黄柳向辨治功能性便秘临证经验

周蓉 黄柳向

【摘 要】 黄柳向教授认为功能性便秘的病位在大肠，与脾（胃）肝肺肾相关，主要病因有年老体弱、劳倦久病、饮食不节和情志失调，以“虚、热、湿、郁”为基本病机，脾胃虚弱为本，燥热、湿热、气滞为标，导致大肠传导失司。临床辨证可分虚实两端，重视脏腑辨证，以脾虚失运证、肠道热结证、湿热内蕴证、肝郁脾虚证最为多见，治以益气健脾助运、泄热通腑润肠、健脾利湿通便、疏肝健脾理气，并注重指导患者进行生活调护。

【关键词】 功能性便秘；脏腑辨证；临床经验

【中图分类号】R256.35   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）08-0080-04

Abstract：According to Professor Huang Liuxiang， the disease of functional constipation is located in the large intestine， related to spleen （stomach）， liver， lung and kidney.The main etiology is old age and infirmity， fatigue and chronic illness， irregular diet and mood disorders. The basic pathogenesis was “deficiency， heat， dampness and depression”， spleen and stomach weakness was the basis， and dry heat， damp heat and Qi stagnation as the standard， leading to the conduction dysfunction of the large intestine.Clinical dialectics can be divided into deficiency and reality， emphasizing the dialectics of Zang-Fu Organs， with the syndrome of loss of transport of spleen deficiency， intestinal heat knot， dampness-heat accumulation， liver depression and spleen deficiency syndrome being the most common.Treatment should be based on invigorating Qi and invigorating spleen to help transport， draining heat to replenish Fu organs and moisten intestines， invigorating spleen to relieve constipation， regulating liver and spleen to regulate Qi， and paying attention to guiding patients to carry out life care.

Key words：Functional Constipation; Zang-Fu Organ Syndrome Differentiation; Clinical Experience

功能性便秘 （functional constipation， FC）是指每周自主排便少于3次，主要表現为大便次数减少、粪便干硬、排便困难或排便不畅，可伴有腹痛、腹胀，并除外药物引起或器质性病变的功能性胃肠疾病［1］。有调查研究称［2］，在我国普通人群中，FC患病率约为8.2%，老年人群（18.1%）和儿童人群（18.8%）患病率更高，在女性中比例较高。西医认为FC的发病机制主要与胃肠道动力不足、肠道菌群紊乱［3］、神经系统、心理等因素有关。目前临床上常通过改善生活方式、泻药、促动力药、灌肠药、调节肠道微生态环境［4］等方法来达到治疗目标——缓解临床症状，恢复胃肠道动力和排便功能［5］，虽然短期内症状可明显改善，但长期治疗效果不佳，不良反应较多［6］，长期服用药物容易产生依赖性，停药后症状容易反复，而中医药治疗FC有其独特的优势，不仅可改善患者临床症状［7］，且可根据患者症状及舌脉进行辨证论治，治病求本，标本兼治，降低复发率和不良反应［8-9］。

黄柳向教授是湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科主任医师、硕士研究生导师，从事临床及科研工作20余年，具有丰富的临床实践经验，尤擅长于消化系统疾病的诊治，对功能性便秘有着丰富的临床诊疗经验。笔者有幸随诊，现将黄柳向教授对功能性便秘诊治经验分析总结，并附病案一则，分享如下。

1 病因病机

中医认为，功能性便秘属于“便秘”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴［10］。黄柳向教授认为其主要病因有年老体弱、劳倦久病、饮食不节和情志失调；本病的病位主要在大肠，与脾（胃）、肝、肺、肾等脏腑密切相关。朱秉宜［11］认为“魄门亦为五脏使”，临床上常从肝、脾、肺、肾、心五脏入手整体调理老年性便秘。久病年老体虚，脾虚失运，无力推动大肠运化糟粕，使大肠内糟粕不得下行，大肠传导失司，导致无力排便；气血津液不足，肠道失去濡润，则大便秘结难解；饮食不节，湿热壅滞胃肠，壅塞不通，化火伤津，腑气不通 甚则津液不行，导致大便不通；情志不舒，忧虑郁思过度，常导致气机郁滞，肠腑气机升降功能失调，导致胃肠不能降浊，导致大便不能通降下行；肺与大肠相表里，感受外邪，肺失宣肃，大肠肃降不能，亦可引起肠道传导失常，引起便秘。综上所述，黄柳向教授认为FC以“虚、热、湿、郁”为基本病机，脾胃虚弱为本，燥热、湿热、气滞为标，导致大肠传导失司，出现便秘。临床辨证重视脏腑辨证，首先应先分虚实，虚证包括脾虚失运、肾阳亏损、气血不足、津亏肠燥，实证可分为肠道热结、湿热内蕴、肝郁脾虚等证。而临床上以脾虚失运证、肠道热结证、湿热内蕴证和肝郁脾虚证最为多见。

