基于安德森模型的女性流动人口参与职工医保因素分析

王猛

［摘要］女性流动人口规模日益扩大，而城镇职工医疗保障机制尚不健全，职工医保在女性流动人口群体中覆盖率低、保障层次不理想等问题亟待关注。个案研究以青岛市女性流动人口为例，以安德森模型为理论框架，引入“个人卫生服务需求”参考维度，采用Logistic回归探究女性流动人口参与职工医保的特征及影响因素。研究结果表明：在安德森模型中，前倾因素中包含的受教育程度、户口性质、计划居留时长、是否接受过健康教育（健康信念）等变量，使能因素包含的女性个人收入与家庭月人均支出变量，需求因素包含的医生评估需要变量等都对女性流动人口参与职工医保的行为选择产生显著影响。

［关键词］女性流动人口城镇职工医疗保险安德森医疗服务模型

［中图分类号］［文献标识码］A［文章编号］1008—3642（2023）01—0094—06

一、引言

近年来，我国流动人口仍保持着大规模、高流动性的发展趋势。第七次全国人口普查数据显示，我国流动人口为37582万人，占全国总人口的26.6%。与2010年相比，流动人口增长了69.73%，人口流动趋势更加明显、规模进一步扩大。值得关注的是，在规模庞大且人口持续增长的流动过程中，女性迁移人群已占据半壁江山，其参与社会保障的状况需要我们持续关注［1］。探究女性流动人口参与职工医保状况能更直观地折射出当前基于性别视角的参保差异与我国医保覆盖水平。加强女性流动人口的医疗保障，使其享有与男性平等的社会保障待遇，对于完善我国医疗保障体系、促进人民共享改革“红利”具有重要的现实意义。

青岛市作为中国沿海重要的城市之一，较为发达的经济、持续增强的城市化承载能力为流动人口向青岛市迁移创造了现实基础［2-3］。第七次全国人口普查公报显示，截至2021年，青岛市总流动人口约为287万，与第六次人口普查相比，流动人口增加了906932人，十年间增长了46.27%，表现出强大的人口吸纳能力［4］。本文将青岛市作为实证分析对象，研究女性流动人口参与城镇职工医疗保险影响因素。

二、文献综述与研究假设

目前，学术界对于流动人口参与医疗保险影响因素的研究已经较为成熟，主要从以下两方面展开：第一类是将流动人口作为医疗保险消费者的角度，即通过考量流动人口自身条件探究影响其参保因素［5-6］，如流动人口婚姻、学历等；第二类是从流动人口所处环境出发，探究无法掌控的外在客观条件对流动人口参保的影响，如医保制度架构、自身健康状况变化等，形成了丰富的研究成果。

安德森医疗服务利用模型被学界和实践部门普遍认为是分析卫生服务利用的最适宜模型［7-8］，通过前倾因素、使能因素、需求因素三个维度构成卫生服务利用的理论框架。其中，前倾因素表示卫生服务利用倾向，主要包括个人在疾病发生前或卫生服务利用前的人口学特征、社会结构及健康信念［7］；使能因素主要指个人获得卫生服务的能力以及卫生资源在社区和家庭中的可得性；需求因素主要指个人基于健康需要对卫生服务的需求，主要包括以下两个方面：一是个人通过主观判断而形成的对卫生服务的认知需要，二是医生以客观原则测量患者健康状况后为患者制定的评估需要。

现有研究结果表明，安德森模型在分析医疗社会学、卫生服务等领域时具有良好的适用性［7-8］。由于女性流动人口参与医疗保险的状况涉及医疗健康服务，本研究选择将安德森模型应用于流动人口参保的健康服务领域，围绕前倾因素、使能因素和需求因素三个维度对已往学者研究影响流动人口参与医疗保险的因素进行文献综述。

