中西医结合治疗产后抑郁症的临床研究进展*

郭 同，张 琴，梁芸丹，喻兰莹，郑人源，，△

1.成都医学院 临床医学院（成都 610500）；2.成都医学院 基础医学院（成都 610500）；3.成都医学院 心理学院（成都 610500）

近年来，随着生育政策的放开，我国生育二胎、三胎的家庭逐渐增加，优化生育服务、保障孕产妇身心健康越来越受到重视。产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是近年来社会关注度较高的产后相关心身疾病之一，它是一种非精神病性的抑郁综合症，也是产褥期妇女最常见的心身疾病之一。PPD是产妇完成分娩后，由于生理、心理、社会与家庭角色，以及激素水平变化导致的自身情绪极不稳定。PPD往往在产后2 周左右发病且病程较长，部分患者症状可持续至产后半年甚至是幼儿学前[1]，其主要症状为心情烦躁、敏感焦虑、容易激怒、莫名失落，部分患者会出现离家出走，甚至自残、自杀的极端行为。该疾病不仅严重影响产妇的身心健康，也对婴儿的健康成长十分不利。同时，由于该疾病往往被家人忽视甚至误解，其就诊率较低，当病情加重超过产妇自我调节范围时，可能会给家庭和社会带来较大的伤害。世界卫生组织预测，目前我国PPD的患病率为17%[2]，而国内研究[3]显示，我国PPD总检出率为15%。PPD已经成为一个重要的公共卫生问题，因此，对PPD的诊治进行系统的研究具有重要的临床意义。

1 现代医学对产后抑郁症的认识

目前，现代医学尚未明确PPD的发病机制和病因，有研究[4]通过围产期的动物模型实验表明，妊娠期促肾上腺皮质激素分泌失调以及下丘脑-垂体-肾上腺轴活动异常在PPD的发生、发展中起着重要作用[5]，但如何纠正或预防上述异常的发生，有待进一步研究。

现代医学对PPD的治疗以化学药物为主，心理干预为辅。临床药物治疗中，通常服用抗抑郁药物，首选为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，其次为三环类抗抑郁药，主要为帕罗西汀、氟西汀、舍曲林，以及阿米替林、曲唑酮等药物相关制剂，但由于该类药物均存在一定的胃肠道、中枢神经性等不良反应，且长期服用有引起其他心理症状的可能，因此产妇治疗的依从性较差[6]。同时，该类药物以缓解症状为主，并不能彻底治疗产后抑郁症，停药即复发。产妇属于特殊人群，多由于有哺乳需求，因此对化学类药物的选择和使用非常谨慎。心理干预可能对轻症患者有一定程度的治疗效果，但未得到充分的证实[7]。

2 中医对产后抑郁症病因、病机的认识和辩证分型

传统中医书籍和古代文献中虽未出现PPD相关的疾病名称，但根据临床症状描述，在传统医籍中已经发现了许多相似的症候表述，如：“产后虚烦”“郁证”“妇人脏躁”“惊悸”等，古代医家对本病的治疗，多持“产后皆虚”之观点，以“补益”“逐瘀”常见，同时，传统中医强调，“气为血之帅，血为气之母”。按照卫气营血的相关理论，气滞血瘀则周身不适，引起精神抑郁、烦躁易怒等症状，因此，气滞血瘀是产后抑郁症的基本病因、病机。元代著名医家朱震亨的《丹溪心法》提出：“气血调和，百病不生，产后当大补气血，即有杂病，从末治之；产后病多是血虚，皆不可发表”。明代医家万密斋在《万氏女科》中提到“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言语失多”。《金匮要略·妇人杂病脉症并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。《伤寒论》中虽没有与PPD相关的阐述，但在少阳证篇中，少阳证的主证为：“寒热往来、胸闷苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕”，而大多数PPD患者具有以上症状，同时少阳证常见的“咽干”在产后抑郁症患者中也较常见。因此，从伤寒六经辩证分类，产后抑郁症多属于少阳证。

现代中医妇科学者谈勇等[8]结合中医病证命名特点将PPD称为产后情志异常，临床上通过对该类疾病的研究分析，总结了该疾病的3 个主要病因、病机：一是素来抑郁，产后肝气不舒，久郁化火，火热上扰神明而致；二是心血不足，素体血虚，产后失血或思虑导致血虚加重，从而心神失养所致；三是血瘀气逆，产后瘀血内停，气机上逆，从而扰乱神明。

