芍药甘草汤治疗老年性便秘机制探讨*

夏煜听,禹 霈,邓颖萍,王建康

(1.澳门科技大学中医药学院,澳门特别行政区 999078; 2.浙江中医药大学附属宁波中医院,浙江 宁波 315010)

便秘是临床常见病,我国老年性便秘患病率为18.1%,而普通人群的便秘患病率仅为8.2%[1]。我国老龄化背景下老年人数持续增多,老年性便秘问题尚需重视。西医常使用泻药治疗便秘,虽能缓解临床症状,但难以根治,且药物依赖易致老年人机体功能减退、肠管黑变等问题。中医学秉持治病求本理念,注重综合整体调理,复发率低。张仲景《伤寒论》中芍药甘草汤主治肝阴受损之脚挛急,可养血敛阴、调和肝脾、缓急止痛。《本经疏证》记载“芍药合甘草以破肠胃之结” 。有研究[2]用芍药甘草汤治疗48例老年性便秘,有效率达89.6%。古籍记载及现代研究结果充分证实了该方在老年性便秘治疗中的优势,故需进一步探讨芍药甘草汤的作用机制,以期为临床合理应用该方提供更为充分的理论支持和实践指导。

1 老年性便秘病因病机

便秘主要表现为排便困难、排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便;排便次数减少指每周排便少于3次[3]。《黄帝内经》云:“大肠者,传导之官,变化出焉。” 提示大肠传导失职可致便秘。张仲景在《伤寒论》中提出“脾约”便秘,认为胃热燥盛、脾不能为胃转输津液,胃燥津枯、大肠津亏导致便干难解,用脾约麻仁丸治之。此为记载最早的便秘机制阐述和治疗方药。

老年性便秘证属本虚标实,病位在大肠,与肺、肝、脾、胃、肾相关。李杲《脾胃论》云:“大肠主津,小肠主液,大肠、小肠受胃之营气……若饮食不节,胃气不及,大肠、小肠无所禀受,故津液涸竭焉。”年老脾胃虚衰导致机体气血不足、阴虚津亏,津液不能润其肠道,同时脾不升清、胃不降浊,大肠传导失司、无力行舟,则燥屎内积,加之肠道糟粕不润而难行,故大便在肠中滞留[4]。《慢性便秘中医诊疗共识意见》[5]将老年性便秘分为肠道实热证、肠道气滞证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、津亏血少证5种证型,说明该病病因多而杂,病机多元,其中津亏血少证较为常见。《景岳全书·秘结》云:“秘结者,凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后,或小儿多汗,或亡血失血、大汗大泻之后,多有病为燥结者,盖此非气血之亏,即津液之耗。凡此之类,皆须详察虚实,不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药,及承气、神芎等剂。虽今日暂得通快,而重虚其虚,以致根本日竭,则明日之结,必将更甚,愈无可用之药矣。”由此可见,气血不足或津液亏虚是老年性便秘的主要病机,切不可以峻药下之清之,当以益气血、生津液以治本,恢复肠道的传导功能。芍药甘草汤具有养阴补血、生津润燥的功效,符合老年性便秘的病机与治疗特点。

2 芍药甘草汤作用机制

芍药甘草汤由芍药与甘草组成,药味虽简,但药专力宏,其通便的作用机制有以下5个方面。

2.1 酸甘化阴

芍药甘草汤为酸甘化阴代表方剂。《黄帝内经》云:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。” “司天之气,风淫所胜,平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之。”“厥阴之复,治以酸寒,佐以甘辛,以酸泻之,以甘缓之。”阐明了酸甘配伍的养阴方法。张仲景继承《黄帝内经》中酸甘化阴的思想,创立芍药甘草汤应用于因太阳病表虚证误下伤阴、筋脉失养的脚挛急。成无己《注解伤寒论》[6]云: “脾不能为胃行其津液,以灌四旁,故挛急,用甘草生阳明之津,芍药以和太阴之液,其脚即伸,其即用阴和阳也。”芍药甘草两者相合,一酸一甘,化液生津[7]。脚挛急的病机是脾不能行津液,这与老年性便秘脾不能下输津液而致大肠传导失司的病机有相似之处。正如前人所云:“酸能敛阴生津,甘药可令津回,酸甘可化阴生液。”黄昌惠[8]以芍药甘草汤治疗老年性便秘96例,疗程2周,治愈率达96%,其依据为芍药甘草汤可酸甘化阴以生津增液通便。

