城乡差异视角下疼痛的货币化衡量与影响研究

黄秀女 原萌莉 王佳妮

[摘要] 文章基于2016年中国动态劳动力调查（CLDS）数据，使用LSA估值法与工具变量法，将疼痛的幸福损失与支付意愿进行货币化衡量和城乡影响差异比较，并从生理、心理、社会融入和经济四个角度考察了疼痛带来的健康折旧效应、经济效应与医疗成本。研究结果体现在以下三个方面。（1）疼痛对生活幸福感有显著负影响。总体上人们在均值处对单位疼痛的边际支付意愿约为年平均收入的1.1～3.3倍，疼痛上升幅度越大，支付意愿越强。城乡人群的疼痛支付意愿存在差异，农村的相对支付意愿更高。（2）在影响效应方面，疼痛程度上升不仅加速个体的健康折旧，还降低个体收入和就业机会，对医疗体系、社会就业和稳定有负向影响，并且提高医疗支出成本约26.3%～54.4%。疼痛上升对农村的收入和医疗成本负向影响更大，农村为等量疼痛缓解付出的成本更高，医疗保障体系具有“亲城镇”特征。（3）社会医疗保险保障的提高与互联网使用可缓解疼痛。文章认为，在医疗保障政策改革和乡村振兴背景下，政府应重视城乡生命质量差异及其对经济社会稳定的影响，通过提高医疗保障水平及互联网等手段提高生命质量，对乡村进行政策倾斜。

[关键词] 疼痛  幸福感  支付意愿  LSA估值法

[基金项目] 本文为国家社会科学基金青年项目“代际均衡视角下我国长期护理保险筹资的政策模拟与动态优化研究”（编号：19CRK001）和国家社会科学基金重大项目“我国医养结合优化模式筛选及推进医养结合全覆盖对策研究”（编号：20&ZD114）的阶段性成果。

[作者简介] 黄秀女，华东理工大学社会与公共管理学院讲师，硕士生导师，研究方向为卫生经济学;原萌莉，上海申康医疗卫生建设工程公共服务中心，硕士，研究方向为医疗保障政策;王佳妮，华东理工大学硕士毕业生，研究方向为医疗保障政策。

[中图分类号] F062.6

[文献标识码] A

[文章编号] 1008-7672（2023）02-0102-18

一、 问题的提出与文献综述

改善人民生活品质，扎实推动共同富裕已成为当前重要目标。我国的经济发展取得奇迹，居民的人均期望寿命为76.1岁，疾病死亡率大幅度下降，但居民的生活品质并没有同步上升，主要表现为日常疼痛增加。慢性疾病患病率上升，“带病（疼痛）生存”是老年人的普遍现象。①《中国心血管健康与疾病报告2020》统计显示，我国心血管疾病患者数量为3.3亿人，带病群体规模呈不断上升趋势。以肢体残疾为例，我国老年人的带残生命年为4～5年②，医疗技术较高的美国带残生命年的增长已快于预期寿命③，随着疾病年轻化以及预期寿命的增加，带残生命年有提高趋势。慢性疼痛伴随生命周期难以消失，在我国65岁以上轻度疼痛如颈肩腰腿疼痛的发生率为60%～70%，中度可致残的骨关节炎患者基数约1亿人。WHO数据显示：2020年我国新增癌症患者457万;新发癌症患者中25%伴有疼痛，60%～80%的晚期癌症患者伴有疼痛，其中重度疼痛比例达1/3。④欧洲的研究数据显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0%⑤，全球每天至少有400万人在经受慢性疼痛的折磨。疼痛是第五大生命体征⑥和人体疾病之一⑦，对生命健康产生关键甚至决定性影响⑧。在生理层面，疼痛会影响患者的睡眠、工作和生活能力，身体应激性随疼痛程度的增加而增加，疼痛也成为高血压、心肌梗死、脑梗死的诱因。在心理层面，长期疼痛会带来心理压力甚至产生自杀倾向⑨，增加抑郁、焦虑等心理障碍的发病率。在医疗层面，疼痛增加了医疗服务的使用，即使不致命的背疼亦成为重要医疗负担。⑩《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，要把提升人民群众的获得感作为首要目标，这意味着我国对生命质量的重视度在提高。疼痛作为生命质量与获得感幸福感的重要影响因素，对于医疗体系乃至社会都是重要议题。