2 辨证论治特点

2.1 虚秘 黄柳向教授认为虚秘可分为脾虚失运证、肾阳亏损证、气血不足证和津亏肠燥证四个证型，其中临床上以脾虚失运证最为多见。对于虚证便秘，临床上常从“塞因塞用”理论出发［12］，用补益的药物来治疗虚秘，正如《温病条辨》“补药之体，作泻药之用”，即是“以补开塞，塞因塞用”之法的典型体现。

脾虚失运证常见于老年体弱及久病体虚患者，年老久病体虚或饮食、情志失调导致脾气耗伤［13］，脾虚失运，气血运行无力，肠道传导不利，产生便秘。常证见大便次数减少，粪质不硬，虽有便意，但无力排便；伴有短气，乏力，神疲懒言，舌质淡，舌苔白，脉弱等脾气虚的症状；黄柳向教授认为对于脾虚失运证患者，应以补中益气，健脾助运为治法，临床选方常用香砂六君子汤、补中益气汤加减。兼有肾阳虚者加可用肉苁蓉、熟地黄等温肾润肠；兼有血虚者可加当归、白芍敛阴养血；兼有津亏者可加麦冬、玄参、生地黄滋阴增液；腹胀者可加枳实、木香行气除胀；纳差者可加鸡内金、炒麦芽开胃消食；并且常配合我院自制穴位贴敷局部贴于神阙、天枢、关元等穴，穴位贴敷用于FC可调理脏腑阴阳，助糟粕排出［14］。

2.2 实秘

2.2.1 肠道热结证——“热秘” “大肠主津”，素体阳盛、过食辛辣，化火傷津，肠道干涩；或热病之后导致胃肠积热；或肝火、心火旺盛，灼伤肺津，使大肠津液亏少，导致大便干结难解［15］。临床常见“痞、满、燥、实”之象，证见大便干硬，甚者状如羊屎，伴腹痛腹胀，心烦身热，小便短赤，舌质红，舌苔黄，脉滑数等热象。黄柳向教授认为肠道热结证患者，治疗上应以泄热通腑润肠为治法，临床选方常用麻子仁丸、小承气汤加减。兼有肠燥津亏可合用增液汤，以滋阴增液，增水行舟；兼有咳嗽、咳痰，肺气不宣者，常加紫菀、杏仁、瓜蒌子宣肺降浊、滑肠通便；兼有心烦失眠、口干口苦者可加用百合、生地黄、栀子滋阴清热除烦。黄柳向教授认为大黄泻下之力峻猛，临证用药应注意掌握剂量，防止过量损伤正气，对于难以把控者，可以虎杖易之。

2.2.2 湿热内蕴证——“湿秘” 《素问·至真要大论》最早提到：“湿淫所胜……大便难。”脾喜燥而恶湿，湿邪内生或外袭，喜食肥甘厚味、南方气候湿热，导致湿浊内困脾胃，影响脾胃气机升降，清阳不升，浊气不降，留滞肠腑，导致大便黏腻秽浊，排便涩滞［16］。临床多表现为大便难解，黏腻不畅，臭秽难闻，常伴有里急后重，肠鸣，口干口苦，身体困重，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数等湿热之像。黄柳向教授认为对于湿热内蕴证的患者，应以健脾利湿，泻热通便为治法，临床选方常用大柴胡汤加减。热结重者合用小承气汤下气通腑；湿甚者加茯苓、泽泻健脾渗湿；热甚者加栀子、地榆清热润肠；兼有口干口苦、心烦者加黄芩、栀子、生地黄清热除烦；兼恶心呕吐者加竹茹清热化痰、除烦止呕；兼有血瘀者加牡丹皮、赤芍、桃仁清热活血化瘀。

