基于“肝脾肾同调”浅析肝硬化肌少症的辨治思路*

余 虹,敬进华,古再努尔·依力亚尔,孙 微,曾斌芳,郭 峰

(1.新疆医科大学第四临床医学院,新疆 乌鲁木齐 830000; 2.新疆医科大学护理学院,新疆 乌鲁木齐 830000;3.新疆医科大学,新疆 乌鲁木齐 830000; 4.新疆维吾尔自治区中医医院,新疆 乌鲁木齐 830000)

肌肉减少症简称肌少症,是一种进行性、全身性的骨骼肌疾病,以骨骼肌质量减少、肌力下降、身体机能减退为主要表现,可显著增加跌倒、骨折等的发生风险[1]。由慢性肝病、肾功能不全、心力衰竭、恶性肿瘤、长期卧床、食物摄入吸收不足等因素引起的肌少症称继发性肌少症。研究[2]表明,肌少症是肝硬化常见并发症之一,故常称肝硬化肌少症,其在肝硬化患者中的发病率为30%～70%[3],并能显著增加患者死亡风险,严重影响患者生活质量及长期预后。西医临床治疗肝硬化肌少症尚无特效药物,积极治疗原发病、营养支持、合理运动是其基础治疗方法。中医药在肝硬化肌少症治疗中展现了独特优势,可缓解患者临床症状,增强肌力、肌量,改善患者生活质量[4-5]。

乐德行教授是第二批全国名中医,第三批全国名老中医,临床经验丰富,学术造诣深厚,对肝硬化肌少症有独到见解。他认为肝硬化肌少症主要临床表现为肌肉萎缩或伴有机体不能随意运动;其基本病机是胁痛、黄疸、癥积、臌胀等疾病导致患者肝、脾、肾功能失调,使得湿热、瘀血滞留于肌肉、筋骨,或营卫气血亏虚,不能荣养肌肉、筋骨。笔者基于中医脏腑学说,从“肝脾肾同调”角度探讨肝硬化肌少症的辨治思路,为中医临证诊治和研究提供思路与借鉴。

1 中医病因病机

传统中医学典籍中无“肌少症”这一记载,但根据肌少症骨骼肌质量减少、肌力下降和身体机能减退等表现,可将其归属于“痿证”“痿躄”“虚劳”范畴。《证治准绳》[6]云:“痿者,手足痿软而无力,百节缓纵而不收也。”《素问·痿论篇》云:“肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”[7]《素问·脏气法时论篇》云:“脾病者,身重善肌肉痿,足不收行。”“肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。”从以上论述中可以看出,肝硬化肌少症的发生与肝、脾、肾三脏功能失常密切相关。

乐德行教授临证指出,肝硬化肌少症病位在肌肉、筋骨,病变涉及肝、脾、肾三脏,肝肾阴虚为本,脾胃虚弱为要,湿热、瘀血是其病理产物。肝硬化肌少症基本病机为气血、津液、精髓亏虚,不能濡养肌肉、筋脉。肝主筋,肾主骨,脾主肌肉。肝病日久不愈,因乙癸同源、子病及母,故可致肝肾阴亏;肝木易乘脾土,故脾胃虚弱,运化不健,气血生化乏源;脾不能为胃行其津液,不能濡养肌肉、筋骨,以致肌肉消瘦、肢体筋骨痿软不用。综上所述,肝、脾、肾功能失调贯穿于肝硬化肌少症发病始终,故笔者从肝脾肾同治角度探讨该病的中医诊治思路。

2 从肝脾肾同病探讨肝硬化肌少症的病机

2.1 肝肾阴虚为本

《素问·上古天真论篇》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白……丈夫八岁,肾气实,发长齿更……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”[7]肝肾同源、筋骨并重,筋肉附着于骨,骨随筋肉而动,骨肉相亲则身体盛壮。女子“五七”、男子“五八”之后,肝肾之气渐虚,精血亏虚,筋不荣则不能束骨,骨不坚则筋节不用,即肝不藏血、肾不藏精是筋骨失养的根本原因[8]。《中西汇通医经精义》[9]云:“肾藏精,精生髓,髓生骨。”表明肾精可促进骨骼生长发育,使骨骼强壮有力。金子开等[10]认为肾水不足是痿证的根本病机,肾精不足,化髓减少,骨失充养,发为骨痿。

