基于倾向性匹配法分析肠内营养支持在重症急性胰腺炎患者中的作用

卢 倩,童 钟,潘爱红

(合肥市第一人民医院 1.肝胆胰外科;2.护理部,安徽 合肥 230001)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的急腹症,具有病情险恶、并发症多,病死率高的特点,占急性胰腺炎的10%～20%[1]。此类患者身体机能长期处于高度消耗和快速代谢状态,造成糖利用受阻,肝脏白蛋白合成障碍,导致机体代谢紊乱[2],引起身体营养状况持续恶化,因此需要提供快速有效的营养支持,避免身体机能受到严重损坏。宋春芬等[3]研究发现,与肠内营养支持相比,全胃肠外营养支持能够减轻患者炎症反应,并发症发生率低;而吴蒙等[4]研究发现,肠内营养支持能够改善患者预后,维持患者营养水平,既往研究结果存在较大争议。倾向性匹配法(propensity score matching,PSM)是用于研究中病例均衡选择性偏倚热门的一种统计学方法,能够增加研究结果的可信度。因此,本研究拟在PSM基础上进一步探讨肠内营养支持在SAP患者中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月～2022年1月合肥市第一人民医院收治的198例SAP患者,根据有无肠内营养支持分为无肠内营养组(103例)和肠内营养组(95例)。纳入标准:①均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[5]中对SAP的诊断标准,经CT扫描确诊;②年龄18～75岁;③无营养支持治疗禁忌证;④发病24 h内入院。排除标准:①合并自身免疫性疾病、其他消化系统疾病;②合并恶性肿瘤、严重高血压、糖尿病、造血系统疾病、心脑血管疾病;③认知功能障碍;④肝、肾功能不全者;⑤既往存在胰腺炎病史者;⑥需手术治疗者。脱落、剔除标准:①因无法忍受肠内营养或未完成临床治疗全程者;②治疗期间死亡者;③其他各种原因提前退出治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 无肠内营养组患者入院后给予常规治疗,另给予乌司他丁注射液(广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H20040506,规格:2 mL、10万单位),1次/日;注射用生长抑素(成都圣诺生物制药有限公司,国药准字H20183247,规格:0.25 mg)静脉滴注,1次/d;依诺肝素钠注射液(深圳市天道医药有限公司,国药准字H20056847,规格:0.4 mL、4 000 AXa IU)皮下注射,6 000 IU/次,每12 h 1次;左氧氟沙星氯化钠注射液[山东齐都药业有限公司,国药准字H20203477,规格:左氧氟沙星(按C18H20FN3O4计)0.5 g与氯化钠0.9 g]100 mL静脉滴注,0.5 g/次,1次/日,同时给予肠外营养。

肠内营养组在常规治疗的基础上给予经鼻空肠管肠内营养支持治疗,观察患者是否出现呕吐、腹泻等不良反应,如出现不良反应则减少输注或停止输注;若患者未出现不良反应,则从第2天起将输注量加至全量。两组均连续治疗2周。

1.2.2 PSM 本研究为非随机对照研究,为增加对比性采用PSM均衡组间基线资料。①在SPSS 21.0中建立方程:输入198例患者的所有协变量赋值数据,包括年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、发病诱因,运用Logistic回归模型分析;②经SPSS 21.0分析后将得出回归系数及优势比,得出回归方程P值即为倾向值;③卡钳匹配:卡钳值设置为0.1。将肠内营养组的研究对象随机排序,并选择第1位患者,同时在无肠内营养组中查找倾向值差别在卡钳值范围±0.1的患者,若找到患者,则匹配成功;若找不到,则舍弃该患者,继续对肠内营养组的第2位患者进行配对,直至肠内营养组所有患者都匹配完成。

1.3 观察指标 比较匹配后两组患者治疗前、后血清白蛋白(Albumin,ALB)、前白蛋白(Prealbumin,PA)、转铁蛋白(Transferrin,TRF)、CD3+、CD4+、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,lgA)和免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,lgG)以及住院时间、出院时BMI、并发症发生率。

