输卵管远端病变患者腹腔镜术后自然妊娠的影响因素分析

张 岚,余 红,李玉立,殷 菲

(芜湖市第二人民医院 生殖医学科,安徽 芜湖 241000)

输卵管因素引起的不孕在不孕患者中占据一定的比例,其助孕方式有手术或体外受精,对于可修复的输卵管梗阻及周围粘连或内异症导致伞端功能异常的患者,腹腔镜手术治疗可恢复其自然生育的功能,也是一种较好的选择。本研究选取2019年9月～2021年4月芜湖市第二人民医院因输卵管远端病变进行腹腔镜手术的48例不孕患者为研究对象,术后随访1年,统计术后自然妊娠情况,分析患者临床资料及术中操作与术后妊娠的相关性,探索输卵管远端病变患者腹腔镜术后获得自然妊娠的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月～2021年4月我院因输卵管远端病变行腹腔镜手术的不孕患者共48例,术后随访1年。患者年龄25～39(31.42±3.48)岁,术前不孕时长(35.60±26.54)个月。纳入标准:①在生殖医学科经规范化诊治,符合不孕症临床诊断的患者,纠正可能存在的排卵障碍或其他不孕因素,通过B超检查及输卵管通畅性检查确定有输卵管远端病变;②术前评估提示卵巢功能良好;③患者依从性高,术后配合随访。排除标准:①卵巢功能减退或储备功能明显低下患者;②男方重度少弱畸精症或无精症;③子宫畸形、宫腔粘连或输卵管近端梗阻;④手术方式为结扎或切除输卵管;⑤术后行IVF治疗的患者。

1.2 手术方法及术后处理 完善常规腔镜术前准备,采取月经干净后3～7 d或口服复方短效避孕药期间手术,将宫腔造影管插入宫腔并使用延长管连接美兰液体,腹腔镜观察患者盆腔及输卵管情况,如子宫、卵巢、输卵管形态及盆腔有无粘连。开放美兰液体自宫腔通液,观察输卵管有无扭曲、局部缩窄或膨大、伞端溢出美兰是否通畅,根据术中情况行输卵管造口、周围粘连带去除、微小病变处理,若发现盆腔子宫内膜异位灶则选择异位灶切除或电灼。术毕再次通液,输卵管蠕动良好、伞端通畅为手术治疗有效。生理盐水反复冲洗盆腔并吸净,关腹前往盆腔内注入生理盐水50 mL+地塞米松10 mg,部分患者放置盆腔引流管,术后持续生理盐水灌注4～5 d以形成水膜预防粘连[1]。

1.3 观察指标 记录患者临床基本信息(年龄、不孕时间),手术时长,术中情况及处理(单侧或双侧梗阻、是否合并微小病灶、是否合并盆腔粘连、是否合并盆腔内异灶),术后输卵管通畅度(单侧或双侧通畅),术后是否行盆腔灌注治疗等。术后随访是否妊娠、妊娠方式(促排卵周期或自然周期)、妊娠距手术的时间、妊娠结局。将患者分为妊娠组(仅包括宫内临床妊娠者)及未妊娠组,比较两组数据间的差异。将各项因素与是否妊娠做相关性分析,找出对术后妊娠影响较大的因子。

2 结果

2.1 随访结果 所有患者中,术前单侧输卵管梗阻7例,双侧梗阻17例,双侧通畅但因病灶或粘连影响伞端拾卵功能者24例;术中发现输卵管微小病变(如憩室、副开口、黏膜桥)18例,盆腔粘连32例,盆腔内异症12例;手术时长(108.58±45.52)min;术后接受盆腔灌注治疗31例;术后单侧通畅且伞端功能良好8例,双侧通畅且伞端功能良好40例。

术后1年内宫内妊娠共19例(术后1～6个月和7～12个月内妊娠分别15例和4例,总妊娠率39.58%),宫内妊娠距手术时间为2～10(5.11±2.84)个月;其中自然周期妊娠10例,促排妊娠9例,不良结局1例(孕7周胚停);另有宫外妊娠1例(2.08%),生化妊娠2例(4.16%)。

2.2 两组患者基本资料及术中情况对比 根据术后随访结果,将患者分为妊娠组与未妊娠组。结果显示,妊娠组术前输卵管梗阻数量少于未妊娠组,术中发现输卵管微小病变的比例高于未妊娠组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料及术中情况对比

