关节腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2023）

君安医学细胞平台专家委员会

正常关节腔内分泌极少量的无色透明、黏稠度极高的滑膜液，不易抽取[1]。当关节有炎症、损伤等病变时，滑膜液增多，称为关节腔积液。关节疾病是临床上的常见病和多发病，关节腔积液细胞形态学检验可为关节疾病诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后评估提供有效证据，但目前国内关节腔积液细胞形态学检验的水平参差不齐，检验操作和结果报告尚未规范化。为进一步推广关节腔积液细胞形态学检验，使其操作及报告规范化、标准化，经国内多位长期从事该领域研究的君安医学细胞平台专家共同商讨，整合国内外最新研究进展，制定出关节腔积液细胞形态学检验专家共识。

1 检验目的

通过理学检查、细胞计数及分类，准确识别各类细胞及结晶种类，发现细菌或真菌及其他有形成分，结合关节腔积液其他实验室检查综合分析，从细胞学的角度为关节疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供检验诊断依据。

2 标本采集

关节腔积液由临床医生穿刺获得，细胞形态学检验标本建议至少留取1～3 ml，当标本量较少时，应实施让步检验，不宜拒收。使用标本专用管[有盖、带刻度、肝素钠（25 U/ml）或EDTA 溶液抗凝，禁止使用会使黏蛋白沉淀的草酸盐抗凝剂]，采集后加盖，及时颠倒混匀至少6～8 次。采集后需要做唯一标识（推荐使用条码标签），至少包括患者姓名、住院号或门诊号及标本类型等信息。

3 标本运送与接收

3.1 标本的运送 标本采集后尽快送检，应注意生物安全防护，避免标本外溢。

3.2 标本的接收 标本由检验科人员接收，仔细核对标本信息、标本种类、标本留取时间、标本容器及标本量等是否符合要求。对于标本量较少时，检验人员应与临床医生沟通。

4 标本预处理

标本接收后应及时处理检测，如果标本中有凝块，可用玻棒轻轻搅拌使凝块中的细胞尽量释放出来，此时细胞计数和分类结果仅供临床参考，应在报告单上备注说明，必要时重新采样复查。

因关节腔积液黏稠度大，标本计数前更需充分混匀，可置于自动混匀器混匀5～10 min 或手动将试管翻转混匀至少15次以上。对于极度黏稠的标本，推荐1ml 的关节腔积液加入约400 单位的透明质酸酶，37℃水浴10min 降低黏稠度。

5 细胞计数

5.1 宜使用牛鲍计数板进行有核细胞计数及红细胞计数。

5.2 细胞过多时，标本需进行稀释。细胞计数时可使用生理盐水稀释标本；血性标本有核细胞计数时，可以使用低渗盐水溶液[0.3%(v/v)]裂解红细胞[2-3]，不能使用冰醋酸裂解红细胞，原因是黏蛋白遇酸会凝固。

5.3 细胞计数按以下程序进行：①吸取少量充分混匀的标本，充入计数板两侧的计数池，静置5～10min。②低倍镜（10×）观察每个大方格内细胞数量相差不超过10 个并均匀分布，否则应重新充液。③在高倍镜（40×）下进行细胞计数：若初步估计9 个大方格中细胞数少于200 个，则计数9个大方格；若估计9个大方格中细胞数大于200个，则计数4 个角的大方格；若估计1 个大方格中细胞数大于200 个，则计数中央大方格内4 个角和中央1 个中方格。计数压线细胞时，应遵循“数上不数下，数左不数右”的原则[2-3]。

5.4 有核细胞计数和红细胞计数宜在同一计数池中完成，取两个计数池计数结果的均值进行报告[2-3]。

6 标本离心

不黏稠或用透明质酸酶处理过后的标本，用相对离心力400g 离心5～10min。

7 制片

所有关节腔积液除常规细胞学计数检查外，均需湿片和推片进行显微镜检查。

7.1 湿片法 先滴一滴关节腔积液于玻片上，然后盖上盖玻片，立即观察。

7.2 推片法 将离心后的标本管平稳拿出，避免晃动或颠倒，用一次性塑料吸管缓慢吸出上清液，靠近底部沉淀时可用加样器吸取多余上清液。将底部沉渣混匀，取大约5～20μl 标本滴加在载玻片一端，用推片向另一端推制成约2～4cm 长度的涂片，推片角度30°～45°；黏稠度较大时，适当减小推片角度和降低推片的速度；黏稠度较小时，适当增加推片角度和速度。对于血性标本，离心后可吸取红细胞层与上清液之间的“白膜”层制片。注意多份标本制片时，推片应避免交叉污染。

