慢性阻塞性肺疾病病人出院后30d内非计划再入院研究进展

杨艳霞 顾馨雨 龚浩 周罗晶

Keywords  chronic obstructive pulmonary disease，COPD； unplanned readmission； influencing factors； review； nursing

摘要  对国内外已发表的有关慢性阻塞性肺疾病病人再入院的概念、现状以及影响因素进行总结和归纳，为早期识别慢性阻塞性肺疾病病人30 d内再入院风险、降低医疗负担提供参考依据。

关键词  慢性阻塞性肺疾病；非计划性再入院；影响因素；综述；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.020

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种气道不完全可逆性气流受限为特征的肺部慢性病，是全球慢性病发病和死亡的主要原因之一[1?2]。研究显示，我国40岁以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%，死亡率位居呼吸系统疾病中的第1位[3]，在老龄化背景下，防治形势较为严峻。慢性阻塞性肺疾病病因复杂，受环境、遗传等多种因素影响且个体需长期用药等特点，多数慢性阻塞性肺疾病病人存在出院后30 d内再入院的风险，严重影响病人生活质量，增加医疗负担[4?5]。对慢性阻塞性肺疾病病人30 d内再入院现状进行系统分析时发现，再入院率高达2.6%～82.2%[6]，其再入院可导致每年相关医疗费用花费超过150亿美元[7]，给病人、其家庭以及社会带来沉重的经济负担。因此，早期识别再入院危险因素是降低慢性阻塞性肺疾病病人再入院率和医疗成本的主要措施之一，但目前我国对慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院的研究较少，如何阻止病人疾病加重、降低再入院率和死亡率是慢性病的挑战[8]。本研究对30 d内再入院的概念、国内外现状及影响因素进行综述，为构建本土化慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院风险预测模型和制定降低慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院率的干预策略提供依据。

1  再入院概念

2013年，减少病人再入院已被列入国际优先事宜[9]，是国际上评价医疗质量的重要指标[10]，但目前国内对于再入院的标准与国外存在差异。美国、加拿大等国家将再入院定义为病人出院后30 d内因所有原因再入院，并将30 d内再入院率作为监管各医院医疗服务质量的重要指标[11]，其再入院率是已标准化的再入院率。2011年，我国将再入院率作为衡量三级综合医院服务质量的指标，定义为出院后30 d内因前次入院相同或相关疾病的再入院，其再入院率是未经调整的，這些因素增加了对比不同国家和地区再入院率的困难，因此有学者建议统一再入院标准，以便管理和比较[12]。

2  慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院现状

2.1 国内慢性阻塞性肺疾病病人30 d内再入院现状 目前，国内对慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院的调查较少，未曾进行大规模的数据分析。Zhu等[13]对武汉239例慢性阻塞性肺疾病病人进行回顾性分析，结果发现，13.81%的病人存在再入院情况。周寅川等[14]对广东省414例慢性阻塞性肺疾病病人回顾性调查，结果显示，30.2%的病人存在30 d内再入院。Chun等[15]通过对香港数据库中507 703例慢性阻塞性肺疾病病人进行调查，发现30 d内再入院率为59.43%。张瑞等[16]对宁夏784例慢性阻塞性肺疾病病人进行调查，结果显示，再入院率为19.77%。研究显示，由于样本量、地区等影响，慢性阻塞性肺疾病病人普遍存在不同程度的再入院情况，且慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院率居高不下。因此，未来有必要借助数据平台针对国内不同地区进行大样本的调查，以确保研究结果具有普及性和代表性。

2.2 国外慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院现状 再入院与医疗质量密切相关，国外学者已对慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院现状进行了大量的研究，在检索文献时发现，美国的研究数量最多，调查人群较为广泛。Lin等[17]对美国医疗数据库中99 528例慢性阻塞性肺疾病病人相关数据进行调查，结果显示，30 d内再入院率为16.28%。Jacobs等[18]通过对美国全国100万例左右慢性阻塞性肺疾病病人再入院数据库进行分析，结果显示，再入院率为19.16%。Gershon等[19]对加拿大安大略的168所医院的252 756例慢性阻塞性肺疾病病人进行调查，其中19.4%的慢性阻塞性肺疾病病人30 d内再次入院。Njoku等[20]对澳大利亚医疗保健等数据库中2 261例慢性阻塞性肺疾病病人再入院情况调查，仅6.68%的病人发生30 d内再入院。Jacobsen等[21]对丹麦11 850例慢性阻塞性肺疾病病人急性期再入院进行调查，仅有7.98%的病人存在再次入院。以上数据均为各国对慢性阻塞性肺疾病病人再入院情况基于大样本的数据分析，具有一定的代表性，表明慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院研究已较为普遍。