（一）前倾因素对于参保的影响

前倾因素表示卫生服务利用倾向，主要包括人口学特征、社会经济特征和健康信念特征。女性流动人口的社会文化倾向越高，就越有可能在流入地获得稳定的工作以及构建密切的社会关系网，从而对流入地生活保持正向期待。在此环境下，女性流动人口更有可能具备较强的风险预判能力，并倾向于参与更高层次的社会保障服务。

当前学者在探讨流动人口是否选择参与职工医保时，主要从人口学特征和社会结构等方面探讨女性流动人口参保的影响因素，对健康信念影响的研究则处于缺失状态。比如，尹木子认为，工作状况、社会资本与未来规划是影响女性流动人口参与社会保险的重要指标［9］。刘志军等发现，参保率与人口学特征层面中的性别、年龄、婚姻和社会结构中的流动经历、定居意愿等变量显著相关，创新性地提出了社区流动人口比重、社区服务质量等因素对于参保率存在的双重效应［10］。根据现实推测，当女性流动人口社会文化水平越高且在流入地融入程度越好时，就越有可能参与职工医保。

本文因此提出假設H1：女性流动人口的前倾因素显著影响其参与职工医保的行为选择。

（二）使能因素对于参保的影响

经济因素（对应本文中的使能因素）是研究女性流动人口参保的重要影响因素。英国人口学家拉文斯坦（E.G.RavenStein）在人口迁移法则的十大“迁移定律”中提出了“经济律”概念，即人们选择迁移的主要目的是改善他们的物质生活与生存环境［11］。女性流动人口通常年龄结构较年轻，在健康方面经过了数次“自我选择”，在流入地改善其物质生活是其首要目的，容易忽视高层次医疗保险的缴纳。

尚越等研究指出，家庭收入、就业状况是影响湖北省流动人口社会医疗保险参保的因素，且家庭收入与职工医保参保率呈正相关关系，使参保率上升了91.3%［12］；宋全成等基于2015年全国流动人口动态监测数据，从女性流动人口的社会经济特征出发，发现月收入变量与参加城镇职工基本医疗保险的状况呈正相关关系，且参加了其他社会医疗保险的女性流动人口参与职工医保的概率是未参加其他类型社会医疗保险的0.02倍，二者呈负相关趋势［13］40。

本文因此提出假设H2：女性流动人口的使能因素显著影响其参与职工医保的行为选择。

（三）需求因素对于参保的影响

需求因素主要指个人基于健康需要的特征，代表了个人对于卫生服务的认知需要与评估需要。在女性流动人口中，青壮年通常占据主要地位，且在迁移过程中还经历了数次身体状况的“自我选择”。相较于未成年、老年人群，女性流动人口患病尤其是患重病的比率更低，一些病情轻微又急需治疗的小病痛却经常发生。一方面，女性流动人口作为“理性人”，会对自身健康状况做出评估，其主观判断自身疾病后受制于现实因素往往选择自愈，不会积极就医；另一方面，女性流动人口在患病后选择接受医生专业评估治疗时，发现许多易发又急需治疗的小伤痛、小病症并没有被列入保障范围，无法满足女性流动人口的医疗需求，所以供需之间的矛盾也是女性流动人口对参与高层次医疗保险持观望态度的原因之一［14］48。

目前国内外学术界缺乏健康需求变量（即自我认知需要与专业评估需要）对流动人口参与医疗保险影响的研究。1962年，Mushkin和1972年Grossman在研究结论上达成共识，认为健康是重要的人力资本，也是人类追逐的目标之一［15-16］。Arrow和Pauly从消费者理性思考的角度，发现医疗保险消费者会根据自身健康预期规避风险并在追求效益最大化后选择是否参加医疗保险［17-18］。

本文因此提出假设H3：女性流动人口的需求因素显著影响其参与职工医保的行为选择。

三、研究设计

（一）数据来源

本文利用2018年全国流动人口卫生计生动态监测调查数据，该调查的对象为在流入地居住一个月及以上、非本区（县、市）户口的15岁及以上的流动人口。本文以2017年全员流动人口年报数据库为基础抽样框，采取分层、多阶段、与规模成比例的PPS抽样方法。本研究选取在青岛市内七区居住满一个月以上的女性流动人口作为研究样本，经过数据筛选，得到有效样本总量为1007人。另外，本研究所有数据均使用Stata15统计软件进行处理和分析。