我国已建成世界上最大的医疗保障体系，正在向“以人民健康为中心”的方向发展，但学界对医疗保障政策的健康绩效研究①一直具有争议性②，对直接相关的生活质量研究更是少有涉及。当前我国的健康管理中对疼痛的关注度不足，在诊疗方面重治病轻疼痛，在疾病治疗过程中强调诊疗和生命长度而难以兼顾个体的疼痛。数据显示，癌痛中只有30%～40%的患者接受了正规的抗痛治疗。在药品供应方面，2018年国家药品基本目录中镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药等抗痛药物仅有16种;治疗晚期癌痛的药物一般为原研药，价格较高且一般家庭难以承担。在治疗方面，欧美等国家将疼痛缓解作为诊疗质量的指标之一，疼痛管理已经受到重视，也是术后生活质量重要指标。③而在我国，即使是医疗资源充裕的上海，疼痛科的覆盖率仍相对不足。④虽然已有全民医疗保障体系的构建，但我国在生命质量管理方面仍较为欠缺，而生命质量管理是影響生活满意度的重要指标。⑤随着“健康中国、幸福中国”全民工程的推进和国家对生活质量的重视度渐高，周期生命质量在健康与医疗保障体系中的重要性日渐凸显，这也是医疗资源分配中的重要指标，将可能成为医疗保障体系中需要面对和解决的问题。

生命质量下降会带来诸多负面影响。首先，生命质量下降会带来幸福感损失。lafsdóttir认为，慢性疼痛会带来0.2～0.5个单位的幸福感损失⑥，如若以货币来衡量，疼痛的日成本在56～145美元之间，极端疼痛的替代成本是收入的5倍。⑦澳大利亚的研究表明，疼痛成本是平均日收入的9倍。⑧关于疼痛的研究，在国内多见于医学领域，主要集中于疼痛对生活质量的研究，较多关注疼痛缓解、疼痛管理等对生活质量的影响，如职业疼痛对生活质量有较大负影响。⑨疼痛不仅是疾病的衍生症状⑩，在术后不同程度的疼痛会极大影响患者的心理和生理健康，并降低其生活质量。11特别地，癌痛作为疼痛的重要代表更是会对给患者的精神和身体健康带来负面影响。①医疗保障制度也是提高生命质量的重要工具。在宁夏实施的创新支付制度改革，主要包括在乡村卫生机构实施基本医疗以及公共卫生的门诊包干预付、县级医院的住院包干预付机制，这些对人们的疼痛具有显著缓解作用②，这可能是由于创新支付制度的风险分担机制化解了人们的焦虑。总体而言，生活质量感知虽难以测量但其所带来的“幸福损失”成本难以忽略。

国内关于疼痛的研究在医学领域较多，主要集中于疼痛对不同类型病患生活质量的负向影响。这类研究主要表现为生活质量的显性维度，而对于个体生活质量的货币化衡量研究少有涉及。一方面是因为生活质量衡量的主观性，另一方面还因为个体生活质量的异质性难以衡量，未能把疼痛放到一个统一货币化框架中来衡量，因此需要统一框架来进行测量。随着医疗保障水平的提高以及国家对人民群众幸福感的重视，在人口老龄化、高龄化和医疗资源有限的大背景下，生命质量在医疗保障体系中的地位日渐紧要。这一系列变量的成本衡量需要科学可行的方案，但当前我国对于疼痛的度量研究一直没有明确的依据。

上述研究存在以下几个方面的不足。首先，尽管有研究使用自述偏好法衡量了老年人疼痛的支付意愿，但这类方法易受被访者的抽样框所影响，且对于疼痛这一主观变量的价值衡量缺乏一个系统性框架估算，相比而言难以保证其普适性和客观性。其次，关于疼痛成本衡量的研究虽然国外已有涉及，但主要集中于发达国家且研究结果存在一定差异，而我国国情与发达国家又有一定差异，国际结论尚难以适用于国内。最后，国内对于无形的非市场物品估价的规范性研究多集中在环境领域，但在生命质量的研究仍少有这方面的定量估算。基于此，本文在统一的货币化框架中，使用2016年CLDS数据库研究生活质量对幸福感的影响，并通过LSA估值法对幸福获得或损失进行货币化价值衡量，评估其在不同群体之间的差异，还从生理、心理、社会融入和经济四个影响视角考察了城乡疼痛支付意愿差异的原因——健康折旧效应、医疗成本与经济效应，试图为相关政策提供科学依据。