2 结果

2.1 两组患者匹配前后基线资料比较 匹配前两组患者年龄、性别、BMI、发病诱因比较差异有统计学意义(P<0.05)。将肠内营养组作为基准组进行PSM匹配,经倾向性评分得到82对患者,在治疗过程中,肠内营养组脱落、剔除8例(2例因无法忍受肠内营养退出,6例死亡),无肠内营养组脱落、剔除5例(3例因自身原因无法继续参加,2例死亡),最终得到72对患者。匹配后两组年龄、性别、BMI、发病诱因比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 匹配前后患者基线资料比较

2.2 匹配后两组患者治疗前后营养指标比较 治疗后两组ALB、PA、TRF水平均高于治疗前(P<0.05),且肠内营养组的ALB、PA、TRF水平高于无肠内营养组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后营养指标比较

2.3 匹配后两组患者治疗前后免疫功能指标比较 治疗后两组的CD3+、CD4+占比及lgA、lgG水平高于治疗前(P<0.05),且肠内营养组的CD3+、CD4+占比及lgA、lgG水平高于无肠内营养组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后免疫功能指标比较

2.4 匹配后两组患者住院时间以及出院时BMI比较 肠内营养组患者住院时间[(28.89±5.76)d]与无肠内营养组患者[(30.08±6.32)d]相比差异无统计学意义(t=1.181,P=0.240),肠内营养组患者出院时BMI[(22.93±4.41)kg/m2]高于无肠内营养组[(21.47±4.33)kg/m2](t=2.004,P=0.047)。

2.5 匹配后两组患者并发症发生率比较 肠内营养组并发症总发生率(9.72%)低于无肠内营养组(23.61%)(P<0.05),见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

SAP患者新陈代谢快,治疗过程中长时间禁食会导致患者出现营养不良。在常规治疗的基础上给予营养支持治疗对SAP患者意义重大。以往临床多采取肠外营养支持,该方法操作简单,能够满足胰腺炎患者的营养需求,但在实际应用中发现肠外营养会导致肠黏膜萎缩,对患者造成二次伤害[6]。肠内营养是一种代谢所需营养物质及其他各种营养素都经胃肠道提供的新兴营养支持方式[7],对维持人体肠道机械活动及免疫屏障功能具有重要意义。

本研究结果显示,治疗后肠内营养组ALB、PA、TRF、lgA、lgG及CD3+、CD4+占比高于无肠内营养组,表明在常规治疗的基础上给予肠内营养支持治疗能够改善患者机体营养状况、提高免疫功能。分析原因:肠内营养将营养物质直接输入空肠,为机体提供足够多的营养物质,改善患者营养状态,且肠内营养更加符合人体正常生理活动,能够防止患者由于长期禁食而导致的肠黏膜萎缩,促进肠黏膜修复,保护肠黏膜,减少肠道细菌和内毒素移位而导致的继发性感染,减少体内炎症因子的分泌[8-9]。何建伟等[10]研究发现,将肠内营养应用于SAP患者中,血清PA、ALB水平明显提高,肠黏膜屏障功能得到良好修复,患者营养状态得以改善,与本研究结果一致。本研究结果还显示,肠内营养组患者出院时BMI、并发症发生率均优于无肠内营养组,这可能由于采用经鼻空肠管肠内营养支持治疗能够将患者体内的负氮平衡转化为正氮平衡,减少胰腺感染、多脏器功能障碍综合征的发生,降低患者并发症发生率,提高患者BMI。有研究[11]表明,SAP患者在发病2～3 h内便会出现胃肠黏膜受损,屏障功能下降,并发症风险增加,实施肠内营养能够快速调节肠道菌群紊乱,促进肠道蠕动和受损黏膜修复,减少并发症的发生,进一步证实了本研究结果。

本研究的创新点是使用了PSM,PSM作为均衡基线混杂因素的半参数方法,在非随机对照研究中的应用日益广泛。施婷婷等[12]通过实例分析得出,经过匹配之后,两组间的基线协变量的分布差异不具有统计学意义,并且两组间具有较好的均衡可比性,同时能够降低协变量较多带来的数据分析难度。因此本研究在病例对照研究的基础上采用PSM能够有效提高非随机对照研究资料间协变量的均衡性,以保证无肠内营养组和肠内营养组的可比性。

综上所述,调整潜在混杂因素后,在常规治疗的基础上给予肠内营养支持能够改善患者机体营养状况,调节免疫功能,提高患者BMI,缩短住院时间,降低并发症发生率。