基于远程医疗的司法行政戒毒系统医联体建设与应用——以湖南省为例

王文武（湖南省麓山强制隔离戒毒所）

医疗服务是戒毒场所的一项基础业务工作，既是戒毒人员身心健康的重要保障，也是戒毒人员戒除毒瘾的必需手段，直接影响着戒毒工作成效。戒毒医疗同时又是司法行政戒毒场所的短板，普遍存在医务人员严重不足、技术力量薄弱等问题。2019年，司法部、国家卫生健康委联合下发《关于加强司法行政戒毒场所医疗工作的通知》，要求将强制隔离戒毒所医疗机构纳入医联体建设，通过参加社会公立医院牵头组建的医联体，不断提升司法行政戒毒场所医疗服务能力。湖南省司法行政戒毒系统在组织22个所加入社会医联体的同时，建立系统内远程会诊系统，组建了由湖南省麓山强制隔离戒毒所519医院（以下简称省麓山所519医院）牵头，各所医疗机构共同参与的“湖南省司法行政戒毒系统医联体”，共享系统内部医疗资源，促进各所的交流与合作。自湖南省司法行政戒毒系统医联体成立以来，在缓解戒毒场所医疗资源紧张、提升各所医疗技术水平、确保病残戒毒人员收治等方面成效明显，为解决司法行政戒毒场所医疗资源不足和医学水平不高探索了新路径，具有重要的实践意义。

一、司法行政戒毒系统医联体成立的背景与依据

湖南省司法行政戒毒系统医联体建设着眼于戒毒医疗的客观需要，立足于已有的系统医疗体系建设和远程会诊平台建设，依据于医联体建设相关政策。

（一）系统内医联体是解决戒毒场所医疗供需矛盾的有效途径。戒毒人员由于长期吸食毒品导致免疫力下降，大多身患各种各样的疾病。统计表明，吸毒人员的患病率高达73.7～75.6%，远远高于普通人群。常见的疾病有精神活性物质所致精神障碍、顽固性高血压、病毒性肝炎、肝硬化、肺结核、艾滋病、各种心律失常等，其中有不少的疑难急危重症，对司法行政强制隔离戒毒场所医疗工作提出了很高的要求。但司法行政强制隔离戒毒场所普遍医疗基础薄弱，无法满足工作需要。以湖南省司法行政强制隔离戒毒场所医疗工作情况为例，主要存在以下问题：一是医务人员数量严重不足，且分布不平衡，戒毒医疗难以持续有效开展。二是医务人员构成不合理，精神科医生严重缺乏。注册执业方向为精神科的医师仅1人，通过精神科转岗培训的仅15人，还有一部分医务人员没有执业资质，存在很大的执业风险。三是缺乏大型医疗设备。大部分戒毒场所只配备了如心电图机、血液及生化检测仪器等常规医疗设备，CT、MRI、脑电图等检查需到上级医院进行。有的戒毒所由于没有操作人员，即使配备了设备，利用率也不高。四是医务人员得到继续教育的机会少，医疗技术水平很难得到有效提高。五是医务人员在戒毒场所是个小群体，医务人员职业成长空间狭窄，工作激情不高。如何破解医疗难题是司法行政强制隔离戒毒工作亟待解决的问题。

（二）社会医院医联体的成熟运行为系统内医联体建设提供了参照借鉴。医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医务室组成一个医疗联合体，目的是为了解决百姓看病难的问题。2010年上海市开始医联体试点，国务院办公厅于2017年下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，全面启动多种形式的医联体建设试点，现已形成了医疗集团、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作四种较为成熟的医联体组织模式，为破解司法行政强制隔离戒毒工作医疗难题提供了参照借鉴。

（三）医疗体系三年规划建设和远程会诊平台建设为系统内医联体成立奠定了实践基础。早在2014年，湖南省司法行政戒毒系统就制订了《湖南司法行政戒毒系统医疗体系建设三年规划》，着力构建以各所医疗机构为基础，以省麓山所519医院为重点，以社会合作医院为支撑的“关爱救助、三类四型、规范流转、科学戒治”的戒毒医疗工作框架。逐年完善设施设备、建设功能用房、招录医技人员，使各所戒毒医疗中心基本满足医疗工作需要。同时，开发了覆盖戒毒人员健康检查、门诊管理、住院管理全过程的戒毒医疗管理系统（HIS）。各所医务人员可同时登录客户端进行戒毒医疗相关活动，省戒毒管理局可实时对全省戒毒人员的医疗信息进行查询，对戒毒人员健康状况进行评估。以省麓山所519医院为中心，通过系统内网，建立远程视频医疗系统，实现各所与省麓山所519医院远程床旁视频会诊、远程体检、转诊病人病情研判，弥补戒毒场所医疗力量不足。省麓山所519医院利用远程视频医疗系统与社会三甲综合医院对接，对危重病人和疑难杂症进行会诊，提高医疗质量。这些工作为系统内医联体建设提供了实践基础。