3  慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院影响因素

3.1 危险因素

3.1.1 个体差异 研究发现，年龄大、男性、个体经济水平低是再入院的危险因素。年龄较大的病人可能由于共病、机体免疫力下降易引起细菌或病毒感染等导致再入院[22?23]。Shah等[24]对慢性阻塞性肺疾病再入院危险因素分析时发现，80岁以上的老年病人比60～80岁的病人有着更高的再入院风险。De Miguel?Díez等[25]对西班牙301 749例慢性阻塞性肺疾病病人进行回顾性调查，发现与40～54岁人群相比，65岁以上病人有更高的再入院风险。因此，在老龄化背景下，老年慢性阻塞性肺疾病病人的再入院现状不容忽视。男性是再入院的主要群体。Jo等[26]对15 101例慢性阻塞性肺疾病病人再入院调查显示，男性比女性有着更高的再入院风险。Kim等[27]对4 867例慢性阻塞性肺疾病病人再入院调查，在控制复杂因素后发现男性的再入院率高于女性。可能是由于男性的吸烟比例较大所致，因此对于不同群体需要有针对性的预防措施。个体经济水平是就医行为的重要影响因素。Jacobsen等[21]研究显示，提前退休或失业人群比有固定工作人群有更高的再入院率和死亡率。Gershon等[19]发现，与居住稳定的慢性阻塞性肺疾病病人相比，居住不稳定的慢性阻塞性肺疾病病人其再入院率和死亡率较高。还有研究发现，居住在低经济发展的区域其再入院率较高[28?30]。研究显示，低收入人群可能由于对疾病的认知程度低、用药依从性较低或者由于收入等问题无法负担其就诊或用药，因此存在较高的再入院风险[31]。

3.1.2 个体营养状况 营养不良、贫血以及体质指数<18.5 kg/m2是再入院的危险因素。Zapatero等[32]在控制混杂因素后对比肥胖和营养不良的慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院情況，结果发现，与营养不良的病人相比，肥胖病人的再入院风险和死亡风险降低。Kalu?niak?Szymanowska等[33]调查营养不良与肌肉减少之间的关系发现，慢性阻塞性肺疾病病人营养不良与肌肉减少症和步态速度降低相关，严重影响个体的运动能力。一项Meta分析发现，低体质指数和营养不良与病人的肺活量下降有关[34]，肺功能收缩能力下降导致病人肺功能受限[35?37]，加重病人的疾病症状，导致病人有较高的再入院风险。因此，在家庭照顾者和临床医务人员中应注重慢性阻塞性肺疾病病人的营养状况，及时补充营养，提高病人的运动能力，促进病人康复。

3.1.3 合并症 随着年龄的增长，机体各系统相互影响，因此多数慢性阻塞性肺疾病病人存在其他疾病。合并症的增多不仅增加了病人的医疗负担，同时也增加了病人的再入院风险。Jacobs等[18]研究发现，合并症数量越多病人短期内再入院风险越大。Buhr等[29]对慢性阻塞性肺疾病病人合并症指数进行分析，发现合并症指数增加标准差的一半，再入院率增加9%。Jo等[26]对韩国16 105例慢性阻塞性肺疾病病人进行再入院危险因素分析，与未再入院病人相比，再入院病人的共病指数更高，表明再入院个体存在更多的合并症。因此，应及时关注慢性阻塞性肺疾病病人的其他合并疾病，控制其疾病的进展，以降低慢性阻塞性肺疾病病人的再入院风险和医疗负担。

3.1.4 心理障碍 焦虑、抑郁是慢性阻塞性肺疾病病人常见的心理障碍之一，同时也是再入院的危险因素。病人由于面临反复呼吸道感染、呼吸困难等，同时疾病的花费和疾病所带来的运动限制，导致个体具有较高水平的心理负担。Huang等[38]研究发现，多数慢性阻塞性肺疾病病人存在焦虑和抑郁，并且慢性阻塞性肺疾病合并焦虑和抑郁的病人具有更高的疾病加重风险。Singh等[39]分析了心理障碍对慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院的影响，结果显示，被调查者中22.3%存在1种或多种心理障碍，包括抑郁、焦虑、酗酒和药物滥用等，这些因素导致病人再入院风险增加了37%。在对心理和行为的相关研究中发现，抑郁、焦虑的增加会降低病人的治疗信心，降低个体的自我效能，从而加重病人的病情[40]。因此，应注重慢性阻塞性肺疾病病人的心理健康水平，及时采取针对性的措施，降低不良心理带来的负面影响。