2.2.3 肝郁脾虚证——“气秘” 便秘肝郁脾虚证即通常所称的“气秘”［17］。情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，木旺克土，导致脾胃虚弱，脾失健运，不能及时升清降浊，导致糟粕秘结不通；脾胃素虚，土虚木乘，气机升降失常，大肠传导失司，导致腑气不通［18］。临床证见排便不爽，大便先干后稀，腹痛腹胀，伴胸胁痞满，嗳气、矢气等肝郁气滞之证，舌质红，舌苔薄，脉弦。黄柳向教授认为对于肝郁脾虚证患者，应以疏肝健脾，理气通腑为治法，临床选方常用柴胡桂枝干姜汤加减。偏于气滞可加木香、槟榔行气破结导滞；偏于脾虚者可合枳术丸健脾消痞；腹胀者加枳实、厚朴行气除胀；腹痛者加用芍药、甘草缓急止痛；矢气嗳气者加槟榔、厚朴下气通腑；焦虑易怒者可加郁金、柴胡疏肝解郁；失眠多梦者可加用酸枣仁、合欢皮养心安神。

2.3 提壶揭盖法 提壶揭盖是指用轻清宣肺之品，宣上通下，引邪外出，而治疗下焦壅塞之病的方法［19］。肺与大肠相表里，大肠传导功能有赖于肺气的宣发肃降，肺气肃降能助大肠降浊；若肺失肃降，大肠传导失司，亦可导致便秘。黄柳向教授认为治疗上可加入紫菀、苦杏仁、瓜蒌子之类宣降肺气，通导大便。紫菀性温，味辛苦，入肺经，润肺下气，消痰止咳。苦杏仁性温，味苦，入肺与大肠经，降气止咳平喘，润肠通便。瓜蒌子性寒，味甘，入肺、胃、大肠经，润肺化痰，滑肠通便。以上三药兼入肺经，合用可使上焦肺气宣畅，助下焦肠腑通降，是为“提壶揭盖”之用。临床上对于兼有咳嗽、咳痰等肺气不宣症状的老年性便秘患者，常采用提壶揭盖的方法治疗，往往疗效更佳［20］，可在润肠通便的基础上加用紫菀、杏仁、瓜蒌子、牛蒡子、桔梗、桑叶、枇杷叶、紫苏子等开宣肺气之品［21-22］。

2.4 重视整体调护 在临床诊疗过程中，黄柳向教授重视指导FC患者进行生活调护，其认为生活饮食干预是治疗FC的重要保障。首先生活饮食调护是基础。多饮水，便秘患者每日饮水量应达2000 mL，少食辛辣油腻之物，多食富含纤维的蔬菜、水果等；其次保持心情舒畅是关键。避免肝气郁结，横逆犯脾胃；伴有明显心理障碍的便秘患者可适当使用抗焦虑药物缓解症状［23］；最后养成良好的排便习惯。排除外界干扰，集中注意力，定时排便，饭后摩腹，适当运动，促进胃肠道蠕动。“上工治未病”，医者不仅依靠药物治病，更重要的是做到未病先防，适当的调摄饮食、疏导情志、调理体质、针灸推拿等对慢性便秘的康复指导作用在临床上愈加重要［24］。

3 案例举隅

患者申某，女，42岁，2021年8月31日初诊。主诉：便秘伴腹部胀痛2年余。现病史：患者2年前无明显诱因出现大便难解，偶成羊屎粒状，3～5天/次，伴上腹部胀满，偶有腹部隐痛，既往于外院就诊，先后予以柴胡疏肝散加减、复方嗜酸乳杆菌片，症状稍缓解，但饮食不慎易反复。半月前患者因饮食不节出现大便黏腻难解，3～5天/次，肛塞开塞露则每日可解大便，伴有上腹部胀满、口干口苦等不适，小便正常，纳可，夜寐安。既往结直肠炎、结肠息肉病史。查体：腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音2～3/分。舌质淡红，苔黄腻，脉弦左细。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘（湿热内蕴证）。治法：健脾利湿，泄热通便。予以大柴胡汤加减，方药组成：醋柴胡10 g，黄芩10 g，白芍30 g，麸炒枳实10 g，法半夏10 g，火麻仁10 g，姜厚朴10 g，木香5 g，炒槟榔10 g，麸炒乌药10 g，虎杖10 g，豆蔻（后下）3 g，当归10 g，炒鸡内金10 g，麸炒苍术10 g。共10剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。另予多库酯钠片剂（湖南华纳大药厂股份有限公司，批号：H20080620。规格：0.1 g×12片）3盒，每天1次，每次3片。并嘱患者多饮水，忌辛辣肥甘厚味，适当运动。

