 例的体温高于正常水平（口温≥37.3℃）。

3.2 4 种测温方式与口温比较 经正态性检验，所有测温方式测得温度均呈近似正态分布。T1～T4 分别与T 进行配对t 检验显示，仅T3 与T 差异有统计学意义（P＜0.001），详见表1。

表1 4 种测温方式与口温比较结果（n=720，±S，℃）

表1 4 种测温方式与口温比较结果（n=720，±S，℃）

测温方式水银体温计口腔（T）非接触式红外测温仪鼓膜（T1）前额（T2）耳后（T3）内关（T4）温度37.05±0.45 t-P-37.05±0.42 37.04±0.62 37.55±0.80 37.09±0.96 0.170 0.618 16.644 1.070 0.865 0.537<0.001 0.285

3.3 4 种测温方式与口温一致性评价 本研究的Bland-Altman 图是分别以T1～T4 与T 的平均值为X 轴，以T1～T4 与T 的差值为Y 轴绘制的散点图，每个图中均包含4 条长线，分别为0 值线、差值均值线和上下2 条95%LoA 线，95%LoA 线左侧的上下2条短线表示95%LoA 的95%置信区间 （confidence interval, CI）。95%LoA 由公式计算：d±Z1-α/2SD，其中d 为T1～T4 与T 的差值的均值，SD 为差值的标准差，Z1-α/2为标准正态分布位数，本研究以α＝0.05 为检验水准，因此95%LoA=d±1.96SD，该指标与临床可接受界值对比后可作出T1～T4 是否能够代替T的结论。根据预先前设定的标准，上下2 条95%LoA线在+/-0.5℃范围内为临床可接受水平。本研究的Bland-Altman 分析结果见图1-图4。T1～T4 与T 的95%LoA 范围分别为（-0.605，0.601）、（-1.279，1.249）、（-1.063，2.047）、（-1.806，1.889）；95%LoA 线外数据点占总数据点的比例分别为3.06%（22/720）、4.31%（31/720）、4.17%（30/720）、5.42%（39/720）。

图1 鼓膜温与口温的Bland-Altman 图

图2 前额温与口温的Bland-Altman 图

图3 耳后温与口温的Bland-Altman 图

图4 内关温与口温的Bland-Altman 图

3.4 4 种测温方式预测口温的准确性 表2 为T1～T4 在T 的±0.2℃、±0.4℃和±0.5℃范围所占比例。结果显示，T1 在T 的±0.2℃、±0.4℃和±0.5℃温度范围内的占比最大，分别为66.7%、89.0%、94.0%。

表2 4 种测温方式预测口温的准确性（%）

4 讨论

4.1 仅耳后温度与口温有差异，鼓膜温、前额温和内关温与口温之间差异不显著，但仍需结合Bland-Altman 方法进行分析 为了更全面评价4种常用测温方式所测温度（简称试验温度）与口温存在的差异与一致性，本研究首先比较了4 种试验温度与口温的均值，再使用Bland-Altman 方法分析4种试验温度与口温的一致性水平，最后结合4 种试验温度在口温±0.5℃范围内所占比例的方法分析其准确性。

配对t 检验的结果显示，仅耳后温度与口温之间差异具有统计学意义（P＜0.001），而鼓膜温、前额温和内关温与口温之间差异均不显著，该结果可能使人作出鼓膜温、前额温和内关温都可以取代水银体温计测量口温的判断。但由于配对t 检验主要用于比较总体均数的差异，当不拒绝无效假设时仅能反映总体均数在统计学上差异不显著，却无法证明2 组数据是否具有一致性，此外，还应考虑检验效能和Ⅱ型错误等因素[8]。有学者根据数据模拟结果提出仅使用配对t 检验、直线相关和简单回归等统计学分析作为一致性评价方法存在明显缺陷[9-10]，因此尚不能直接根据配对t 检验的结果推论出鼓膜温、前额温和内关温都可以替代口腔温度。英国学者Bland 和Altman 于1986 年提出一致限（limits of agreement, LoA）方法[11]，后人也称之为“Bland-Altman”方法。该方法在评价一致性时，能同时考虑系统误差和随机误差对一致性的影响，并可结合专业意义做综合判断，具有一定的优势[12]。因此本研究在原有分析基础上结合Bland-Altman 方法检验4 种常用测温方式所测温度与口温的一致性。