7.3 仪器法制片 细胞较少时，推荐使用细胞涂片离心机制片。此法制片细胞收集率明显提高，分布均匀，结构清晰，利于形态辨识。

7.4 制片数量 建议每份标本制作2～4 张涂片，用偏振光显微镜查找结晶时推荐厚涂片。如增加其他染色，可增加制片数量。制片结束后，贴上标签纸注明患者的姓名、病历号、日期、标本种类。

8 常用染色方法

8.1 瑞-吉染色 待涂片自然干燥后，采用瑞-吉染色，染色5～10min，根据涂片厚薄和室内温度酌情增减染色时间，沿着玻片的一端用流水冲掉染液，冲洗后涂片置于染色架上片尾朝上自然晾干。

8.2 其他染色 若考虑结核性关节炎需增加抗酸染色，化脓性关节炎可增加革兰染色；怀疑脂质物质可用苏丹Ⅲ或油红O 染色鉴别；普鲁士蓝染色（铁染色）用于检测积液中的含铁血黄素颗粒或含铁血黄素细胞[4]。

9 阅片与细胞分类

9.1 湿片直接镜检 观察结晶时，光源亮度不宜调太高，应在暗视野下观察，如果有条件使用偏振光观察结晶，此时应先对照阳性质控片[5]。并尽可能在湿片中间部分观察镜下的有形成分，若只在盖玻片四周出现晶体则可能为伪差，所用盖玻片必须无灰尘及划痕，因为灰尘可呈双折光阳性[1]。

9.2 涂片染色镜检 使用普通光学显微镜观察，低倍镜浏览全片，观察细胞分布，评估染色效果，查找有无体积较大的细胞或成堆细胞。再用油镜观察和鉴定其性质；选择染色满意、细胞分布均匀的部位以“弓”字形分类100～200 个有核细胞，分类结果以百分比形式报告。注意观察病原微生物及其他有形成分。

10 报告

推荐采用图文报告的形式，内容包括常规、细胞学和实验室报告提示三部分。

10.1 常规部分 包括颜色、透明度、黏蛋白凝块形成试验、红细胞计数，有核细胞计数及分类[3,6]。

10.2 细胞学部分 包括图像的采集和形态学的描述，异常细胞的分级报告、提示和建议等。同时报告其他有形成分如结晶、细菌、真菌、脂肪滴及其他有价值的信息。

10.2.1 形态学描述：通过图像采集系统在镜下选择2～4 幅有代表性的图片进行报告。对特殊细胞如肿瘤细胞进行形态学描述，包括细胞的分布、大小、胞质量、胞质内容物、胞质颜色、胞核大小、核形、核染色质排列、核仁数量与大小等。若实验室条件允许，建议用偏振光显微镜进行采图及鉴定结晶。

10.2.2 异常细胞的分级报告：未查见恶性细胞、查见核异质细胞、查见可疑恶性细胞及查见恶性细胞。

10.3 提示及建议 根据细胞的数量、分类情况、形态学上的变化及其他检出的有价值成分（如结晶、微生物等），结合患者临床资料综合分析，向临床提供细胞学检验的合理提示或建议。

11 临床意义

11.1 细胞计数 健康人滑膜液中白细胞极少，一般小于500×106/L，关节炎症时白细胞总数增高，急性痛风、风湿性关节炎时细胞总数可达20 000×106/L，化脓性关节炎的细胞总数常超过50 000×106/L。

11.2 细胞分类计数 健康人滑膜液中单核巨噬细胞约为65%，中性粒细胞和淋巴细胞分别占20%和10%左右，偶见滑膜细胞和组织细胞[1,7]。各有形成分的临床意义如下：

11.2.1 软骨素颗粒：软骨素颗粒也称软骨素结晶，健康人滑膜液中大量存在，瑞-吉染色后呈紫红色、粗沙状、散在分布，起到润滑、营养、保护关节的作用。软骨素减少意味着关节液质量变差，应该予以重视[5,8]。

11.2.2 中性粒细胞：在非炎性积液中性粒细胞比例常低于50%，在炎症性积液中高于50%（见图1），常见于类风湿性关节炎（中、晚期）、赖特（Reiter）综合征、晶体性关节炎急性发作、强直性脊柱炎累及关节、银屑病关节炎、细菌、真菌感染等。典型的化脓性关节炎中性粒细胞比例常高于90%。创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤（非感染性疾病）等中性粒细胞小于30%[9]。