本文的边际贡献主要体现在以下几个方面。（1）在视角方面，本文在国内首次选择了生活质量这一视角，并沿用等效用模型下的边际替代理论，对生活质量的幸福感损失和支付意愿实施货币化衡量。（2）在实证方面，本文采用2016年CLDS数据。与已有研究为小样本的临床数据相比，本研究样本为全国性数据，更具有代表性。（3）在方法方面，本文运用LSA估值法进行分析。与已有的描述性偏好方法，即直接提问被调查者其支付意愿相比，本文使用的LSA估值法更具有客观性，在解决内生性问题方面，本文通过工具变量试图理清收入与幸福感的内生性问题。（4）在影响方面，本文首次对生活质量价值进行估算，还将健康折旧范围扩展至医疗成本和经济社会成本，也证明了疼痛上升不仅影响到医疗资源使用，同时对经济发展和社会稳定具有负效应，结论可为相关的医疗保障体系改革和健康治理提供一定的参考依据。

二、 理论分析

本文沿用效用理论下的替代性原理，对疼痛的支付意愿实施货币化定价。如图1所示，假设个人的效用V主要由疼痛和收入决定，初始财富为x0，初始点为A（p0，x0），这时个人的生活质量值为p0，这将会给他带来单位V的效用，此时他位于A点。根据等效用边际替代性理论，假设他的疼痛降低到p1，此时如若其他条件不变，则个体的效用会相应增加。如要保持效用不变，根据边际效用递减及损失厌恶规律可知，效用增长的幅度小于疼痛降低的幅度，即<。也就是说，需要增加相应的收入x0-x1才能弥补，即CV（compensating variation）。这里文章把CV定义为支付意愿（willingness to pay），即疼痛的支付意愿，而根据损失厌恶，这一数值理应较大。

为了测算出支付意愿，在明确效用函数之后，本文使用LSA估值法作为货币化衡量方法。基于Blanchflower等①的研究，LSA估值法是通过构建包含非市场物品、收入及其他特征的效用函数，在保持效用不变的条件下对非市场物品变化的成本或“价值”进行货币化衡量。这类研究一般使用个体生活满意度的数据代表效用，还会控制收入和其他的个体特征变量，估计出效用不变前提下非市场物品变化时需要补偿的收入。为测算疼痛成本的支付意愿，本文借鉴lafsdóttir等②的研究，首先定义个体的效用函数由收入、疼痛程度、个体特征和家庭特征决定，如式（1）所示：

U（income，pain，Xit） （1）

根据效用与生活质量的变动情况，效用函数会经历两种变化。第一，在收入等生活质量之外的其他条件固定不变的情况下，个体的疼痛状况由p1变为p0时，效用的变动如式（2）所示：

△U=U（income，p0|x）-U（income，p1|x） （2）

第二，在疼痛程度上升之后，此时如若要保持个体的前后效用水平不变，则需要在疼痛之外进行货币化补偿，而这一补偿就是前述的补偿差异（CV），也是本文要求的WTP。式子表达如下：

U（income | p0，x）=U（income+CV | p1，x） （3）

U（income | p0，x）=U（income+WTP | p1，x） （4）

在其他特征不变的条件下，若收入取对数的形式，则效用函数可以分解为：

1ln（income）+2 p0 = 1ln（income+WTP）+2 p1（5）

ln（income+WTP）= 1+ln（income）（6）

U（·）为直接效用函数，为初始收入，则本文考虑的疼痛支付意愿的货币化定价为式（7）：

支付意愿= e-income（7）

此外，本文还将支持意愿的水平值定义为水平LSA估值，将支付意愿与收入的比值定义为相对LSA估值，为了进一步观察疼痛缓解的福利，还会将支付意愿与对应衍生的医疗成本进行对比研究。