2.2 气血相生

李杲《脾胃论》云: “元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,则肠胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”老年性便秘患者年老体虚,脾胃功能失调,气血津液生化乏源,肠络失于津液濡养,加之气虚无力推动血行,气机受阻而脾不升清、胃不降浊、大肠传导失常,故而便秘。气血津液亏虚是老年性便秘形成的基本因素。《本草备要》记载白芍有“补血,泻肝,益脾,敛肝阴”之效,为血药;《名医别录》言甘草有“温中下气,止渴,通经脉,利血气,解百药毒”之功,为气药。两者配伍则有气血相生之妙。白芍又入肝经,可滋润肝阴、濡养肝血,通过收敛肝胆之气、平抑风木妄行,间接起到滋养阴血、恢复肝主疏泄功能的作用[9]。唐容川《伤寒论浅注补正》云:“芍药味苦,甘草味甘,甘苦合用。”“大补阴血,血得补则筋有所养而舒。”芍药甘草汤既能养血柔肝以调畅气机,使脾胃升降有序;又能阴中求阳、以血化气,使气血相生,使脾气充盈、脾运得健,促进大肠传导功能恢复,从而使便秘自愈。

2.3 散结通腑

《素问·五脏别论篇》云:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实,六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”此即“腑以通为用,腑以通为补”。董建华院士[10]整合中西医对脾胃的生理病理认识后提出了通降理论,认为维持胃肠道的通畅下行是实现功能正常的根本,总结出“生理上以降为顺,病理上因滞而病,治疗上以通祛疾”的辨治思路。“腑以通为用”理论强调,通是腑的生理状态,降是腑气的主要运动形式[11]。老年性便秘患者体虚脾弱,不能妄用大黄类通利之品求速效,因其药力过猛,更伤脾气,脾气伤则元气伤, 使得燥结更甚[12]。芍药既可养阴补血,又能散结通腑,通便而不伤脾气。《伤寒论》云:“太阴为病, 脉弱, 其人续自便利, 设当行大黄芍药者, 宜减之, 以其人胃气弱, 易动故也。”张仲景将大黄与芍药并列, 可见两者均有通下效能。张仲景治疗脾约便秘所用的麻仁丸中便以白芍通腑。《本经疏证》记载“白芍能入脾开结”,即白芍具有散结通腑的功能。国医大师裘沛然教授[13]认为:“白芍是一味破药……有破血除痹、通利大便、利水气通小便及止痛 (通则不痛) 等功效。”而白芍扶正助通、通不伤正。《本经疏证》谓“芍药合甘草以破肠胃之结”。李廉诚[14]易增液承气汤中的大黄、芒硝为白芍、甘草,加火麻仁润肠通便,治疗妇人产后便秘。而老人与产后妇人的便秘多为脏腑气机失常、大肠传导失司所致,亦可证明芍药甘草汤用于治疗老年性便秘药力缓和持久。

2.4 行饮布津

太阴脾土喜燥恶湿,阳明胃腑喜润恶燥,两者刚柔相济、燥湿相宜,相辅相成。胃主受纳,将水饮传导于脾;脾主运化,游溢精气、输布全身,并为胃行津液,使大肠顺利排便。老年人脾胃薄弱,易为水湿所伤。若水停饮阻,脾运化津液功能失常,形成水湿有余而津液不足的矛盾病机,易导致排便不爽。本病机的便秘患者,一方面表现为形体消瘦、两颧潮红、五心烦热、口咽干燥、腰膝酸楚,舌质红、苔花剥,脉细数之胃肾阴虚症状;另一方面又有头身困重、脘腹胀满,大便困难、量少、质溏稀,花剥、白腻苔之水湿内阻症状。治宜选行饮燥湿不伤津、生津输液不滞湿之方药,故可用芍药甘草汤。芍药甘草汤重用白芍为主药。有研究[15]认为,白芍有养阴生津和行饮燥湿的双向调节功能。张仲景的桂枝去桂加茯苓白术汤主治脾虚饮停证,真武汤主治阳虚水泛证,甘遂半夏汤主治饮结肠道证,方中均有白芍。临床运用中,白芍剂量一般30～45 g,甘草剂量10～20 g,常规剂量则疗效不显。但需注意,大剂量甘草使用时间应控制在1周内。若长期使用易引起水肿、血压升高、低血钾等不良反应[16]。

2.5 柔肝调气

脾主升清,胃主降浊,清升浊降,则腑气得顺、大便得通。脾胃的气机升降有赖肝之疏泄功能。若老年人肝肾阴血亏损,肝体失柔导致疏泄失常,则影响脾升胃降使阴血不足、气滞胃肠,从而引发老年性便秘。治宜从本论治,以养阴血柔肝体为主,避免辛燥理气而更耗津液。此类便秘患者除排便困难外,常伴腹胀不适,且用顺气导滞类方剂乏效。芍药甘草汤能发挥柔肝调气的功效,白芍之酸苦泻肝柔肝, 可调肝气、安脾肺、收胃气、理中气,合用甘草既酸甘化阴又补气助运[17]。《医学衷中参西录》云:“甘草, 性微温, 其味至甘, 能解一切毒性。甘者主和, 故有调和脾胃之功,甘者主缓, 故虽补脾胃而实非峻补……若轧末生服, 转能通利二便, 消胀除满。”说明甘草能消胀除满以通腑。