（四）司法行政戒毒场所“医疗工作基础建设年”活动为系统内医联体建设提供了政策依据。为了破解强制隔离戒毒场所医疗工作难题，2019年，司法部部署了司法行政戒毒场所“医疗工作基础建设年”活动。司法部、 国家卫生健康委联合下发《关于加强司法行政戒毒场所医疗工作的通知》，要求将司法行政戒毒场所医疗机构纳入医联体建设，有实力的司法行政戒毒场所医疗机构可牵头组建或参与社会医疗机构组建的专科联盟。湖南省司法厅、湖南省卫生健康委下发《关于加强司法行政戒毒场所医疗工作的通知》，要求全省的司法行政戒毒场所医疗机构纳入当地公立医院牵头组建的医联体。同时提出组建湖南省司法行政戒毒系统内部医联体的工作部署。湖南省戒毒管理局《湖南司法行政戒毒场所医疗工作基础建设年活动实施方案》对全省各戒毒场所医疗机构参与当地社会医院组建的医联体和成立以省麓山所519医院为中心的司法行政戒毒系统内部医联体作出详细要求。这些文件为系统内医联体建设提供了政策依据。

二、司法行政戒毒系统医联体的成立及工作开展情况

（一）系统内部医联体的成立

湖南省司法行政戒毒系统医联体是由湖南省戒毒管理局组织、湖南省卫生健康委备案，以省麓山所519医院为牵头单位，联合湖南省司法行政戒毒系统21个戒毒所的医疗机构组成的湖南省司法行政戒毒系统内的医联体。组建系统内医联体的基本原则是分级诊疗、资源共享、双向转诊、统筹发展。2019年5月15日，湖南省司法行政戒毒系统医联体成立大会在湖南省麓山强制隔离戒毒所召开。会上通过了《湖南司法行政戒毒系统医联体章程》，湖南省麓山强制隔离戒毒所所属的519医院与其他21个所所属医疗机构分别签订了内部医联体协议。医联体章程规定系统内医联体设管理委员会（以下简称医联体管委会），医联体管委会是系统内医联体的决策机构，负责系统内医联体总体发展规划、资源统筹及重大事项的决策。医联体管委会委员由各成员单位医疗机构负责人或医疗骨干担任。医联体管委会下设办公室、医疗业务组、科研组、教学培训组、护理组、软件信息组等部门负责医联体的各项具体业务。

（二）系统内部医联体的运行机制

湖南省司法行政戒毒系统医联体的日常工作由医联体管委会办公室组织实施。医联体管委会办公室制定了工作制度、编制了工作手册、提出了年度工作计划，并定期做好工作总结向省戒毒管理局医疗业务管理部门和湖南省麓山强制隔离戒毒所汇报。医联体开展工作的主要平台是基于系统内部网络建立的远程视频会诊系统，远程视频会诊中心设在省麓山所519医院，在全省各所设有远程视频会诊室，在省戒毒管理局生活医疗处设有远程视频督导室。通过此平台可以进行远程视频会诊、远程病例讨论、远程视频教学、远程监控等工作。

（三）系统内部医联体工作开展情况

系统内医联体成立后主要做了以下工作：

1.常态化开展远程视频会诊。湖南省司法行政戒毒系统医联体以省麓山所519医院专家为骨干，整合全省各医联体成员单位具有中高级职称和研究生学历的医生成立了内科、外科、精神科、感染科、戒毒科、护理、药学、检验、影像等专业医联体专家小组。每周四下午3点至4点，医联体管委会办公室根据会诊需求组织相关专业医联体专家上线进行多方会诊，平时根据工作需要随时安排会诊。到目前为止，共接受会诊500余例，上门会诊70余例。这种多方会诊形式既为各医联体成员单位解决了医疗问题，也为每个医联体成员单位的医务人员提供了学习机会。

2.组织多种形式的疑难病例讨论。医联体管委会办公室组织每个医联体成员单位提供在工作中遇到的各种疑难病例3～5例，通过远程视频会诊平台供大家进行讨论。到目前为止，各医联体成员单位共计提供了80余个例疑难病例。医联体管委会办公室将这些疑难病例装订成册发至各医联体成员单位供大家学习。除了利用好本系统疑难病例外，医联体管委会办公室还根据戒毒人员的发病特点，按照专业选取了80余个典型病例组织大家进行讨论学习。通过多种形式的疑难病例讨论，拓宽了戒毒场所医务人员的知识面，医疗技术水平有了显著的提高。