2.3 术后妊娠的多因素COX分析 根据单因素分析结果,按照P<0.10的标准筛选出术前输卵管梗阻数目、术后输卵管通畅数目、盆腔粘连、微小病变等变量进行多因素COX回归模型(Enter法),因变量为妊娠结局(妊娠=1、非妊娠=0)。结果显示,术中发现输卵管微小病变是术后妊娠的独立影响因素(P<0.05),见表2。

表2 术后妊娠多因素分析

3 讨论

输卵管因素不孕为女性不孕患者常见病因,主要包括输卵管梗阻、积水、伞端功能受限等,影响输卵管拾卵或蠕动而造成不孕。对于输卵管因素不孕的患者,往往面临两个选择:手术治疗或体外受精,前者经过手术的方式,恢复输卵管功能,可以使患者获得自然妊娠的机会,而后者成功率高,没有手术创伤,不需要过多等待的时间。虽然辅助生殖技术日益发展,但国外学者对近十余年的不孕症患者进行调查,发现选择腔镜手术治疗的患者比例并未减少[3],说明不孕症患者的手术治疗仍然具有一定的地位和自身优势。

输卵管病变根据部位主要分为输卵管近端梗阻、中段病变及远端病变,输卵管近端梗阻可能与宫腔粘连、黏液栓及息肉阻塞、结节性输卵管炎及闭锁纤维化有关,输卵管中段病变的病因主要为既往行绝育术或异位妊娠导致输卵管中部断裂,远端病变常见为输卵管积水、伞端内聚、部分粘连等,往往与既往盆腔感染、盆腔子宫内膜异位症等因素有关。有国外学者对预后良好的输卵管远端梗阻患者进行调查研究,发现自然妊娠率可高达50%以上[5]。本研究主要为输卵管远端病变患者进行手术,解决积水、伞端包裹、周围粘连、微小病变的等问题,若术中发现盆腔粘连、盆腔内异症病灶等一并处理,术后妊娠率接近40%,与国外报道略有差距。分析原因,可能为纳入患者输卵管损伤程度轻重不一,导致预后存在差异,今后应进一步加强术前对输卵管病变程度的评估及预后的判断,提高手术后妊娠率。

对于输卵管修复手术,除了术前的预估与决策,术中正确且精细的操作也至关重要。有学者指出,如果输卵管周围没有致密范围大的粘连、管腔黏膜丰富、管腔扩张小,术中保留较多的输卵管系膜,那么对术后妊娠是有利的,而广泛致密的输卵管周围粘连、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁炎性增厚,则预后较差[6]。手术过程中尽量操作精细、减少周围损伤,保护卵巢侧支循环,也更利于术后妊娠[7]。因此,我们在术中仔细观察输卵管情况,恢复镜下所见形态特征良好的输卵管功能,尽量分离盆腔粘连并注意周围组织的保护。

本研究将术后妊娠患者与未妊娠患者进行单因素对比,发现术前输卵管梗阻数目及输卵管微小病变在两组间的差异明显,说明仅因单侧输卵管发生梗阻或输卵管通畅但功能欠佳的患者,比双侧梗阻的患者能获得更大的手术收益,这与国内一些学者的研究结果一致[8]。另外,微小病变的发现与处理对患者的预后很有意义,而看似微小的病灶如输卵管憩室、伞端黏膜桥、系膜囊肿等实际上会对输卵管伞端拾卵功能和妊娠产生影响。已形成盆腔粘连的患者,病程相对较长,感染或内异症等因素导致了输卵管功能受损程度相对严重,经手术改善生育力更为困难;而术中发现微小病变的输卵管尚处于受损的早期,经过手术处理能够更好地恢复输卵管功能;同时,尽可能获得更多可用的输卵管会对术后妊娠更有利。

对于生殖外科手术,预防术后粘连很重要,粘连复发或新的粘连形成可导致不良预后,失去了恢复并促进生育能力的治疗意义。本研究对于患者的防粘连处理,主要为术中生理盐水充分冲洗盆腔,最后留置生理盐水50 mL及地塞米松10 mg在盆腔内[10]。部分患者保留腹腔引流管,手术次日开始盆腔生理盐水每日500 mL,灌注5 d左右,在创面周围形成水膜预防粘连,同时利于炎性物质稀释[1]。经对比,灌注治疗的患者术后妊娠率有所提高,但差异无统计学意义。

综上所述,对于输卵管远端病变导致不孕的患者,我们应选择病变范围小、受损轻的患者进行手术治疗;在术前充分评估卵巢功能,术中精细操作保护减少对卵巢血供影响;注意微小病灶的处理,不仅保证输卵管通畅度,更应注重其功能的恢复;尽量使双侧输卵管均有受孕机会;术后使用一定的防粘连手段,提高手术患者宫内妊娠率。