三、 数据与实证模型构建

（一） 数据来源

本文所用数据来源于2016年中国动态劳动力调查（CLDS）。CLDS数据以劳动力为调查对象，是一项跨学科的大型综合追踪数据库，可为实证导向的理论研究和政策研究提供高质量的基础数据。2016年CLDS调查的个体问卷共21086份，调查样本涉及全国29个省、自治区、直辖市（未含港澳台、西藏、海南）。该调查采用多阶段、多层次、与劳动力规模成比例的概率抽样方法，并在国内率先采用轮换样本追踪方式，既能较好地適应中国的变迁环境，又能同时兼顾横截面调查的特点。该数据库抽样设计科学，数据具有较好的样本代表性与可靠性，可为本研究提供科学的支持。

该调查以劳动力的幸福感、职业保护与健康、教育、就业等的现状和变迁为核心，询问常规的人口特征与就业问题，涵盖了关于受访者的收入和工作、就业等个体特征信息和家庭特征信息，同时还有与生活幸福感、生活质量相关的信息。这一较为完整的信息为本研究提供了数据支持。为了消除异常值的影响，本文剔除样本收入高于306万元的个体，还将一周工作时长大于100小时小于200小时的个体视同100小时，删除月工作天数大于31天的个体，最后用于回归的样本个体数为13699个。

（二） 变量选择

本文将主观幸福感作为被解释变量，衡量经济学意义上的个体效用。2016年CLDS问卷询问了“总的来说，您认为您的生活过得是否幸福”，对此的回答为“非常不幸福”“不幸福”“一般”“幸福”“非常幸福”，本文对此分别赋值1，2，3，4，5。核心解释变量为生活质量与年收入。关于生活质量的衡量，已有文献争议较多①，本文选择文献中讨论较多的疼痛来衡量生活质量，疼痛的发生率较高，说明个体的生活质量较差。疼痛在是个体生命周期及医疗体系中难以忽视的问题，具有敏感性和普遍性，也是身体健康的直接信号，直接关系到人们的生活质量，影响到个体的获得感与幸福感，因此选择疼痛具有合理性与代表性。设置的问题为“过去一个月是否有过身体疼痛现象”，对应回答为“没有疼痛”“很少疼痛”“有时疼痛” “经常疼痛”“总是疼痛”，对此分别赋值1，2，3，4，5。这里的问题为过去一个月期间，但一般的回答者主要基于更长的时间段来考虑问题，可作为半年乃至一年的生活质量衡量，因此这一衡量具有一定的科学性。从样本数据中可以看到，对应的幸福感均值分别为3.93，3.75，3.64，3.49，3.41，即随着疼痛程度的上升，生活幸福感有一定的降低趋势，可见疼痛对生活幸福感的影响较为直接。收入表示个体去年一年的总收入，这里取收入变量为年收入的对数形式。控制变量包括年龄、性别、婚姻状况、自评健康状况、兄弟姐妹数量、地区分类、一周工作时间时长、医疗保险、养老金、住房公积金等指标，其中年龄、一周工作时间时长、兄弟姐妹数量为数值型变量，其他均取虚拟变量。具体变量及其统计情况如表1所示。

其次，农村群体的疼痛均值为2.10，城镇户籍的疼痛均值为1.74，可以看到总体上城镇群体的生活质量更高。本文对疼痛与收入进行了相关性分析，疼痛与收入为负相关关系，进一步对疼痛的均衡程度进行了衡量，按照收入的累计百分比分别绘制洛伦兹曲线并测算集中指数，全样本及分样本的曲线如图2所示。由此可知疼痛作为负向指标，全样本曲线为外凸，收入越低的群体其疼痛值越高。而进一步从右边城乡样本可以看出农村的不平等程度更高，疼痛在收入之间具有不平等趋势，具有“亲贫性”特征，而城镇接近45度线，分布较为均衡。