《素问·经脉别论篇》云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”[7]《素问·痿论篇》云:“筋痿者,生于肝。”[7]《素问·脉要精微论篇》云:“膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”[7]肝在体合筋,筋依赖肝血、肝气荣养;肝血充沛、筋脉强健,则关节肌肉运动自如;肝之疏泄条达,水谷精微方能布散于筋,机体关节得以正常运行。《张氏医通·诸血门》[11]云:“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血。”精血同源于水谷精微,肾精与肝血一荣俱荣,一损俱损。《临证指南医案·痿》[12]云:“盖肝主筋, 肝伤则四肢不为人用, 而筋骨拘挛。肾藏精, 精血相生, 精虚则不能灌溉诸末, 血虚则不能营养筋骨。”肝气亏虚、血不得藏、精不得化、筋脉失养则筋脉不健,发为筋痿。李佳等[13]通过肝主筋、肾主骨描述“肝-血-筋-关节韧带”和“肾-精髓-骨-关节软骨”的联系,阐释肾精旺盛、肝血充盈、血能养筋,筋得所养则关节活动自如。肾精、天癸的疏泄及筋骨的强健都依赖于肝的调控。肝气疏泄失司则肾精及天癸疏泄失常,精气不行、阴血不畅,进而导致筋骨失养、筋脉拘挛[8]。王越等[14]认为肾精、肾气亏虚,骨髓失于温煦,肌肉失于依附,致骨肉不相亲、形体日渐消瘦、四肢痿废。

从肝主筋、肾主骨生髓的生理功能、病理联系及历代医家的论述中可以看出,肝肾亏虚是肝硬化肌少症的病机之本。肝血亏虚、血不能养筋,筋脉失养、筋膜干枯致筋脉迟缓,肢体肌肉软弱无力,兼见筋急而痉挛,发为筋痿。肾精亏虚、生髓乏源、骨失所养、髓衰骨枯,导致下肢痿弱无力、不能持重、难于直立,腰脊不能伸举,发为骨痿。

2.2 脾胃虚弱为要

《素问·痿论篇》云:“脾主身之肌肉。”[7]《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……”[7]《素问·太阴阳明论篇》云:“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”[7]《四圣心源》[15]云:“肌肉者,脾土之所生也,脾气盛则肌肉丰满而充实。”以上均说明全身肌肉有赖于脾胃运化和输布,脾气将水谷精微布散至五脏六腑、四肢百骸,以营养滋润,使肌肉壮实、筋骨强健。《灵枢·本神》云:“脾藏营,营舍意,脾气虚则四肢不用,五脏不安。”[7]《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”[7]均说明营出中焦,由脾气运化而生成,营气入脉中,与津相合化而为血,故言脾主营生血。《脾胃论》[16]云:“脾胃俱旺,则能食而肥,脾胃俱虚,则不能食而瘦……脾虚则肌肉削。”《临证指南医案》[12]云:“阳明为宗筋之长, 阳明虚则宗筋纵, 宗筋纵则不能束筋骨以流利于机关, 此不能步履, 痿弱筋缩之症作矣。”均说明脾胃虚弱、水谷精微化生乏源、四肢不得禀受脾胃水谷之气则肌肉痿弱不用。以上论述提示筋脉肌肉的生理、病理表现与脾的生理功能密切相关,脾胃虚弱是肝硬化肌少症发生的病机关键。

《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾。”[17]肝为刚脏,体阴而用阳,胁痛、积病日久,肝失疏泄、木旺乘土,致脾胃失于健运、水谷精微化生不足,机体失养、肌肉失充。毛智慧等[18]认为,脾胃虚弱、运化失司,机体能源物质不足,表现为肌肉萎缩、力量减弱、体力下降。伍丽娟等[19]认为,脾胃俱虚,脾运失健,气血无以化生,肾所藏先天之精不得充养、筋骨肌肉无以滋养而骨枯肉削。贾秋颖[20]认为,阳明经气血亏虚、宗筋失养而弛缓,肌肉、关节痿弱不用。

“脾主肌肉四肢”“脾主营生血”“胃为水谷之海”“阳明主束骨而利机关”等历代医家论述,充分证实了脾胃虚弱是肝硬化肌少症之病机关键。《脾胃论》[16]云:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”脾胃为元气之根源,元气为一身之根本,脾胃伤则元气无以滋养而衰败,元气衰则百病丛生。肝病日久、肝木乘脾土,脾失健运、水谷精微和气血生成乏源及转运输布障碍,肌肉、筋脉失于濡养,导致肌肉瘦削、倦怠无力、关节不利,甚至痿废,而成肉痿。