图1 急性炎症（瑞-吉染色 1 000×）

11.2.3 淋巴细胞：健康人滑膜液中仅见少量淋巴细胞，当免疫性损伤时，如类风湿性关节炎、红斑狼疮性关节炎、骨性关节炎、系统性硬化症或结核性关节炎时，滑膜液中成熟淋巴细胞会增多（见图2）。当一些炎症刺激时，还可伴随胞质变化的反应性淋巴细胞增高[8]。

图2 免疫性损伤关节病（瑞-吉染色 1 000×）

11.2.4 单核巨噬细胞：增高提示慢性炎症，可见于病毒性关节炎、系统性红斑狼疮等（见图3）。

图3 慢性炎症（瑞-吉染色1 000×）

11.2.5 吞噬细胞：可吞噬各种物质，吞噬红细胞（见图4）、含铁血黄素颗粒、血红素结晶可提示不同时间的陈旧性出血；吞噬脂滴提示外伤性关节炎、类风湿性关节炎等；吞噬细菌、真菌，提示相应的感染性关节炎；吞噬尿酸钠结晶提示痛风；吞噬焦磷酸钙结晶提示焦磷酸钙晶体沉积病。

图4 吞噬红细胞提示陈旧性出血（湿片未染色 1 000×）

图5 痛风性关节炎（瑞-吉染色/偏振光1 000×）

图6 焦磷酸钙晶体沉积病（假性痛风）（瑞-吉染色/偏振光1 000×）

11.2.6 滑膜细胞：是关节内衬细胞，是保护关节软骨的第一防线，与间皮细胞形态相似。当成堆或成片脱落时，说明滑膜损伤严重，易加速关节结构的破坏和功能损伤，此时也可见退化、变性的不规则滑膜细胞[8]。

11.2.7 赖特（Reiter）细胞：是指吞噬了凋亡的多核中性粒细胞的单核巨噬细胞。该细胞在防止中性粒细胞自溶方面发挥重要作用，从而防止局部组织损伤。多见于赖特综合征（结膜炎、关节炎、尿道炎三联征），也可见于其他多种关节炎，不具有特异性。

11.2.8 狼疮（LE）细胞：可见于系统性红斑狼疮（SLE）、自身免疫性疾病、慢性活动性肝炎、结核等，在新鲜涂片上发现狼疮细胞则有助于系统性红斑狼疮的诊断[1]。此细胞应与吞噬细胞核的中性粒细胞-塔特（tart）细胞相鉴别[10]。

11.2.9 类风湿细胞：又称为“包涵体细胞”，中性粒细胞吞噬了由免疫复合物、补体、类风湿因子、纤维蛋白等组成的包涵体，多位于胞质周边位置。主要出现于类风湿性关节炎的患者中，往往提示预后不良，但也可见于其他炎症性关节炎。

11.2.10 嗜酸性粒细胞：可见于莱姆病、类风湿性关节炎、寄生虫感染、过敏反应等。

11.2.11 红细胞：常见于穿刺本身造成的出血，也可能是创伤、骨折、血管瘤、凝血功能障碍、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、肿瘤等原因造成的陈旧性的出血。

11.2.12 多核巨细胞：可见于痛风性关节炎、结节病、骨肿瘤等。

11.2.13 肿瘤细胞：关节腔积液中肿瘤细胞很罕见，可以是原发的，也可以来自于其他原发性肿瘤的转移，如白血病、淋巴瘤、腺癌等。

11.2.14 微生物：最常见的感染细菌主要是金黄色葡萄球菌，也可见大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌的感染。真菌感染比较罕见，主要是免疫抑制状态、广谱抗生素的使用或关节的直接感染。

11.2.15 结晶：普通光学显微镜及偏振光显微镜均可以查找结晶，偏振光相差显微镜检出率更高，其中碱性磷酸钙结晶通过茜素红染色可以有一定鉴别作用[11]。关节腔积液中主要晶体及特征见表1。

表1 偏振光相差显微镜可见关节腔积液中主要晶体及特征

11.2.16 其他有形成分：偶见成纤维细胞、脂肪细胞、肥大细胞、软骨细胞、血小板、浆质体、纤维蛋白样丝状物等。

12 涂片保存

发出报告后，将涂片的油滴擦拭后进行保存归档，保存时间根据各个实验室的标准操作规程实施，一般保存3～5年。

13 生物安全与防护

13.1 所有标本均应按照传染性标本处置，操作人员严格按照标准预防做好个人防护。

13.2 废弃标本按照医疗废物处置条例相关要求执行。

执笔：杨清兰，曹喻

主审：吴茅，许绍强，段爱军，闫立志，梁勤，高建军，黄道连，赵成艳

参加共识讨论的专家（按姓氏拼音排序）：

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