结合其病因、病机，按照气血津液辩证和脏腑辩证特点，罗颂平等[9]将PPD主要分成以下3 种证型：一是肝郁化火证，主要证候特点为：狂言妄语，烦躁不安，噩梦纷纭，口苦咽干，胸闷胁痛，食少纳呆，善太息，舌红，苔黄，脉弦数，恶露可正常。治法为疏肝解郁，泻火安神。二是心血不足证，主要证候特点为：悲伤易哭，沉默寡言，神疲乏力，心悸怔忡，夜寐不安，面色萎黄或苍白，舌淡，苔薄白，脉沉细无力，恶露量多。治法为滋阴养血，补心安神。三是血瘀气逆证，主要证候特点为：哭笑无常，情志烦乱，少寐多梦，舌黯有瘀斑，脉弦或涩，产后恶露不畅，色紫黯有块。治法为活血化瘀，安神镇逆。此外，有研究[10-11]还将PPD分为肝气郁结、心肾不交、痰热郁结、痰湿郁结、脾肾两虚等证型。

从以上古代和现代中医相关记录和研究看，PPD的病因多为气滞血瘀、气血虚弱、瘀血痰湿停于体内经络脏腑、导致气机不畅所致，其六经辩证为少阳证，治法多从调畅气机、调补气血、祛瘀除湿着手。伤寒六经辩证的少阳证与现代医家辩证有相同之处：一是两者均表示病因在人体的半表半里，同时，少阳经是人体三阳的枢纽，调节体表太阳经络和体内阳明经络的开合，少阳经异常就会影响人体阳气的升降出入，从而导致阳气不振，引起抑郁。二是肝属少阳，《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳”。肝属少阳生气血，可以治疗气血引起的疾病，同时可调节通畅气机，以解气郁。因此，PPD的中医临床治疗常采用舒肝解郁、调节少阳、或加以补益气血、活血化瘀之方剂[12]。

3 产后抑郁症的中西医结合治疗

中西医结合治疗不仅可对PPD患者采取个性化治疗，从病因、病机上辩证论治，而且还可发挥西药的抗抑郁作用，减轻症状，协同发挥对证和对症的治疗作用，此外，还可以明显减少化学类药物带来的不良反应。中医临床治疗PPD常根据上述肝郁化火、心血不足、血瘀气逆3 种证型进行辩证治疗，除药物治疗外还有中医外治法用于临床，下面以中西医结合治疗的中医证型对应方剂和治法进行分类，阐述当前中西医结合治疗PPD的临床研究现状。

3.1 疏肝解郁方剂联合西医治疗

疏肝解郁方剂在PPD治疗中最常用，主要有柴胡舒肝散、逍遥散、丹栀逍遥散等。尚红梅[13]用柴胡舒肝散加减联合五羟色胺抑制剂氟西汀治疗PPD，并对98例患者进行了回顾性研究，其治疗以柴胡舒肝散为基本方，根据患者个体情况辩证论治，肝气郁结者加郁金、青皮等，气滞痰郁者加半夏、茯苓、厚朴，内火淤积者加黄连、龙胆草，脾肾两虚者加远志、茯神、当归，结果表明中西医联合治疗总有效率显著高于单纯西药治疗，且还可明显减少氟西汀带来的不良反应。赵岳等[14]用柴胡舒肝散联合氟西汀片治疗PPD患者41 例，与单纯使用氟西汀抗抑郁治疗的42 例患者进行对比研究，经8 周治疗，汉密尔顿抑郁量表和焦虑量表评分显示，联合用药组治疗效果明显优于对照组，且不良反应发生率较单纯西药组显著降低。宁亲菊[15]将64 例PPD患者分为两组，分别采用舍曲林和柴胡舒肝散联合舍曲林治疗，治疗1 个月后，中西医联合治疗组有效率明显高于单纯舍曲林治疗组。

汪金涛等[16]用逍遥散加减联合帕罗西汀治疗18例PPD患者，嘈杂吞酸、胸胁疼痛者配服左金丸，气郁横脾，口干口苦者加服化肝煎。治疗4 周后，对比单纯使用帕罗西汀治疗的18 例患者，中西医结合治疗总有效率明显较高，汉密尔顿抑郁量表评分也显著优于单纯西药组，且不良反应发生率明显减少。邵辉等[17]对3 年内收治的68 例PPD患者临床治疗结果进行回顾性分析，其中采用逍遥散联合阿米替林中西医结合治疗的有效率（显效和好转）达94.12%，高于纯西药阿米替林治疗的有效率（79.41%），且中西医结合治疗组显效率（临床症状基本消失）达70.59%，高于西药治疗组的52.91%。王艳丽[18]采用逍遥散加味联合心理治疗PPD，气血两亏较重者加大枣、黄芪、党参，肝气郁结者加青皮、佛手，阴虚内热者加熟地、黄柏等，心理治疗采用加强休息、户外散步、耐心沟通、言语鼓励，确保充足睡眠等，通过对78 例患者进行对比观察，发现两组患者症状均有明显改善，其中单纯药物治疗组有效率为73.68%，低于联合心理治疗组的94.74%。曹江等[19]用逍遥散加味联合阿米替林治疗64 例PPD患者，采用焦虑自评量表和简明健康调查量表评分进行疗效评价，发现治疗后患者焦虑程度明显降低，健康调查量表各维度（情感职能、活力、社会功能、总体健康等）评分均增高，且疗效优于单纯阿米替林治疗组。