2.3 湿热血瘀为标

痿证的发生与湿邪密切相关。《素问·阴阳应象大论篇》云:“地之湿气,感则害人皮肉筋脉。”[7]《素问·痿论篇》云:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉浸渍,痹而不仁,发为肉痿。故经曰:肉痿者,得之湿地也。”[7]久居湿地,外湿内侵,兼脾气虚弱、不能运化水湿,内外湿合而为病,困厄脾气,气血运行不畅,肌肉失去气血津液的濡润,发为痿证。《素问·生气通天论篇》云:“湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”[7]《医林绳墨》[21]云:“痿之一症全在湿热……湿伤其血,则血不养筋而筋不束骨,故小筋弛长而为痿弱者矣。”表明湿热之邪浸淫筋脉,可致诸筋緛短或松弛、筋脉拘挛。《脾胃论》[16]云:“夫痿者,湿热乘肾肝也,当急去之,不然,则下焦元气竭尽而成软瘫。”故湿热浸淫是痿证的发病原因之一。董玥等[22]认为,痿证的发生与湿热密切相关。符为民指出,受现代人饮食习惯、生活方式及居住环境的影响,湿热互结是痿证发生的主要病理因素[23]。

《金匮要略》[17]云:“五劳虚极羸瘦……内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。”《证治汇补·腰膝门》[24]云:“血瘀痿者……积血不消,四肢痛而不能运动,致脉涩而芤者。”均说明瘀血入络亦致痿。《医学衷中参西录》[25]云:“痿证之大旨,当分为三端。有肌肉痹木,抑搔不知疼痒者。其人或风寒袭入经络……或风寒痰涎,互相凝结经络之间,以致血脉闭塞。”风寒侵入筋脉或阻塞经络,则经络凝结、血脉闭塞不通而致痿。张林认为,瘀血凝塞、血脉痹阻是痿证的病机之一[26]。有学者[27-28]认为,痿证形成的病理基础是瘀血阻滞、气血不能畅行导致周身经络、肌肉、四肢失养。

脾胃虚弱,生化失司,精血乏源,脾失健运,固摄失衡、血液不循常道而为瘀;湿热之邪阻于经脉,气血运行不畅,血停成瘀;肝肾阴亏、津液匮乏,精血同源,津亏血瘀、脉道不利、四肢失养导致瘀血痿,表现为肢体麻木、痿软无力、肌肉瘦削或挛缩。肝硬化肌少症继发于胁痛、黄疸、癥积、臌胀等疾病,内伤积损,久病不愈,病性为本虚标实,本虚主要是肝肾阴虚、脾胃虚弱,标实责之于湿热、瘀血。

3 从肝脾肾同调辨治肝硬化肌少症

3.1 从肝立论——疏肝和血、柔肝舒筋

疏通人体气血,可使机体气血阴阳平衡,正如《素问·至真要大论篇》云:“疏其气血,令其调达,而致和平。”[7]其对肝硬化肌少症的指导意义在于,理气活血,使气血畅通、四肢百骸得以濡养。《临证指南医案》[12]云:“木能疏土而脾滞以行。”《血证论》[29]亦云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”肝主疏泄,协调脾升胃降,脾胃正常纳运,促进食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。肝之疏泄功能正常则能保证脾之健运;肝失疏泄而气滞,气滞则血瘀,瘀血阻滞经络、四肢筋脉肌肉失养而致痿。《临证指南医案》[12]云:“肝为刚脏,非柔润不能调和也。”《类证治裁》[30]云:“大抵肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和,正仿《内经》之旨也。”以上文献记载强调在治肝的过程中要养肝柔肝,不宜妄投温燥之药。治疗筋痿要重视疏肝,同时兼顾养肝血,疏肝太过耗伤肝血,疏肝兼养肝方能使肝血充盈、筋脉强健[31]。

历代医家针对血瘀致痿,以理气活血为主,达通经活络之效。清代医家王清任主张治痿以益气活血为法,创制补阳还五汤,使气血通利、筋脉骨肉得养[32]。瘀血阻滞经络导致痿证,当疏肝理气、活血通络。魏静等[33]认为,治疗肝硬化肌少症当理气活血、化瘀通络,可选当归、丹参、鸡血藤、桃仁等药物。肝主筋,筋得血气濡养,则筋脉强健;肝失条达,肝血亏虚、血不养筋,则肌肉震颤、筋脉拘急,法当舒筋,治以疏肝理气、养血柔肝。