二诊：2022年2月7日，患者诉服药后症状明显缓解，未见复发，后未予重视，除夕前后因饮食不节再次出现大便难解，3～4天/次，先干后稀，伴口干口苦，腹胀无腹痛，近期有受凉感冒，处于经期，有轻微痛经。舌质淡红，苔黄腻，脉弦。因患者处于经期，且近期有受凉感冒，故处方如下：醋柴胡10 g，黄芩10 g，白芍30 g，麸炒枳实10 g，煅牡蛎15 g，干姜3 g，白术30 g，桂枝5 g，天花粉10 g，姜厚朴10 g，盐泽泻10 g，茯苓10 g，虎杖10 g，当归10 g，炒鸡内金10 g，炙甘草6 g。共7剂，每日1剂。水煎服，早晚温服。并嘱患者多饮水，忌辛辣肥甘厚味，注意保暖，适当运动，7日后复诊。

三诊：2022年3月2日，患者诉便秘较前改善，现大便1～2天/次，黏腻不畅，伴有上腹部胀满，稍有口干口苦，纳欠佳。舌质偏红，苔黄腻，脉弦。处方如下：醋柴胡10 g，黄芩10 g，白芍30 g，麸炒枳实10 g，法半夏10 g，白术30 g，虎杖10 g，生地黄15 g，当归10 g，炒栀子10 g，姜厚朴10 g，木香6 g，炒槟榔10 g，炒火麻仁15 g，炒五谷虫10 g，炒雞内金10 g。共10剂。每日1剂，水煎服，早晚温服。并嘱患者多饮水，忌辛辣肥甘厚味，适当运动。

按语：患者平素喜食辛辣油腻肥甘之品，湿浊内生，损伤脾胃，导致脾虚，日久易生湿化热，脾虚不能健运，导致大肠传导失司，腹部胀满，大便黏腻难解，口干口苦、舌苔黄腻，可辨证为湿热内蕴兼有气滞证。治疗上以健脾燥湿，泄热通便为主，佐以行气润肠之法。方用大柴胡汤合四磨汤加减。大柴胡汤内泻热结，患者脉细，以防大黄泻下之力峻猛耗伤正气，故以虎杖易之泻下通便，去大枣黏腻以碍湿行；合用四磨汤（木香、槟榔、枳壳、乌药）行气降逆止痛；加厚朴下气除满；苍术、豆蔻健脾燥湿行气；当归养血润肠；麻子仁润肠通便；鸡内金健脾消食。患者大便难解，偶成羊屎粒状，故配合多库酯钠片剂软化大便，多库酯钠可促进肠道内水分与脂肪类物质紧密结合浸入粪便，从而改变大便的性状，帮助患者排便［25］。二诊时，患者大便先干后稀，处于经期，且近期受凉感冒，辨证为肝郁脾虚证，予以柴胡桂枝干姜汤加减疏肝健脾，兼解表，加茯苓、泽泻、白术健脾利湿；枳实、厚朴行气散痞除满；当归、虎杖润肠通便；白芍敛阴柔肝，防诸药过燥伤阴。三诊时，患者大便仍黏腻难解，伴有腹胀，继一诊方去豆蔻、乌药、苍术，加白术、生地黄、栀子、五谷虫。患者舌质偏红，热象偏重，去苍术、豆蔻，加生地黄、栀子加强清热之功；并且患者食纳欠佳，故加五谷虫清热消滞；加用大剂量白术配伍枳实运脾通便，治疗便秘疗效更佳［26］。

4 结语

FC是一种消化道系统常见的慢性功能性胃肠疾病，其发病率高，严重者会影响患者的心理健康和生活质量，西医治疗本病易复发，而中医药治疗能改善症状，提高生活质量［27］。黄柳向教授认为治疗便秘应重视脏腑辨证，从调理脏腑出发，不独治大肠，多采用益气健脾助运、泄热通腑润肠、健脾利湿通便、疏肝健脾理气之法，以获取满意疗效。同时也注重对患者的日常生活调护作出指导，重视整体观念，未病先防，治病求本，标本兼治。

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（收稿日期：2022-07-22 编辑：杜玲玉珊）