3.进行多种形式的远程教学培训。根据疾病的季节变化特点和场所的实际需要，医联体管委会办公室有计划地组织了有针对性的远程视频培训50余场和常态化的网络视频教学120余课时。这些教学培训切合场所工作需要，紧跟医学发展方向，有力提升了各医联体成员单位的医疗服务能力。

4.实现病残戒毒人员“双向转诊”的良性循环。湖南省麓山强制隔离戒毒所是以湖南省519医院为基础成立的男性病残戒毒人员专管所。湖南省司法行政戒毒系统各单位处理不了的疑难病人和肺结核、艾滋病、肝炎等传染病人经医联体专家会诊后，医联体管委会办公室将是否适宜收治的专业意见向省戒毒管理局反馈，由省戒毒管理局从宏观上把握是否转麓山所进行诊治。在麓山所进行治疗后病情痊愈或者稳定的慢性疾病戒毒人员，由系统内医联体专家进行评估后提出是否流转回原所的建议。自麓山所成立至今累计收治全省各类病残戒毒人员1200余人，通过系统内医联体会诊实现收治400余人，通过系统内医联体专家评估流转回原所100余人。湖南省司法行政戒毒系统通过系统内医联体进行病残戒毒人员“双向转诊”已经成为常态。

5.远程视频会诊中心成为系统内外联系的枢纽。通过语音图像同步传送的方式实现了社会外部网络与系统内部网络的对接。这种方式既确保了内网安全，又能将优质的社会医疗资源共享给系统内的每个医疗单位。同时，湖南省司法行政戒毒系统内部医联体还经常组织系统内医联体成员单位参加社会大医院的各种疑难病例讨论等学术活动，极大开阔了系统内医务人员的视野。为了助力社会化延伸工作，系统内医联体视频会诊中心可以为社区戒毒人员提供远程视频会诊，也可以提供社会戒毒医疗服务，为有戒毒医疗需求的吸毒人员及其家属提供问诊和咨询服务，丰富了司法行政戒毒工作的内涵。

三、司法行政戒毒系统医联体建设存在的问题及对策建议

湖南省司法行政戒毒系统医联体运行三年来，虽然取得了不错的成绩，但也存在诸多不足，需要在加强顶层设计、完善相关配套措施和强化组织实施等方面继续优化和提高。

（一）问题及分析

1.医联体工作机制尚不够成熟。省麓山所519医院只是湖南省麓山强制隔离戒毒所的二级机构，医联体牵头工作有些力不从心。医联体的许多工作缺乏医联体成员单位的积极参与和付出。目前医联体各项工作的开展主要依靠各个成员单位的自觉，还没有形成一套较为成熟的工作机制。

2.医联体工作考核机制还不健全。自系统内医联体成立以来已经做了大量的工作，也取得了很好的效果。但由于系统内医联体不是一级行政机构，医联体工作在省麓山所519医院的考核中只占很小的一部分，有时候甚至没有体现。湖南省戒毒管理局在日常的考核中，也没有将医联体工作纳入其中，这样极大打击了医联体工作人员的积极性，十分不利于医联体的健康发展。系统内部医联体工作急需一个客观合理的考核机制。

3.医联体工作法律法规还不完善。目前，为规范互联网诊疗行为，相关部门相继出台了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等。这些规定自然也适用于司法行政戒毒系统内医联体。但是司法行政戒毒场所医疗工作相较于社会医疗工作，除了有医疗保健等职能外，还有执法职能，具有一定的强制性。在司法行政戒毒场所开展远程诊疗活动必须考虑诊疗对象身份的特殊性和场所管理的特殊性。由于在司法行政戒毒场所内建设医联体还是一个新生事物，还需要有关部门尽快出台相关的法律法规来加以规范。

4.医联体牵头单位的实力还不够强。省麓山所519医院是一所非营利性二级综合医院。目前设有急诊科、内科、外科、妇科、戒毒科等临床科室；设有检验科、放射科（CT、DR）、超声科（B超、彩超）、心电图等医技科室，有卫生专业技术人员100余人，其中高级职称3人、中级职称20余人，初步具备了向全省司法行政戒毒场所提供医疗服务的能力。但是湖南省毒情形势严峻，相对于全省司法行政戒毒系统医疗工作的需求而言，省麓山所519医院仍有不小的差距，还存在专业科室不全、已有的科室技术力量还比较薄弱、医学科研能力不强等短板。

5.医联体提供的服务还不够丰富。目前系统内部医联体主要提供远程会诊和教学。但是囿于省麓山所519医院的自身实力和相关法律法规的规定，医联体的医生还不能就远程诊断开具处方。医联体教学的形式也比较单一，与成员单位的互动不够。许多场所虽然有DR、超声、心电图机等设备，但是由于缺乏设备操作人员，导致远程诊断业务没有得到有效开展。医联体目前开展的基本上都是线上活动，线下走入基层、走进临床的活动开展得太少。戒毒医疗有其特殊性，还有许多的未知问题需要我们去研究和探索，医联体在组织协调系统医疗资源进行科学研究方面还需要大力加强。