3 芍药甘草汤药理研究

现代药理学研究[18]显示,白芍接触肠道使其分泌胶冻物滑润肠道,增加肠道含水量,促进肠道平滑肌运动。朱飞叶等引用芍药甘草汤治疗慢传输便秘大鼠模型,发现芍药甘草汤能够增加粪便数量,提高粪便含水量,并提升胃肠道起搏细胞的数量及功能,进而改善便秘症状[19]。芍药甘草汤随着剂量不同对胃肠道平滑肌有双向调节作用:小剂量的芍药甘草汤可松弛痉挛、缓解疼痛, 起镇静抑制作用;大剂量芍药甘草汤可兴奋胃壁及肠管、促进排泄,被应用于气血亏虚型老年性便秘,有养血敛阴、润肠通便之效,而无大黄类药物耗伤正气之弊[20-22]。研究[23]表明,甘草能促进芍药中芍药苷的吸收,提高其体内浓度与含量,从药代动力学的角度证实了芍药甘草汤中芍药和甘草配伍的合理性。这可能是芍药甘草汤比单味芍药治疗老年性便秘更有效的重要原因之一。

4 病案举例

患者,女,80岁,2022年9月6号初诊。主诉:大便干燥难解3个月。现病史:患者因感冒后出现大便干燥,排便困难,3～4 d一行,伴口干咽燥、肢体麻木、寐差健忘,舌质淡红、苔黄腻,脉弦细滑。血常规、肝功能5项、肾功能8项、血脂5项检查结果均正常,胃镜检查示浅表性萎缩性胃炎伴糜烂,肠镜检查正常。有焦虑症病史,否认原发性高血压、糖尿病病史。西医诊断:①便秘;②萎缩性胃炎。中医诊断:便秘,证属肝胃阴虚、痰热风痹。治宜养血敛阴,生津润肠,柔肝息风。给予一贯煎合半夏白术天麻汤,处方:北沙参10 g,麦冬20 g,当归9 g,生地黄30 g,枸杞子18 g,川楝子4.5 g,芍药20 g,甘草片10 g,半夏10 g,天麻9 g,白术10 g。10剂,1剂/d,水煎,取汁400 mL早晚饭后温服。2022年9月20日二诊:肢体麻木、夜寐明显好转。原方稍加减,考虑患者血虚,一诊方去天麻、半夏,加当归至20 g,续服14剂。2022年10月2日三诊:口干咽燥、肢体麻木及夜间睡眠好转,唯大便干结严重,依靠导泻药排便,伴肢体震颤,舌质红、苔薄白,脉弦细滑。此痰热虽去,但肝胃阴虚、津亏肠燥、筋脉失荣加重,故治宜养血敛阴,生津润肠,柔肝息风。用重剂芍药甘草汤加味,处方:白芍45 g,炙甘草15 g,百合20 g,柏子仁12 g,麦冬20 g。再服7剂。2022年10月9日四诊:大便通顺、1～2 d一行,肢体震颤减轻,稍有肢体麻木、眼目干涩,舌质红、苔薄白,脉弦细滑。此为阴血津液渐充,肝复柔和主筋,证治同前。续服7剂,诸症缓解。

按 本案高龄女性,肝胃本亏,复因外感伤津灼痰而成阴虚痰热夹风之复杂病机,用一贯煎合半夏白术天麻汤,虽痰热夹风消除,但阴虚津亏加重,故便秘症状趋向严重,并伴肝风内动之肢体震颤,其病机与芍药甘草汤作用机制吻合,加百合、柏子仁养阴宁心安神。临床若遇便秘严重者,可加肉苁蓉、莱菔子填精润肠通便;舌苔厚腻者,可酌加芳香化湿之品如藿香、佩兰;肾阳虚者,可加菟丝子、淫羊藿等温固肾阳;肺脾气虚者,可辅以麦冬、黄芪;津亏血虚重者,重用白芍的同时,可酌加当归、生地黄,也可合用增液汤。

5 小 结

综上所述,芍药甘草汤作为养血敛阴、调和肝脾、缓急止痛的经典处方,其组方精义与药效特点皆适用于老年性便秘。老年人机体功能衰退后具有脾肾亏虚、阴津不足、肠燥失润之病机,而芍药甘草汤具有酸甘化阴、散结通腑、行饮生津、柔肝调气的作用,能多方位、多靶点发挥通便功效。在临床使用时,可适量增加芍药剂量,并进行个体化辨证施治,随证加味,方能提高临床疗效。