慢加急性肝衰竭患者血清Clusterin和CCR5表达水平及其对预后预测价值研究

阎冬梅，庞文艳，赵莲蕊（.唐山市传染病医院，河北唐山 063000；.唐山市中心医院，河北唐山 063000）

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）指以慢性肝病为基础发生急性肝功能严重损伤的综合征。ACLF 患者在短期内病死率高，约有30%～70%的患者在未进行肝移植时死亡[1]。因此，早期准确预测ACLF 患者预后，积极采取合理有效治疗措施，对改善ACLF 患者预后有重要临床意义。丛生蛋白(Clusterin）是一种由多种氨基酸构成的多功能蛋白，研究表明其具有抗凋亡的作用，参与细胞保护、上皮细胞分化等生物过程[2]。Clusterin 在肝细胞中分泌较多，肝损伤的程度直接影响Clusterin 合成程度[3]。趋化因子受体5（CCR5）

主要表达于单核细胞和T 细胞，调控单核细胞和T 细胞的迁移和免疫功能[4]。目前关于Clusterin 和CCR5 在ACLF 患者中的表达以及对该疾病预后预测价值鲜有报道，因此本研究旨在探讨Clusterin 和CCR5 在ACLF 患者血清中的表达情况及其对患者预后的预测价值，从而为患者的治疗和预后分析提供新的参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月～2020年12月唐山市传染病医院收治的84 例ACLF 患者作为观察组，其中男性44 例，女性40 例，年龄56～74（65.00±5.14）岁；同期选择到该院体检的80 例健康体检者作为对照组，其中男性41 例，女性39例，年龄52～72（63.00±6.48）岁。纳入标准：①符合《肝衰竭诊疗指南（2018 版）》中ACLF的诊断标准[5]；②临床资料完整。排除标准：①心肺肾器官功能不全者；②存在自身免疫缺陷病者；③并发有其他恶性肿瘤者。慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评分(chronic liver failure-sequential organ failure assessment，CLIF-SOFA)标准[5]包括：循环系统、肾脏以及肝脏系统等评分，每项计0～4 分，所得分值越高，表示器官衰竭越严重。终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分计算参考文献[6]。两组受试者年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过河北省唐山市传染病医院伦理委员会审批，患者以及家属参与本研究并签署知情同意书。

1.2 仪器与试剂 仪器：全自动血液分析仪与全自动凝血分析仪（日本希森美康公司，型号：XN-9000，Sysmex CS-5100），生化分析仪（瑞士罗氏公司，型号：cobas c702），Clusterin 试剂盒（北京百普赛斯生物科技股份有限公司，货号：CLUH5227-100μg），CCR5 试剂盒（武汉博欧特生物科技有限公司，货号：FAB180F），白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)试剂盒（武汉华美生物工程有限公司，货号：CSB-E04638h）。

1.3 方法

1.3.1 观察指标：使用全自动血液分析仪检测全血细胞计数：白细胞（whitebloodcell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，HB）、红细胞比容（hematocrit，HCT）等；使用生化分析仪检测生化指标：总胆红素（total bilirubin，TBil）、肌酐(creatinine，Cr）、Na+，Cl-，K+等；使用全自动凝血分析仪检测凝血功能：国际标准化比率（international normalized ratio，INR）。

1.3.2 血清Clusterin 及CCR5 检测：采集患者入院后24 h 内以及健康体检者清晨空腹时静脉血5ml，4 000 r/min 离心10 min，取上清液，置于-80℃冰箱保存待测。采用ELISA 法测定患者血清中Clusterin 及CCR5 水平，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3 随访：根据患者预后28 天情况将其分为存活组（n=48）和死亡组（n=36）。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验。预测价值采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析，曲线下面积（area under curve，AUC）采用Z检验；Spearman相关性分析血清Clusterin 和CCR5 水平与MELD评分，CLIF SOFA 的相关性；采用多因素Logistic回归分析影响ACLF 患者预后的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组血清中Clusterin 与CCR5水平比较 与对照组比较，观察组Clusterin（87.37±9.99μg/ml vs 104.85±15.14μg/ml） 及CCR5（11.55±2.86μg/ml vs 15.68±3.01μg/ml）水平降低，差异具有统计学意义（t=8.767，9.010，均P＜0.05）。

2.2 死亡组与存活组血清中Clusterin 与CCR5 水平比较 与存活组比较，死亡组Clusterin（77.40±9.26μg/ml vs 94.85±10.54μg/ml）及CCR5（8.58±1.98μg/ml vs 13.78±3.52μg/ml）水平降低，差异具有统计学意义（t=7.904，7.962，均P＜0.05）。

2.3 ACLF 患者死亡组与存活组临床资料比较 见表1。死亡组WBC，IL-6，TBil，INR 水平、MELD评分、CLIF SOFA 评分均高于存活组，差异有统计学意义（均P＜0.05），死亡组HB，HCT，Cr，Na+，Cl-，K+与存活组比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 ACLF 患者死亡组与存活组临床资料比较（±s）