（二）对策与建议

1.理顺关系，建立高效的工作机制。主要是两个方面：一是理顺系统内医联体和省戒毒管理局医疗业务管理部门的关系。系统内医联体是由湖南省戒毒管理局组织，各司法行政戒毒场所医疗机构按照共同的目标和原则，依照章程签订协议后成立的业务性组织。系统内医联体是湖南省戒毒管理局医疗业务管理部门的助手，但不是它的二级机构。系统内医联体要自觉接受省戒毒管理局医疗业务管理部门的指导，省戒毒管理局医疗业务管理部门也要加强对系统内医联体工作的监督和指导，更要对医联体开展的工作给予大力支持。对一些涉及全系统的戒毒医疗业务性工作，省戒毒管理局医疗业务管理部门可以委托或授权系统内医联体组织开展，医联体应予以积极配合。二是理顺牵头单位和成员单位的关系。根据《湖南司法行政戒毒系统医联体章程》，系统内医联体各成员单位按照“平等协商、互惠互利、交流合作、共同发展”的原则开展工作。牵头单位和各成员单位是平等的关系。牵头单位要通过技术引领、提供优质服务等方式来增强影响力和号召力。医联体管委会办公室也要通过召开业务研讨会、成果交流会等形式推进各项工作，使各成员单位的积极参与是在对系统内医联体工作高度认可基础上的自觉行为。系统内医联体工作只有做到了牵头单位和各成员单位之间的良性互动，才会真正实现“互惠互利、共同发展”的目标。

2.局所协调，建立合理的考核机制。系统内医联体开展工作既是为所在的牵头单位服务，更是为全省司法行政戒毒场所服务。系统内医联体工作应该由湖南省麓山强制隔离戒毒所和湖南省戒毒管理局共同考核，各成员单位也应该将本单位的医联体工作纳入考核体系中，从而体现医联体工作的价值，促进各单位重视医联体工作，激发医联体工作人员的工作积极性。

3.结合实际，完善相关法律法规。《禁毒法》明确规定，强制隔离戒毒人员具有违法者、受害者、病人三种身份属性。为规范司法行政戒毒系统内部医联体工作，必须考虑司法行政戒毒场所管理的特殊性和强制隔离戒毒人员身份的特殊性。建议尽快出台相关的法律法规和政策，让司法行政戒毒场所医联体工作有法可依、有规可循。

4.内引外联，着力做强牵头医院。要通过内引外联解决牵头医院整体实力不强的问题。所谓内引是在省戒毒管理局的支持下从全省各司法行政戒毒场所抽调部分医疗骨干轮流充实到牵头医院进行教学查房。外联是依据司法部、国家卫生健康委联合下发的《关于加强司法行政戒毒场所医疗工作的通知》精神，争取卫生行政主管部门支持，寻求一家专业设置符合戒毒工作需要、综合实力较为雄厚的三甲社会大医院与牵头医院结成医联体，或者在牵头医院建立分院，达到尽快提升牵头医院整体实力的目的。牵头医院要结合戒毒医疗工作的需要，重点建设好心内科、呼吸科、消化科、传染病、精神科、放射科、超声科等专业科室。牵头医院要下大力气培养一批具有较高专业素质的业务骨干，真正发挥医联体牵头单位的作用。

5.根据需要，提供多种形式服务。系统内医联体在继续做好远程视频会诊和远程视频教学等工作的同时，根据戒毒医疗工作的需要，为基层各所提供多种形式的服务。一是建设专业中心。系统内医联体要以远程医疗服务平台为载体、以牵头医院为依托，逐步建立临床技术指导中心、科研教学中心、远程心电诊断中心、远程影像诊断中心、临床检验中心等4个专业中心，为医联体成员单位提供全方位、高质量的服务。二是积极开展线下服务。系统内医联体在做好各项线上工作的同时，要组织牵头医院的医疗专家深入每个成员单位，与强制隔离戒毒人员进行面对面服务，为基层各所解决医疗难题，缓解场所医疗压力。三是加强各成员单位之间的互动交流。系统内医联体要充分利用好每个成员单位的优质医疗资源，做好统筹协调工作，加强各个成员单位之间的互动，让这些优质医疗资源能够在医联体内部实现共享。

司法行政戒毒医疗工作是戒毒工作的核心内容之一，也是目前戒毒工作急需解决的短板工作。基于远程医疗的湖南省司法行政戒毒系统医联体建设与成功应用，为缓解司法行政戒毒场所医疗困境提供了新的思路。