3.1.5 其他危险因素 慢性阻塞性肺疾病病人肺功能状态、住院时长以及住院史相互影响，形成恶性循环。Cerezo等[41]对短期内频繁再入院病人进行分析，发现病人肺功能普遍较差，同时短期内频繁再入院与住院时间的延长相关。Alqahtani等[42]对82例慢性阻塞性肺疾病病人进行前瞻性队列研究，结果发现，既往有疾病加重史以及肺功能较差是病人短期内再入院的危险因素。Guerrero等[43]通过对比再入院病人和非再入院病人发现，再入院病人在入院前有2次或2次以上的疾病加重史与30 d内再入院独立相关。因此，医务人员需准确评估病人出院时间，针对病人入院原因提供针对性的干预，以降低病人再入院的风险。

3.2 保护因素

3.2.1 氧疗 吸氧是治疗慢性阻塞性肺疾病的主要手段之一。Yu等[44?45]研究显示，氧疗对非再入院病人具有重要的意义。Murphy等[46]的随机对照试验发现，家庭氧疗可以降低病人再入院率和死亡率。Wiles等[47]研究显示，无创通气可以延长稳定期慢性阻塞性肺疾病病人的再入院时间，有利于病人的肺康复。研究发现，氧疗对30 d内病人再入院率差异无统计学意义（P>0.05）[42]，但在长期的随访中发现，家庭氧疗有利于病人的肺康复和降低病人的死亡风险[48]。因此，氧疗可能是降低慢性阻塞性肺疾病病人疾病加重和再入院的保护性因素，未来有必要对病人进行家庭氧疗的长期随访，以检测家庭氧疗的作用。

3.2.2 随访 美国的一项研究发现，随访可降低慢性阻塞性肺疾病病人30 d内再入院风险[49]。Coppa等[50]对门诊病人进行是否有无随访预约进行分析，发现与未安排随访的病人相比，随访的病人出院后30 d内再入院的风险显著降低。Fidahussein等[51]对1 422例慢性阻塞性肺疾病病人是否在出院后30 d内进行随访发现，随访并未降低病人30 d内再入院率，但可以降低病人30 d内的死亡率。因此，医务人员有必要对出院病人进行随访，及时发现病人病情变化或药物的副作用，及时做出调整，改善病人预后。同时，给予病人有效的健康教育，可促进病人主动就医，遵守康复方案。

3.2.3 其他 研究发现，大环内酯类药物的使用、流感或肺炎疫苗的接种是降低再入院风险的保护性措施。Choi等[52?53]研究发现，再入院组存在较高的细菌感染情况，大环内酯类药物的使用可以降低感染，延长再入院间期，并降低医疗的住院成本，有利于减少再入院的风险。但相关研究发现，大环内酯类药物的使用会引起耐药性事件的发生。因此，针对慢性阻塞性肺疾病病人的治疗方案需要更广泛地随访，设计个体化治疗方案[54]。接种流感或肺炎疫苗是预防慢性阻塞性肺疾病病人短期内再入院的措施。Ouaalaya等[55]研究发现，未接种流感疫苗是疾病加重的主要影响因素。Walters等[56]的随机对照试验发现，肺炎疫苗的接种可以降低慢性阻塞性肺疾病病人肺炎的患病率，从而减少病人病情加重的机会。因此，基于社区的保健人员需提醒病人及时接种疫苗，降低慢性阻塞性肺疾病病人的感染率，从而降低再入院率。

4  小结

慢性阻塞性肺疾病具有高龄化、高再入院率和高医疗成本等特点，改善病人预后和降低慢性阻塞性肺疾病病人再入院率是医护人员面临的挑战之一。目前，国内针对慢性阻塞性肺疾病再入院的研究较少，关注程度较低，且与国外再入院的标准存在差异。因此，未来需要规范、统一再入院率的定义和标准，以便与其他国家的研究进行比较。慢性阻塞性肺疾病病人30 d内再入院的影响因素较多，但由于经济、医疗质量等因素的影响，部分危险因素结论尚不一致。因此，未来需要大样本、高质量的研究，以明确再入院的危险因素。并在开展大样本研究的同时，进一步开发更广泛的本土慢性阻塞性肺疾病再入院风险模型，并应用于不同经济地区和医疗水平，以及时进行干预和管理，从而建立科学和规范的管理模式，以降低慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内再入院风险，提高医疗服务质量。

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（收稿日期：2022-05-23；修回日期：2023-03-27）

（本文編辑 曹妍）