时增科等[20]采用丹栀逍遥散加减联合5 羟色胺抑制剂米氮平片对22 例PPD患者进行治疗，对照组23 例单用米氮平片口服治疗，治疗6 周后，采用尼莫地平法评估临床疗效，两组患者均有改善，其中中西医结合治疗组治愈15 例，有效率为95.45%，西药组治愈13 例，有效率为73.91%，且中西医结合治疗组起效更快，明显缩短了治疗时间。丹栀逍遥散系逍遥散加栀子、牡丹皮，以增强逍遥散清肝降火的作用。陈丽珍等[21]用疏肝解郁胶囊（成分：贯叶金丝桃、刺五加；功效：疏肝解郁，健脾安神）联合帕罗西汀治疗PPD，对照组口服抗抑郁西药盐酸帕罗西汀片，观察组在对照组基础上口服疏肝解郁胶囊，两组患者治疗前在抑郁程度、年龄等方面差异无统计学意义（P>0.05）。治疗6 周后，对照组总有效率为66.7%，其中痊愈率为43.3%，观察组总有效率为93.3%，痊愈率为26.7%。观察组的总有效率和痊愈率均明显高于对照组。汉密尔顿抑郁量表评分显示，治疗后两组抑郁评分均明显降低，且观察组较对照组更低。生存质量测定简表各维度（生理、心理、环境、社会关系）评分显示，治疗后观察组各维度生存质量评分均有明显提高，对照组仅生理维度评分显著增加。因此，舒肝解郁胶囊联合帕罗西汀用药能显著提高PPD的临床治疗效果。

3.2 益气补血方剂联合西医治疗

治疗PPD的常用益气补血方有甘麦大枣汤、归脾汤、四物汤、四君子汤等。张娥等[22]用甘麦大枣汤加生地、选志、酸枣仁、百合等制成调心养脾汤，并联合口服西药氟哌噻吨美利曲辛治疗PPD患者30 例，有效率明显高于单一使用西药的对照组，且未出现不良反应。PPD的中西医结合治疗报道较多，结果均优于西药治疗，且能减少西药的不良反应。李莹[23]选取88 例辩证为心脾两虚型的PPD患者进行对比观察，治疗组采用归脾汤加味联合氟西汀进行治疗，对照组仅口服氟西汀治疗，治疗6 周后，两组PPD症状均有缓解，治疗组比对照组见效时间更快，治疗效果更明显。古玲[24]采用舍曲林联合归脾汤加减治疗PPD患者24 例，心烦甚者加黄连、豆豉，失眠者加远志、琥珀，惊悸者加生牡蛎、珍珠母，妄想者加合欢皮、酸枣仁等，与仅使用舍曲林口服治疗的24 例患者进行对比观察，结果表明，治疗组总有效率达92.8%，高于对照组的55.0%。李海涛[25]自拟补血益气方（四物汤和四君子汤合方而成）联合常规西药和西医心理干预（包括认知行为、医护支持和家庭干预三方面）治疗PPD。对照组采用常规西医治疗，试验组在对照组基础上增加使用上述中医方剂和心理干预。结果显示，试验组并发症发生率为2.7%，明显低于对照组的18.19%，两组汉密尔顿抑郁量表评分均有降低，试验组抑郁程度降低更明显，可能与补血益气方可减少产后并发症的发生，心理干预可改善患者心理认知，营造良好心理氛围有关。