4.2 4 种测温方式均与临床可接受水平存在一定差距，但鼓膜温结果优于皮肤温 一致性分析结果显示，鼓膜温、前额温、耳后温、内关温与口温的95%LoA范围分别为：（-0.605，0.601）、（-1.279，1.249）、（-1.063，2.047）、（-1.806，1.889），以 事 先 预 设 的95%LoA 应在±0.5℃范围内为标准，这4 种测量方式所测体温与口温的95%LoA 均不在临床可接受范围内。其中，鼓膜温与口温的95%LoA 范围最小，且鼓膜温的数据点在95%LoA 范围内均匀分布，数据点在95%LoA 线外占比最少（3.06%），因此可以认为鼓膜温与口温的一致性最好，其次是非接触式红外测温仪所测的前额温。在刁玲玲、Basak 和Deborah等[13-15]的研究中，鼓膜温与口温的95%LoA 分别为（-0.786，0.734）、（-0.89，0.74）和（-1.08，1.33），均大于本研究的95%LoA 范围（-0.605，0.601），这可能是因为本研究所使用的最新版耳温枪测量精度更高，误差更小。

4.3 准确性检验结果进一步确认鼓膜温结果优于皮肤温 为进一步判断4 种测温方式的准确性，本研究还计算了T1～T4 在T±0.5℃范围内的比例。遗憾的是，未有在口温±0.5℃范围内所占比例超过95%的测温方式，但鼓膜温占比94.03%，与临床可接受标准较为接近，明显优于其他测温方式的结果。这可能是因为鼓膜位置与体温调节中枢下丘脑接近，且供应二者的血液互有交通，当血液温度变化时下丘脑体温调定点和鼓膜温也可随之变化，因此鼓膜温相比体表温度更接近人体真实体温[16]。耳温枪是测量鼓膜温的专用仪器，在测量体温时，可以通过接收鼓膜处的红外线辐射，并转换为数字信号显示在液晶屏上[17]。由于技术的限制，在转换过程中可能存在系统误差，因此测量出的鼓膜温与标准体温尚存在微小差距。如今耳温枪的精确性相比十几年前已得到较大提升，相信随着技术的改进，该方法与标准温度的一致性水平能够逐渐达到临床标准并将完全替代传统水银体温计。

4.4 对护理教育与临床实践的启示 基于目前体温测量的临床实践和水银体温计即将停产的状况，建议在《护理学基础》课程的教学中进一步详细补充耳温枪和非接触式红外测温仪的技能操作步骤和相应测量结果的参考值等内容。本研究结果提示耳温枪与水温体温计的一致性已十分接近临床可接受水平，且耳温枪在这些测温方式中显示出最佳的准确性，因此更推荐将耳温枪应用于临床监测患者体温。国内耳温枪判断发热的标准尚未见报道，在未来可根据临床研究结果进一步确认耳温枪判断发热的标准，并补充至相应的教学内容中。非接触式红外测温仪通过远程红外测温的方式可避免与人体直接皮肤接触，更适合在人群中进行发热筛查，但其所测前额温、耳后温和内关温与口温的一致性结果均欠佳，表明非接触式红外测温仪的准确性有待提高，应避免用于临床患者体温监测，同时需要注意人体表皮不同部位温度存在差异，在测温时应避免随意挑选部位。本研究通过比较多个部位测量结果，建议首选前额作为非接触式红外测温仪的测温部位。

4.5 本研究的局限性 本研究仅使用一种品牌的测量仪器进行测量，是否能够代表其他测温仪器的测量结果尚待进一步确认。此外，尽管本研究人群中发热患者（口温≥37.3℃）占总人数的28.89%，但多为低热患者，建议在未来的研究中纳入更多中高热患者，进一步验证结果。

5 结论

以口温为“金标准”，鼓膜温与口温的一致性和准确性高于前额温、耳后温和内关温，推荐未来在临床工作中优先使用耳温枪替代水银体温计监测患者体温。非接触式红外测温仪测温部位宜首选前额，但由于其精确性不足，因此只可作为群体发热的初筛的便捷方法，不推荐用于临床患者。同时，建议在《基础护理学》课程的教学中补充耳温枪和非接触式红外测温仪等新型测温仪器的技能操作步骤等相关内容，并明确不同测温方式适用的具体情境。

[致谢] 感谢苏州大学苏州医学院护理学院的流行病与卫生统计学专业郭道遐老师对本文统计学方法的指导！