（三） 实证模型构建

为了求解WTP，我们首先需将上述式（7）估计出来。一般来说，实证的估计方法有线性回归或者顺序模型。由于线性回归是基于基数效用的假设，其效用可以量化，而顺序模型中将因变量看作序列效用，衡量的是工具变量法估计的结果，这与本文目标更为契合。因此，参考ólafsdóttir等①的模型，本文运用2SLS来分析疼痛对于居民生活满意度的影响，并测算其对应WTP的货币化价值，由式（1）构建的实证模型如下：

yit = β0 + β1lnincome + β2QOF + β3Xit + εit （8）

其中，yit表示个体i在t时刻的生活满意度，lnincome表示个体i去年一年的收入对数，Xit表示个体i在t时刻的个体特征及家庭特征，包括教育、婚姻和家庭兄弟姐妹数量等，εit表示随机扰动项。在估计出系数1和2之后，根据pain为负向指标可以测算出支付意愿，如式（9）和式（10）所示，income为样本平均收入，疼痛缓解的水平支付意愿与相对支付意愿如下所示：

水平支付意愿=income×e-1（9）

相对支付意愿 = e-1 （10）

四、 实证结果分析

（一） 疼痛对主观幸福感的影响

根据理论模型，本文使用多元线性回归估计式（8），将生活幸福感作为被解释变量、疼痛与收入作为解释变量，控制个体特征如受教育程度、年龄、婚姻、性别和工作时长等特征变量。回归结果如表2所示。这里疼痛为负向指标，上升表示疼痛上升，疼痛对主观幸福感的影响在1%水平上为显著的负影响，收入在1%水平上显著为正，表明疼痛的上升能加剧人们的幸福缺失感，而收入上升能弥补一定程度的幸福缺失，二者之间存在一定的替代关系。

本文采用被访者所在县城平均收入作为收入的工具变量，原因有两点：第一，工具变量检验结果显示，当使用受教育程度与收入及其他控制变量做回归时，系数在1%水平上显著，F统计量为30.89且大于15，结果可见表3第一列回归结果;第二，县城经济状况与个体收入密切相关，但与个体幸福感的关系没有那么直接相关，说明使用县城的平均收入作为工具变量具有一定的合理性。

文章将疼痛程度与收入作为核心解释变量，并控制了一周工作时长、性别、年龄、婚姻等个体特征变量。为检验结果的稳健性，本文还通过控制变量的变化来检验系数的变化程度，列（1）为基础回归，这时疼痛为5维度，列（2）在列（1）的基础上对控制变量进行一定的删减，列（4）为GMM分析。回归结果（如表2）显示，疼痛与收入的系数变动很小且均在1%水平上显著为负，疼痛上升对生活幸福感为显著的负影响，同时还可以看到，对基准模型（3）进行变量增减，模型总结果差异不大，模型结果具有一定的稳健性。回归结果如表3所示。

由回归结果可以得到如下三点结论。第一，疼痛上升对居民的生活幸福感的影响在1%显著性水平上显著为负。同时，疼痛每下降1个单位，生活幸福感将上升0.111个单位。可见疼痛作为人的直观感受，确实对生活幸福感直接起到了负面影响，且随着疼痛级别的提高，对生活幸福感的影响呈阶梯上升。这同时也表明了疼痛直接与生活质量、幸福感相通，如若社會福利最大化以提高人们的生活质量、幸福感与获得感，则降低人们的疼痛感可以直接提高人们的幸福感与获得感。因此，通过低成本方式提高人们的生活质量感特别是缓解长期或慢性疼痛，也许是较为直接有效的办法。

第二，收入对生活幸福感的影响在1%显著性水平上为正，可见收入越高，人们的生活幸福感越高。其中收入每提高1%，生活幸福感将提高0.129个单位，即疼痛与收入变化幅度基本上保持一致，但是互相之间的替代价值如何，还需要进一步测算。

第三，工作时长与生活幸福感为负影响。工作时长可能增加人们的疲惫感，进而对人们的幸福感产生负面影响。宗教、医疗保险与养老保险均为正向影响，可见基本社会保障对于生活幸福感具有显著影响，较易增加居民的幸福感与获得感。从另一个层面也能看到，由于损失厌恶的影响，更高程度的疼痛所带来的损失成本可能比表面看到的数值要大。

（二） 疼痛的边际支付意愿

从以上结果可以看出，在五维度疼痛中，以疼痛的均值1.99为基准，将其看作线性时，当疼痛程度下降1个单位时，在均值处相对水平支付意愿为平均收入的1.365倍;当疼痛下降2个单位时，相对水平支付意愿为平均收入的4.690倍。随着疼痛感增长幅度变动更强，个体的相对支付意愿呈指数型增长，水平支付意愿也随之显著提高。

