扩张型心肌病病人左室整体纵向应变与心功能及预后的关系

沈俊飞,王昭军,冯雪虹,李 磊,由春媛

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)临床中较为常见,是以心脏扩大、心功能降低、伴有心力衰竭症状为特征的一组疾病[1-3]。本病预后较差,确诊后5年生存率约50%,10年生存率约25%[4]。对DCM预后的评估也一直是临床研究的重点。目前围绕DCM预后的研究多从血清学角度指标出发,如β2微球蛋白、肿瘤坏死因子α刺激基因-6(tumor necrosis factor α stimulated gene 6,TSG-6)、血清铁蛋白水平等,但诸如此类的血清学指标在实际应用中存在稳定性欠佳、干扰因素多和重复性差等缺点,严重制约了其临床应用。左室整体纵向应变(global longitudinal strain,GLS)作为二维超声心动图斑点追踪技术(2D speckle tracking echocardiogram,2D-STE)的重要参数,可用于早期评估DCM病人心功能的变化[5],但其在DCM预后评估中是否有实际应用价值,目前未见相关文献报道。因此,本研究观察DCM病人GLS指标变化,并探讨GLS对DCM病人预后(生存率)的预测价值,为DCM的预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月—2019年10月无锡市第二人民医院收治的85例DCM病人作为研究对象,其中男48例,女37例,年龄(55.6±10.8)岁。纳入标准:有心力衰竭临床表现,超声心动图等检查证实病人符合DCM诊断标准,检查资料完整,并除外引起心脏扩大、心室收缩功能减低的其他继发原因,包括瓣膜病、高血压心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病及继发性心肌病。排除标准:病人资料不全,依从性差不能配合;超声心动图的图像不佳,无法采集到所有节段图像的病人。选取在无锡市第二人民医院门诊的健康体检者85名作为对照组,其中,男42名,女43名,年龄(53.4±12.6)岁。所有健康体检者均行常规二维超声心动图检查,排除心脏增大、室壁节段性运动异常,无冠状动脉支架植入术史或冠状动脉搭桥手术史,排除心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病及近期发生肺部疾病等。本研究通过医院伦理学委员会审查,所有受试者自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 图像采集 使用GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪,M5S探头,频率1.5～4.5 MHz,连接心电图。受试者取左侧卧位,按顺序完成以下图像采集:心尖四腔切面-心尖两腔切面-心尖左室长轴切面动态图。各动态图至少包含5个连续心动周期,心尖四腔切面-心尖两腔切面-心尖左室长轴切面间的心率变异<5次/min。

1.2.2 结果分析 采用双平面Simpson法检测左室射血分数(LVEF)。原始二维动态图像后期导入GE Echo PAC超声工作站进行脱机分析,首先对心尖四腔心切面、心尖两腔心切面及心尖左室长轴切面的左心室轮廓进行自动追踪描记,然后根据需要调整追踪范围使其刚好覆盖左心室心肌全层,自动分析计算左心室GLS。

1.2.3 实验室指标检测 所有病人均禁食8 h,于次日清晨抽取静脉血,使用DM2-AU5800全自动生化分析,分别检测血糖、血脂、尿酸等指标。采用酶联免疫吸附法检测N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP),严格按照试剂盒说明进行操作。

1.3 相关诊断标准及定义 ①高血压诊断标准参照中国高血压防治指南(2010年版),即未服治疗高血压药物的情况下,收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和或舒张压≥90 mmHg,既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药物血压正常者,且排除继发性高血压者诊断为高血压。②体质指数(body mass index,BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。③饮酒:<50 g/d为少量,50～150 g/d为中等量,>150 g/d为大量。④吸烟:<100年支为少量,100～200年支为中等量,>200年支为大量。⑤血脂异常:总胆固醇(TC)≥5.7 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.3 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L。⑥血尿酸异常:血尿酸≥417 μmol/L(男性)或≥358 μmol/L(女性)。⑦糖尿病:典型糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L;口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L;空腹血糖≥7.0 mmol/L。符合其中一条即可诊断。感染、创伤、手术等应激状态后应复查血糖。