3.2 从肾立论——益精填髓、补肾强骨

《医宗必读·乙癸同源论》[34]云:“肾应北方壬癸,于卦为坎……故曰:乙癸同源。东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝。”《神农本草经读》[35]又云:“肾主骨,益肾则水足而骨髓充。”故从肾立论治疗肝硬化肌少症当重视益精填髓、补肾强骨。张锡纯治疗痿证以补益肝肾为主,肝肾足则元气充满、宗气有根而无匮乏之由,他常在方中投大量补益肝肾精血的药物,如熟地黄、当归、山萸肉等[28]。朱丹溪创大补阴丸,治疗肝肾亏虚有热之痿证,其中熟地黄滋肾填髓、补益真阴,猪脊髓补精髓、益肾阴[10]。李中梓治疗骨痿不滥用温补肾阳之桂枝、附子,多以补阳益精之肉苁蓉、菟丝子等为主药[36]。《临证指南医案》[12]云:“夫精血之有形,以草木无情之物为补益,声气不必相应……且血肉有情,栽培身内之精血。”故叶天士广泛使用鹿茸、虎骨、龟板等血肉有情之品充养生气、填精益髓。王萌等[37]使用熟地黄配伍山萸肉治疗肾精亏虚之骨痿,两药合用,一补一敛,可增强补肾填精益髓之力;枸杞子配伍女贞子可补益肝肾阴血。《素问·阴阳应象大论篇》云:“精不足者,补之以味。”乔保钧教授谨遵该训,治疗肾精亏虚时常用六味地黄丸、二至丸、五子衍宗丸等加减化裁[38]。

肝与肾母子相连,肾藏精、肝藏血,精血皆由水谷精微化生和充养,且精能生血、血能养精,两者相互资生,故曰同源互化,又称肝肾同源。肝血不足导致肾精亏损、髓失充养、骨枯髓减;肾精亏损,水不涵木,可致肝阴肝血不足、筋失所养、筋脉挛急不舒。肾属水、肝属木,水能生木,故治疗上多兼顾肝肾,以益精填髓、滋肾养肝、强骨为主。

3.3 从脾立论——甘温建中、祛湿生肌

《灵素节注类编》[39]云:“营气生于脾,故脾藏营,而营舍意也,四肢秉气于脾胃,其气由脾健运而外达。”说明脾胃为气血生化之源、后天之本,可化生营卫气血,滋养脏腑形体官窍、肌肉筋脉。《素问·宣明五气篇》[7]云:“五味所入……甘入脾。”《神农本草经百种录》[40]云:“甘能补中气,中气旺则脏腑之精皆能四布……脾主肌肉,补脾则能填满肌肉也。”《脾胃论》[16]云:“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳。”以上均说明治疗脾胃虚弱应甘温建中,使脾胃纳运正常、气血化生充足、营卫正常运行,四肢肌肉、骨骼得养。《外科发挥》[41]云:“脾主肌肉,脾气受伤,饮食必减,肌肉不生……宜用理脾,脾健则肉自生。”提示健脾益气法可使脾胃复健、气血生化有源、四肢肌肉得养,肌肉满壮[42]。肝硬化肌少症患者多脾胃虚弱、中阳不振、气血不足,加之脾失健运、兼夹湿邪,治疗上当以甘温建中、祛湿生肌为要。值得注意的是,“治痿独取阳明”提示既要重视阳明经,亦不可独取阳明。

《医宗金鉴》[43]云:“脾主肌肉四肢,故体重烦冤者,土伤不能制水。”《症因脉治》[44]云:“湿热伤脾,脾主肌肉,故常不仁,脾主四肢,故常痿软。”可见脾失健运、内生湿邪,停滞筋脉、肌肉,致四肢痿软。秦景明治疗湿热痿多用辛温解表、化湿行气兼清热之品,方选川连枳壳汤、阳明二妙丸加减化裁[44]。李东垣使用升阳除湿之法治疗痿证,意在借助少阳春生之气,恢复脾主升清的功能,将陷入肝肾的湿气升腾清除,故多用羌活、柴胡、升麻等风药[45]。叶天士治疗湿热浸淫所致痿证,常用清宣湿热之豆卷滑石方[46]。在肝硬化肌少症的治疗中,以甘温建中为主,辅以清热燥湿,临证根据湿热所处的位置分别选用宣上、畅中、渗下等治疗方法。

4 小 结

综上所述,肝硬化肌少症病变部位在肌肉、筋骨,病性属本虚标实,病机与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关,以肝肾阴虚为其本,脾胃虚弱为其要,兼见湿热浸淫、瘀血阻络。治疗上当从肝、脾、肾辨治,临证以疏肝和血、柔肝舒筋,益精填髓、补肾强骨,甘温建中、祛湿生肌为法,使肝、脾、肾三脏功能协调,气血津液得以濡养肌肉、筋骨。中医学尚无肝硬化肌少症的定义、辨证分型和疗效的统一标准。临床需进行多中心、大样本的队列研究,积极开展肝硬化肌少症的中医证型和辨证治疗研究,为治疗提供依据。