为定量估算出疼痛的支付意愿，此部分将探讨不同计量模型下不同维度疼痛的支付意愿。本文根据前述公式（9）与（10）的计算可得相对支付意愿。为了检验结果的稳健性，本文进一步对疼痛指数进行了再变换维度的衡量。我们将疼痛五维度中的“3，4，5”改为“2，3，4”，取新变量“疼痛I”;将五维度指数均值以下视作0，均值以上视作1，取新变量“疼痛II”。本文分别使用了IV-Probit、IV-Logit对三种不同维度下的模型进行回归，还进行了边际效应分析，结果显示，疼痛对幸福感指数显著为负。这表明，疼痛对生活直接造成负面影响，结果如表4所示。

在将疼痛的维度进行简化之后结果显示，疼痛仍然在1%显著性水平上为负。不管是线性回归还是离散型回归，相对边际支付意愿均为略大于1，介于1.1与2.30之间，各个边际支付意愿之间差异较小，由此可以推测本文对于疼痛支付意愿的结果具有一定的稳健性。综合前述的稳健性检验可知，文章的实证结果具有一定的可靠性。

（三） 不同群体的疼痛支付意愿差异

为探讨不同群体的支付意愿，以模型（3）為基准，本文对不同户籍、不同性别群体进行分类讨论，具体结果见表5。农村群体的疼痛均值为2.10，城镇户籍的疼痛均值为1.74，我们可以看到总体上农村群体的疼痛更低。当农村的疼痛增加1个单位时，其相对支付意愿为平均收入的1.799倍，而对应的城镇群体的相对支付意愿为平均收入的1.218倍，可见农村群体的相对支付意愿更高。而样本中城镇群体平均收入是农村群体平均收入的2.5倍以上，从以上结果可以判断出，城镇群体为相同程度疼痛的水平支付意愿更高。考虑到农村群体更低的生活质量起点以及农村与城镇收入之间的差距，从公式（7）可知虽然农村的相对支付意愿较高，但是由于城乡收入水平的差异，实际的支付意愿水平值差异更大。

群体间经济、社会环境的异质性使得疼痛缓解的支付意愿存在城乡和性别差异。从相对支付意愿来看，性别层面女性支付意愿更高，城乡层面农村的支付意愿较高。如果将支付意愿看作生活质量改善的福利，可以看出城乡之间福利差异较大，加上收入后城乡水平支付意愿差别没有缩小，这表明城乡差异难以通过收入差距弥补。福利具有城乡“同量不同价”的特点。

（四） 疼痛的影响——健康折旧效应、医疗成本及经济效应

前述分析如果将疼痛支付意愿看作生活质量改善的福利，可知城乡之间差异最大。那么为何城乡之间对于疼痛上升的水平支付意愿与相对支付意愿具有差异？疼痛上升时还会产生哪些负面效应？对此本文从三个方面对疼痛上升的影响效应展开了研究，分别是健康折旧、医疗成本和经济效应。健康折旧效应对应失眠状况、疼痛受限活动、心理健康（负向指标）和社会适应四个指标，经济效应对应年收入对数和就业状况，医疗成本对应医疗支出，其对应变量指标的构建如表6所示。

进而本文以生理健康、心理健康、社会适应、经济成本和医疗成本维度变量作为被解释变量，生活质量作为解释变量进行回归。实证结果显示（见表7）总样本中疼痛上升提高了13.875%～29.75%的失眠次数（均值为1.60），提高了28.35%～40.44%的活动受限次数（均值为2.275），加重心理的焦虑程度约9.73%～20.14%（焦虑均分为27.03），提高了约26.4%～55.6%的医疗支出成本。按照样本数据计算，数据中人均医疗支出为1105.2元，样本中人均收入为31841.16元，则产生的医疗成本占人均收入约为3.47%。除此之外，疼痛上升还降低了约为13.3%～32.6%的收入，也提高了约为0.4%～0.8%的失业概率。可见，疼痛上升不仅对幸福感产生心理影响，而且对生理健康、心理健康、医疗体系和收入也产生负向影响，甚至会对就业、生计产生负向影响。

