腹腔镜技术在非外伤性小肠穿孔中的应用

包蔚雷,陆 贤

(南京中医药大学附属昆山市中医医院普通外科,江苏 苏州,215300)

非外伤性小肠穿孔是普通外科常见急腹症之一,临床上小肠穿孔相较胃穿孔更少见,以起病急、病情重、疾病变化快为主要症状,如果处理不及时常导致感染性休克、弥漫性腹膜炎等[1]。临床治疗以手术治疗为主,辅以抗感染、胃肠减压、抑酸抑酶等对症治疗,而传统手术主要以开腹手术为主。开腹手术具有一定的临床疗效,但手术创伤较大,机体应激反应大,术后康复时间长[2]。近年,随着微创技术的普及,腹腔镜下穿孔修补术已广泛应用于临床。腹腔镜手术视野清晰度高,能有效保护腹腔微环境,出血量更少,术后创伤与应激反应更小[3-4]。现统计分析我院收治的小肠穿孔患者的临床资料,旨在探讨腹腔镜手术的临床效果及经济效益。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年2月至2021年12月昆山市中医医院手术治疗的32例小肠穿孔患者的临床资料,其中男20例,女12例;43～78岁,平均(63.6±7.7)岁;术前经腹部CT等检查确诊为小肠穿孔。纳入标准:(1)单纯小肠穿孔,且为非外伤性穿孔;(2)均符合小肠穿孔临床表现,主要包括腹痛、腹胀、腹部压痛、发热等症状;(3)无消化道穿孔等相关手术史。排除标准:(1)伴心功能不全、凝血功能异常等不能耐受手术;(2)有精神疾病等难以交流;(3)有腹腔镜禁忌证,包括心血管疾病不能建立人工气腹,弥漫性腹膜炎伴严重肠梗阻引起的消化道肿胀,既往腹部手术引起的严重的腹、盆腔粘连,尤其肿瘤引起的穿孔粘连。32例患者中15例行腹腔镜手术(腹腔镜组),17例行开腹手术(开腹组),两组患者一般情况(包括年龄、性别、体重指数、营养水平等)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前相关资料的比较

1.2 手术方法 术前及术后使用抗生素治疗,术后均使用抑酸、补液、胃肠减压等常规治疗,且术后均使用昆山市中医医院院内制剂:中药封包(大黄、芒硝)促进胃肠功能恢复。(1)开腹组:采用全身麻醉,腹部正中做10 cm切口,探查患者腹腔后明确小肠穿孔位置,若为小肠单纯性穿孔,先取出异物,再缝合修补穿孔;若穿孔位置难以缝合或小肠部分坏死、小肠肿瘤,则行小肠部分切除+小肠吻合术,吸净腹腔积液,并用0.9%氯化钠冲洗腹腔,最后根据术中情况常规于盆底和/或吻合口后放置引流管。(2)腹腔镜组:采用全身麻醉,脐下做弧形小切口,建立人工气腹,压力维持在10～15 mmHg,先探查腹腔情况,然后决定其余穿刺孔的位置与数量(笔者习惯于左右平脐5 cm处进行穿刺,左侧10 mm Trocar为主操作孔,右侧5 mm Trocar为辅助孔),探查腹腔与盆腔,同时洗净膈下、盆腔等处积液,找到小肠穿孔部位,若为异物所致,先取出异物,清理脓苔,再予以3-0可吸收线于穿孔近侧垂直进针,穿透小肠全层后对侧出针,进针与出针距穿孔边缘5 mm,根据穿孔大小间断缝合2～3针;若穿孔较小也可“8”字缝合穿孔处,具体见图1～图3;若为肿瘤所致的穿孔,先切除肿瘤,再行小肠部分切除+小肠吻合术,通过扩大脐部穿刺孔至3～4 cm,经穿刺孔取出标本,完成后吸净腹腔积液,并用0.9%氯化钠冲洗腹腔,最后根据术中情况常规于盆底和/或吻合口后放置引流管。

图1 穿孔部位 图2 镜下缝合穿孔处 图3 镜下打结

1.3 观察指标 术前基本情况(患者年龄、性别、体重指数、症状发作至开始手术间隔时间),术中、术后情况(手术时间、术后肛门排气时间、术后引流量、腹腔引流时间、住院时间、住院费用)及手术相关并发症(肠梗阻、切口感染、感染性休克等)。

2 结 果

2.1 手术相关指标的比较 腹腔镜组2例中转开腹。两组患者中男性多于女性,性别差异无统计学意义。两组术前BMI、手术时间及症状发作至开始手术的间隔时间差异无统计学意义。与开腹组相比,腹腔镜组术后排气更早,术后引流量更少,腹腔引流管放置时间及住院时间更短,住院总费用更低,且差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术中、术后相关指标的比较

2.3 两组术后并发症的比较 开腹组围手术期死亡1例,患者因术后腹腔感染无法控制,出现腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎并发感染性休克而死亡。开腹组出现不全性肠梗阻2例,切口感染1例,腹腔镜组出现不全性肠梗阻1例。其中3例不全性肠梗阻患者均保守治疗后痊愈出院。1例切口感染患者经切口换药引流后痊愈出院。两组术后总体并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