3.3 养血祛瘀方剂联合西医治疗

临床对PPD治疗的养血祛瘀方剂常用生化汤、生化逍遥散等。徐临亚等[26]用《付青主女科》所载安神生化汤（功效：生血化瘀、安神开郁），针对PPD瘀血内阻，血虚肝郁的特点，联合选择性5 羟色胺抑制剂帕罗西汀片治疗41 例PPD患者。治疗6 周后，总有效率达97.6%，较单用帕罗西汀治疗的对照组（总有效率为78.0%）疗效更显著，同时焦虑、睡眠障碍、认知障碍评分均低于对照组，可能与中西医结合治疗下调了血清同型半胱氨酸以及超敏C反应蛋白的水平有关。傅兰香[27]用生化逍遥散（生化汤合逍遥散，功效：调和肝脾、养血祛瘀）联合心理干预（情志调护、宣泄、健康教育、自我减压、膳食指导等）治疗血虚脾弱型的PPD患者86 例，治疗8 周后，联合治疗组较单纯药物治疗组有效率更高，两组雌二醇和孕酮水平均增高，且联合治疗组高于单纯药物治疗组，但两组的不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。刘建清[28]对44 例PPD患者采用生化逍遥散联合心理治疗（提高认知、排解情绪、情志护理、沟通护理、穴位按摩等），治疗8 周后，两组汉密尔顿抑郁评分均较治疗前降低，且联合治疗组评分较单纯心理治疗组更低，差异有统计学意义（P<0.05），表明生化逍遥散联合心理干预可有效改善PPD患者的症状。

3.4 中医外治法联合西医治疗

中医非药物治疗发展潜力较大，在抑郁症治疗中应用广泛，为中西医结合治疗提供了新思路[29]，可减少药物不良反应，适合于哺乳期等不能坚持口服中药的PPD患者。中医对抑郁症相关疾病的外治法有针刺、针灸、五行音乐、推拿按摩等[30-31]。针刺穴位可调节人体气血阴阳和脏腑经络，恢复人体平衡，起到开窍调神的作用[32]。针刺疗法结合心理疗法等在PPD治疗中能改善患者精神状态[33]。杨英[34]对61 例PPD患者进行针刺联合心理治疗，针刺穴位主要为：四神聪、百会穴、太冲穴、神门穴4 个穴位，结果显示单纯心理治疗组有效率仅为59.26%，而针刺联合治疗组有效率为88.24%。王雪等[35]通过循证医学对多项临床研究进行评价，认为针灸结合帕罗西汀等西药治疗PPD远期疗效优于单纯西药治疗，值得推广。音乐是一种声音能量，具有消除和缓解心理疾病的作用[36-37]。中医五行音乐有较长的实践历史，其将五音、五行结合、五行与五脏结合、五脏与情志结合，在PPD的临床治疗中取得了一定疗效[38]，汪书成等[39]联合现代心理治疗和中医五行音乐疗法，对120 例PPD患者的临床疗效进行观察，结果显示五行音乐疗法联合心理治疗组有效率为90.00%，高于单纯心理治疗组（有效率为76.67%），两组患者的5-羟色胺、雌二醇等抑郁相关生化指标水平较治疗前均明显降低，且联合治疗组效果降低更明显。顾刚[40]对比了104 例PPD患者的治疗效果，结果显示中医推拿肝腧、脾腧、百会等穴位，结合心理咨询治疗，较单纯心理咨询更能减轻PPD患者抑郁症状。

4 讨论

《素问·举痛论》记载：“百病生于气也，怒则气上，悲则气消，恐则气下，思则气结。”人的情志变化会影响人的气机，气机上下消结太过又会进一步影响人体健康，导致心理和生理上发生疾病。PPD的治疗除了药物外，精神调节也非常重要，因此在中西医结合治疗PPD中，经常采用中医方剂联合现代心理干预方法。有研究[41]表明，对PPD患者实行心理健康支持、运动及饮食指导等，能显著提高患者的自我效能，改善患者的心理状态和生活质量。现代社会生活节奏加快，人们的精神压力也日益增加，不少产妇不仅要承担工作与家庭生活的压力，还要承担怀孕、生产给身体带来的负面影响。因此，社会和家庭需要给予孕产妇更多关心和理解，对PPD患者应加强沟通，予以鼓励和帮助，减轻其精神压力，并配合中西医治疗以促进患者身心早日康复。

肝主血，主情志，喜调达，主疏泄条畅气机，为气机升降之本，抑郁的产生主要与气机不畅有关，因此，PPD的临床治疗采用常规西医治疗联合疏肝解郁类中药治疗最常见[42]，其次为联合益气补血、养血祛瘀活血中医方剂治疗。中华中医药学会组织中医和西医临床专家多方研讨[43]，认为中医治疗以其多样化疗法和独特理论在当前产科疾病诊疗中具有显著的临床价值，并列出了PPD等15 个中西医结合治疗的优势病种，建议在产科疾病中发挥中西医各自优势，加强中西医融合和协调发展，取长补短，守正创新，发展我国特色的优势诊疗体系，提高诊疗效果。本研究通过总结分析近年来PPD中西医结合治疗的研究报告，发现其总有效率均明显高于单纯西医治疗，且见效更快，能减少西药治疗的不良反应发生率，增强患者服药的依从性，为PPD的临床治疗提供了新思路。因此，中西医结合治疗PPD值得临床进一步推广应用。