疼痛上升的成本在生理上对于个体难以忽视。其主要表现为对个体将会造成生理乃至心理健康折旧效应，产生医疗成本，更重要的是失业对心理异常、自杀和犯罪具有影响。①疼痛对于整体社会的就业和社会稳定也会产生负向溢出效应，甚至对医疗体系、社会产生系统性的负向效应，效应叠加后可知疼痛的直接效应不应被忽视。

从城乡的角度进一步分析可见（见表8），在生理健康、心理健康和社会适应方面，基于我国城乡健康状况存在一定差距②，因此可知疼痛上升对农村的负影响均大于城镇。值得注意的是，疼痛上升对农村群体收入的负向影响程度系数为负，降低了农村群体收入的比例约15.6%，对城镇无显著影响。对比之下，城镇人均收入为农村群体收入的2.5倍以上，由于农村的就业形式以体力劳动为主，疼痛上升直接对体力劳动产生一定负向阻碍。疼痛上升对于收入较低、靠体力为主要经济来源的农村地区的劳动具有较大负向影响，疼痛上升对体力劳动生产率的负影响也较为直接。相对而言，城镇有相对较完善的失业保障体系可以化解疼痛上升的风险，在对就业状态的影响方面城镇的系数更大，印证了前面的假设。可见疼痛上升对农村群体生存之本的负影响更大。由于收入、失业与社会稳定息息相关，这也表明了城乡方面疼痛上升在收入与就业方面的影响具有一定差异性，但均可对社会稳定产生显著负影响。

本文进一步控制了疾病，从城乡医疗成本的角度进行分析。结果显示（见表9）：在农村，单位疼痛上升支出的医疗支出成本为495.635元，城镇为442.691元;农村的医疗支出高于城镇，超过10%。同时农村的自付医疗支出约为城镇的2倍，以自付医疗支出占收入的比例作为自付医疗负担，则疼痛上升对农村比城镇的负影响在10%水平上显著为负。相比于城镇，由于农村收入低于城镇且医疗保障水平较低，缓解同样单位的疼痛上升，农村具有更高的消费倾向以及更高的自付医疗占比，也要付出更高的自付医疗负担。可见，农村为维持等量生活质量付出更高的成本，而城镇付出的成本相对更低，因此生活质量的支付意愿可能与农村治疗成本较高有相关关系。

从资源分配与医疗资源的信息方面分析，以上情形的出现是基于三点原因。第一，农村与城市居民医疗保障体系存在“二元失衡”。①2019年的卫生统计公报数据显示，人口占比约为37%的农村地区的医生和卫生员占比不到0.8%，乡镇医技人员占比约为14.23%，每千人医技人员仅有1.56人，这是全国平均水平（5.95人）的26.22%。②城乡医疗服务可及性、城乡医疗资源分布和城乡医疗保障水平均存在较大差距，农村地区的医疗资源较为稀缺，农村要寻找到优质医疗资源则还要花费交通成本与时间成本或者昂贵治疗成本。③第二，农村居民与其他地区居民的医疗行为存在显著差异。④由于农村居民的医疗保险报销比例更低和收入较低，对就医的报销门槛较为敏感，因而多数人应就医而不就。第三，农村居民自身文化水平低，加剧了信息不对称，由于被引导的过度医疗而付出更多医疗费用与自付医疗支出，加重了医疗负担。⑤⑥因此，在同样的支付水平下，城乡医疗保障体系差异性以及医疗信息的不对称性等原因使等价条件下农村群体能够得到保障的生活质量更低。

结果还显示，即使疼痛是可以支付的，农村群体为保障生命质量而治疗的自付价格仍然较高（约为城镇的2倍）。医疗资源的限制，加剧了我国城乡生命质量保障治疗资源使用价格上的不平等。再考虑到收入水平差异，农村的自付医疗支出占比相比于城镇高三倍，医疗资源使用的机会不平等显著。⑦虽然我国在解决医疗可及性、医疗服务机会均等化与有病不医问题方面进行了大量投入，也取得了一定进展，但就疼痛这一影响获得感最强的指标而言仍未能做到平衡，“同量不同价”明显。农村群体如要获得同量需付出更高的成本，可见在生活质量保障中医疗保障体系明显地具有“亲城镇”特征。