表1 ACLF 患者死亡组与存活组临床资料比较（±s）

项目死亡组（n=36） 存活组(n=48) t 值P 值WBC(×109/L)8.57±2.116.15±1.436.262 0.000 HB(g/L)140.54±30.39 152.52±30.48 1.785 0.078 IL-6(pg/ml)6.03±1.553.52±0.859.488 0.000 HCT(%)36.53±5.7734.15±5.48 1.926 0.058 Cr(mmol/L)62.45±10.5258.14±9.83 1.930 0.057 TBil(μmol/L)236.45±21.36 210.47±18.56 5.950 0.000 Na+(mmol/L)133.56±18.69 135.48±20.45 0.442 0.660 Cl-(mmol/L)97.32±16.25 102.54±18.42 1.351 0.180 K+(mmol/L)3.54±0.963.86±0.881.586 0.117 INR2.88±0.64 2.53±0.492.840 0.006 MELD 评分（分）4.63±1.113.14±0.528.190 0.000 CLIF-SOFA 评分(分)7.05±1.893.97±0.989.697 0.000

2.4 血清Clusterin 与CCR5 对ACLF 患者预后的预测价值分析 见表2，图1。ROC 曲线显示，血清Clusterin 及CCR5 联合预测ACLF 患者预后的AUC 值（0.927）大于Clusterin，CCR5 单独预测的AUC 值（0.848,0.824），差异均有统计学意义（Z=1.738，1.924，P=0.037，0.025）。

图1 血清Clusterin 与CCR5 对ACLF 患者预后的预测价值分析

表2 血清Clusterin 与CCR5 对ACLF 患者预后的预测价值分析（%）

2.5 血清Clusterin 和CCR5 水平与CLIF-SOFA，MELD 评分的相关性分析 经Spearman 相关性分析，Clusterin 与MELD，CLIF-SOFA 评分呈负相关（r=-0.524，-0.457，均P＜0.05），CCR5 与MELD，CLIF SOFA评分呈负相关（r=-0.611，-0.358，均P＜0.05）。

2.6 多因素Logistic 回归分析影响ACLF 患者预后的危险因素 见表3。以ACLF 患者预后为因变量，以血清Clusterin，CCR5，WBC，IL-6，TBil，INR水平为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示Clusterin，CCR5 及IL-6 为ACLF 患者预后不良的影响因素（均P＜0.05）。

表3 多因素Logistic 回归分析影响ACLF 患者预后的危险因素

3 讨论

ACLF 是一种在慢性肝病基础上发生的肝功能急性恶化疾病，若出现细菌、病毒感染时，则肝硬化迅速恶化，导致ACLF 的发生[7]。ACLF 发病机制复杂，临床表现多样，对人类健康造成严重威胁。目前对于ACLF 的发病机制尚不十分明确，但ACLF 预后性差，因此及早诊断ACLF 对于患者治疗以及预后具有重要意义。

有报道称炎症反应与ACLF 的发生密切相关[8]。Clusterin 是凋亡抑制蛋白家族成员之一，可参与脂质代谢以及炎症等的反应[9]。邓盈等[3]研究发现乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者血清Clusterin 水平明显降低，并且其低水平与患者死亡率密切相关。LIU 等[10]研究发现，HBV-ACLF患者的血清Clusterin 水平显著低于健康对照组，其低水平直接反映了ACLF 患者肝损伤的严重程度。本研究发现观察组患者血清Clusterin 在ACLF 患者中呈低表达，提示Clusterin 参与了ACLF 的发生和发展，且在该疾病中发挥着重要作用。

CCR5 作为β 趋化因子受体超家族之一，可作为免疫反应的调节因子受体调节机体内的炎症反应，且在调节免疫细胞的运动和功能方面发挥重要作用。王友强等[11]研究发现CCR5 可降低炎症因子的表达，减轻大鼠滑膜细胞中的炎症反应。LI等[12]研究发现CCR5 鉴定为肝损伤发病机制中先天免疫调节的关键因子。本研究中观察组CCR5 在ACLF患者中表达显著降低，提示低水平CCR5 可能与ACLF 的炎症反应有关，CCR5 增多有利于对炎症细胞因子的清除，从而减少对肝功能的损伤。

MELD 评分与CLIF SOFA 评分是临床上应用较为广泛的评分，二者可评估肝病患者预后及预测价值[13-14]。本研究发现血清Clusterin，CCR5 与MELD 评分、CLIF SOFA 评分均呈负相关，提示Clusterin，CCR5 与ACLF 患者预后密切相关。研究表明IL-6 是一种强效的促炎因子，朱立娜等[15]研究发现IL-6 促炎性细胞因子与ACLF 的病情程度密切相关。本研究进一步多因素Logistic 回归分析显示Clusterin，CCR5 和IL-6 是ACLF 患者预后的影响因素，提示应尽早采取有效的干预措施，降低患者的死亡率。ROC 曲线结果显示，血清Clusterin，CCR5 联合预测的AUC 值大于Clusterin 及CCR5 单独预测的AUC 值，提示血清Clusterin，CCR5 联合检测对ACLF 患者预后有较高临床预测价值。

综上所述，血清Clusterin 及CCR5 在ACLF 患者表达下调，二者联合检测对ACLF 患者预后具有一定的预测价值，有望作为评估ACLF 预后的生物标志物，本研究不足之处在于所研究样本数量较少，研究范围相对集中，后期应扩大样本研究数量对二者在该疾病中的作用机制进一步探讨。