2.2 穿孔原因 开腹组因异物及肠梗阻所致的小肠穿孔所占比例最高,分别占41.2%与35.3%。腹腔镜组因肠梗阻导致的占比最高,为46.7%,其次异物,占40%。其中开腹组中3例患者异物为枣核,3例为鱼刺,1例为牙签。腔镜组中4例患者异物为鱼刺,2例为枣核。此外,2组中各有2例为肿瘤引起的穿孔;开腹组中2例因克罗恩病引起小肠穿孔。其中,因枣核所致的小肠穿孔典型影像学表现见图4,肠梗阻所致的典型影像学表现见图5,肿瘤所致的典型影像学表现见图6。

图4 全腹部CT(中腹部小肠肠管内条状高密度影,小肠异物,术中证实为枣核) 图5 全腹部CT(腹腔内小肠扩张伴渗出,小肠梗阻,不排除小肠穿孔可能。术中于空回肠交界探及一处小肠穿孔,黏膜外翻,肠液流出)

图6 全腹部CT(肝包膜下及腹腔散在气体影,部分小肠肠壁增厚)

3 讨 论

非外伤性小肠穿孔是普通外科常见急腹症,主要以剧烈的腹部疼痛为主要症状,伴或不伴恶心、呕吐等其他症状,相较外伤性小肠穿孔,早期诊断更为困难,并发症也更多,因此外科医生在急腹症诊治过程中更应重视小肠穿孔的可能性[5]。非外伤性小肠穿孔病因较多,参考相关文献及笔者临床经验,常见病因主要包括:(1)异物;(2)炎症性肠病;(3)肿瘤性穿孔;(4)肠梗阻;还有其他少见病因如:白塞氏病、肠伤寒、肠结核等[5-6]。小肠穿孔主要以手术治疗为主,辅以保守治疗。目前外科手术有两大类:传统开腹手术与腹腔镜手术,其治疗总原则包括:解除小肠梗阻、穿孔修补或小肠部分切除、引流通畅、合理使用抗生素。传统开腹手术以正中切口为主,手术创伤大,术后患者康复慢,并发症多[7]。近年,微创手术成功率较高,创伤小,手术视野佳,已成为小肠穿孔的主要手术方式[8]。

腹腔镜手术在小肠穿孔手术的治疗中,优势主要包括:(1)腹腔镜手术创伤小,疼痛轻,术后胃肠功能恢复快。(2)异物引起的小肠穿孔,腹腔镜能快速定位病灶;炎症及肿瘤引起的穿孔,腹腔镜有助于进一步帮助诊断;对于腹腔镜下无法完成的小肠切除术,可更好地定位并缩小切口。(3)腹腔镜下视野广阔,可进行充分有效的冲洗,彻底清除膈下、盆腔脓液,术后感染率更低,手术安全性更高[9-10]。(4)腹腔镜手术能明确诊断,并降低误诊率,如本研究中1例术前怀疑为急性阑尾炎,术中发现阑尾形态可,而探查距回盲部15 cm处回肠鱼刺穿孔。

本研究结果显示,腹腔镜组术后肛门排气时间短于开腹组,这可能与腹腔镜手术切口小、麻醉剂量与术后镇痛程度低有关。据报道,麻醉、镇痛药均会一定程度导致胃肠功能紊乱[11],此外,腹腔镜手术利用穿刺孔置镜操作,精细化程度更高,通过镜下全面直观探查腹腔情况,减少对周围正常组织的影响,也利于腹、盆腔的彻底冲洗,因此术后腹腔引流量更少,显著加速患者术后恢复,缩短住院时间,降低住院费用,与汤建康[12]的结果相似。本研究中,开腹组发生1例切口感染,腔镜组并未发生,笔者参考相关文献并结合个人经验,考虑到消化道穿孔手术往往腹腔存在严重感染,而腔镜手术通过形成气腹,利用腹腔镜器械操作,避免切口直接与腹腔感染物接触,同时腹腔镜手术有Trocar的保护作用,因此腹腔组并无切口感染发生,这与张学勇[13]的结果相似。此外,开腹组术后出现2例不全肠梗阻、1例感染性休克,这可能与开腹组小肠暴露于体外,腹腔渗出液大量丢失有关[14]。腹腔镜手术中术野清晰,利于术者仔细冲洗腹腔内各部位,包括膈下、盆腔、结肠旁沟等易于形成脓肿的部位,且腹腔镜下放置引流管更加精准,利于保持术后引流管通畅,可有效降低术后腹腔感染率[15-16]。

结合笔者临床经验及相关文献,现将手术相关注意事项总结如下:(1)如果患者大于70岁,基础疾病较多,感染较重、存在多器官功能障碍或存在腹部手术史等情况,建议直接行开腹手术或先行腹腔镜探查,明确病灶位置后中转开腹[17]。(2)不论开腹手术抑或腹腔镜手术,术中探查应有序进行,避免遗漏,笔者建议按:膈顶-肝脾-胃-小肠-结肠-网膜及腹壁的顺序。(3)如果患者有恶性肿瘤病史,且术中高度怀疑肿瘤性穿孔,建议术中行快速病理检查,根据病理结果决定手术方式。(4)单纯的小肠异物穿孔,可用3-0薇乔或丝线从穿孔边缘>0.5 cm全层“8字”或间断缝合,具体可参考文献[18]。

综上所述,非外伤性小肠穿孔需早期诊断、及时合理的手术与术后治疗,以有效提高治疗效果。同时,在严格把握腹腔镜手术指征的情况下,腹腔镜手术治疗非外伤性小肠穿孔具有创伤小、术后康复快等显著优势,且对人体生理功能影响更小,符合现代微创外科的理念,值得推广应用。