（五） 疼痛缓解的公共政策渠道

本文以社会医疗保险作为解释变量进行回归，结果显示（见表10），与新农合相比，城乡居民与城镇居民医疗保险无显著影响，但城镇职工与公费医疗有助于疼痛降低，公费医疗的促进效果更为强烈。这表明，城镇职工与公费医疗保险的保障水平更高，且公费医疗的保障质量更高所以提升效果更强，可见医疗保障的质量对于疼痛缓解具有较强的正影响。在个体层面，本文以互联网的使用频率来衡量个体寻求健康知识的主动性。结果表明，与“从不使用互联网”的农村群体相比，“有时使用互联网”和“经常使用互联网”的农村群体的生活质量易于提升， “有时使用互联网”的城镇群体的生活质量易于上升。这可能在于个体通过互联网主动寻找信息，对健康、疾病与疼痛知识有了更为全面的认识和运用，能够更好预防和缓解疼痛。可见，医疗保障体系的高质量发展和个人对健康知识的主动性均有助于生活质量提升。

五、 结论及政策含义

疼痛是个体生命周期的重要指标。本文运用2016年CLDS数据，分析总体上以及城乡群体疼痛的支付意愿。总体上人们为均值上单位疼痛的支付意愿为个体年收入的1.1～3.3倍，支付意愿随疼痛上升幅度加大而增加。国外关于疼痛的支付意愿大概介于年收入的5～9倍，我国相对较低。进一步研究发现，不同类型人群的相对支付意愿存在差异，农村人群的支付意愿更高。在影响效应方面，疼痛上升不仅影响到个体的健康折旧，还降低个体收入和就业机会，对医疗体系、社会就业和稳定有负向影响，提高了医疗支出成本约26.3%～54.4%。这对农村的收入和医疗成本负向影响更大，农村为维持等量生活质量需要付出的成本更高，生活质量保障体系具有“亲城镇”特征。在生活质量提升的渠道方面，社会医疗保险与互联网的使用对其具有显著正影响。

本文在文献中首次运用全国性数据进行疼痛的支付意愿估算，并进行系统性的城乡差异分析。本文不仅為医疗保障体系均衡发展提供了方向，也对当前的健康中国国策有一定的参考价值。本文的政策含义为：在医疗保障政策制定中，政府应重视城乡生活质量差异及其对经济社会稳定的影响，通过提高医疗保障水平和互联网应用等手段提高生活质量，政策实施过程中对乡村进行政策倾斜。

基于以上分析，本文提出以下可能的政策建议：

第一，针对人们遭受疼痛上升冲击时支付意愿提高这一问题，个体应重视对全生命周期生活质量的管理。生活质量支付意愿的测算除了对药品目录和药物研发有参考价值外，也是对社会的一种警示。个体应加强对疼痛的预防，“防痛于未然”，推动自我健康管理，在生命周期中重视自我健康和生活方式，提高自身生活质量。由于医疗资源的稀缺性和有限性，在未来的医保目录调整中我们还可能会将生活质量提升与其他疾病的支付意愿进行对比。文章结论可为医保目录科学动态调整、价值医疗改革和医疗保险的精细化管理提供科学依据，推动医疗保障体系高质量发展。

第二，关注疼痛上升对医疗系统、经济社会的系统性影响，有关部门在今后的医疗保障工作中应注意医疗体系的系统性风险，维护社会稳定。

第三，基于社会医疗保险保障的提高与互联网使用可促进生活质量提升这一点，有关部门应重视通过互联网等手段进行健康科普的传播，提高医疗保障质量和效率，在医疗保障体系改革中重视疼痛对群众获得感、幸福感的影响。

第四，基于农村对疼痛支付意愿更高、疼痛上升对农村收入和医疗成本影响强度更大，即疼痛缓解福利“同量不同价”和城乡差异下疼痛保障体系的“亲城镇”特征，我们应该重视城乡差异，对于不同群体有一定的政策倾斜。对于农村群体，有关部门需着力提高基层医疗保健水平、关注农村群体健康状况与医疗资源差距现状、促进医疗保障体系公平性的实现和城乡均衡发展，由此提高农村居民的获得感、达到居民福利最大化的目标，促进“健康中国、幸福中国”，最终实现全民共同富裕的目标。

（责任编辑：余风）