1.4 重复性检测 任意选取10例研究对象及2名心脏彩超医师进行重复性检测,其测量的数值进行组内相关系数(ICC)分析。

2 结 果

2.1 DCM组与对照组一般资料比较 DCM组与对照组年龄、性别、身高、体重及BMI比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、血尿酸异常、血脂异常占比及GLS比较,差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1 DCM组与对照组一般资料比较

2.2 死亡组和生存组一般资料比较 根据随访2年期间是否发生心源性死亡将85例DCM病人分为死亡组(24例)与生存组(61例)。死亡组和生存组病人性别、身高、体重、BMI、饮酒、血脂异常比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组年龄、高血压占比、糖尿病占比、血尿酸异常占比及GLS比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 死亡组和生存组一般资料比较

2.3 GLS的重复性检测结果 结果显示ICC值为0.964,测量结果表现出很好的可重复性。

2.4 GLS与LVEF及NT-proBNP的相关性分析 Pearson相关性分析显示,GLS与LVEF呈正相关(r=0.745,P<0.001),与NT-proBNP呈负相关(r=-0.784,P<0.001),详见图1、图2。以GLS作为因变量,通过多元线性回归模型对年龄、高血压、糖尿病、血尿酸等因素进行校正后仍存在相关性,LVEF及NT-proBNP与GLS的偏相关系数分别为0.685和-0.702。

图1 GLS和LVEF的相关性分析

图2 GLS和NT-proBNP的相关性分析

2.5 GLS对DCM病人预后的预测价值 GLS预测DCM病人预后的ROC曲线下面积为0.839,95%CI为(0.756,0.923),敏感度为70.5%,特异度为87.5%,约登指数0.596。详见图3。

图3 GLS对DCM病人预后评估的ROC曲线图

3 讨 论

原发性DCM是一种异质性心肌病,具体原因不清,目前已发现本病与感染、非感染的炎症、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤等因素有关,以心脏扩大伴收缩功能障碍为主要特征。早期症状不明显,随着病情的进展可能发生心力衰竭,表现为呼吸困难、咳嗽、咯血等,部分病人可能并发血栓栓塞或者猝死,预后较差,生存时间超过5年的比例约50%。目前,围绕DCM预后的研究较多,郑义熊等[6]研究证实,血清β2微球蛋白水平及血清Hcy与DCM心力衰竭病人密切相关,对慢性心力衰竭预后有一定诊断效能。许丽君等[7]研究发现,DCM病人血浆TSG-6水平显著升高,可作为DCM病人心功能分级严重程度、心肌纤维化以及预后的新预测因子。唐刚等[8]研究认为血清铁蛋白水平为DCM病人不良心脏事件的独立预测因子,可作为病人临床危险分层、预后评估的重要标志物。但是大多数研究从血清学指标角度出发,存在稳定性欠佳、影响因素多、重复性差等缺点,寻找更为可靠和稳定的指标是目前众多学者聚焦的重点。超声心动图主要通过观察心脏结构和功能变化对疾病进行诊断,是DCM病人病情评估首选的影像学检查[9]。LVEF是目前被广泛用于评估心脏功能和预后的参数,但其准确性和可重复性对图像质量和操作者经验要求较高。GLS指所有左室心肌节段纵向应变平均值,其绝对值越低,代表左室整体功能越差,是目前评价心肌整体及局部功能变化较好的指标[10-11],但其在DCM预后评估中未见相关报道。本研究中,死亡组病人GLS低于生存组,说明GLS或许对病情评估和指导治疗存在一定价值。此外,LVEF是评价心功能的常用指标,心力衰竭病人规范化药物治疗后可以改善病人LVEF[12-14]。叶水军等[15]研究发现,血清NT-proBNP水平与老年病人心力衰竭程度呈现正相关,NT-proBNP水平既可以判定病人的心力衰竭程度,也可以用以评测其预后情况。本研究结果显示,GLS与LVEF呈正相关,与NT-proBNP呈负相关,经过校正协因素后相关系数仍较高,提示GLS将来可能成为DCM病人不良预后的指标。在此基础上,进一步采用ROC曲线评价其对预后的预测价值,结果表明,GLS对DCM病人预后存在一定的预测价值。

本研究存在一定不足:样本量较小,可能存在偏倚,故研究结果有待进一步扩大样本量进行验证。