（二）变量测量

1.因变量

本研究所选的因变量为女性流动人口在流入地是否参与城镇职工医保，选项分为“未参加”和“已参加”，将未参加职工医保赋值为0、已参加职工医保赋值为1。其方法参考了宋全成、罗小琴等学者有关流动人口参与职工医保影响因素的因变量选择研究成果［13-14］。

2.自变量

本文核心自变量包括前倾因素、使能因素、需求因素，参考了彭希哲等学者有关安德森模型实证研究的自变量选择研究成果［19］。所有自变量的测量方法如表1所示。

（三）模型构建

我们以Stata15软件为工具进行数据分析，通过前倾因素、使能因素和需求因素构建三个维度，应用二元Logistic回归分析探求青岛市女性流动人口参与职工医保的影响因素。因变量“是否参加职工医保”为二分变量，0为表示未参加，1表示参加，p为女性流动人口参加职工医保的概率。

本文构建了3个模型，通过对比不同模型，我们在获得模型影响程度的同时还能单独获得某些因素的影响大小，数据分析结果因此更为清晰客观。具体模型如下：

模型1：f¹（p）=α¹+β¹₁X前倾因素+ε¹；

模型2：f²（p）=α²+β²₁X前倾因素+β²₂X使能因素+ε²；

模型3：f³（p）=α³+β³₁X前倾因素+β³₂X使能因素+β³₃X需求因素+ε³。

四、实证分析结果

根据上文构建的五个模型，本研究使用Stata15进行建模分析，回归结果如表2所示。

（一）前倾因素

前倾因素（人口学特征、社会结构及健康信念）对女性流动人口参与职工医保的行为选择有显著的影响。拥有农业户口、受教育程度较低、在流入地融入度较弱（居留意愿低、未来在流入地无长期居留打算）及未接受过社区、单位健康教育活动的女性流动人口，参与职工医保的概率低。从表2我们可以看出，人口学特征层面，受教育程度对女性流动人口参保概率有正向影响，非农业户口比农业户口的女性流动人口参与职工医保的概率更高。社会结构层面，计划在流入地居留时长“10年以上”和“有定居打算”两个选项通过了显著性检验，女性流动人口在流入地具有10年以上的长期居留意愿时，其参与城镇职工医保的概率随预计居留时长的增长而显著上升，此外，流动时长也通过了显著性检验。健康信念层面，在社区、单位接受过“职业病防治”“突发公共事件自救”等健康教育活动的女性流动人口，参与城镇职工医保的概率更高，这说明女性流动人口对疾病知识、健康知识掌握的程度越高，对健康风险的预判感知力就越强，会选择参与保障程度更高的城镇职工医疗保险。前文假设H1得到较强的数据支持。

（二）使能因素

使能因素（经济状况、卫生资源在社会中的可得性）显著影响女性流动人口参与城镇职工医保的选择。其中，经济状况（即个人与家庭获取卫生服务能力）对城镇职工医保的参保率存在正向影响，女性流动人口的个人月收入、家庭每月的人均支出越多，就有越强的经济实力获取卫生服务资源，参加城镇职工基本医疗保险的可能性就越大。同时，卫生资源在社区、家庭中的可得性对女性流动人口参与职工医保的行为选择也有一定影响，已经建立居民健康档案的女性流动人口比未建立居民健康档案的参保概率更高。值得关注的是，“是否签约本地家庭医生”变量未通过显著性检验，原因可能有以下几点。一是家庭医生签约服务利用率低并受制于大众对卫生政策的关注度與认知水平；二是相关研究表明，经济状况、性别、是否为本地户籍对家庭医生签约服务的利用有显著影响，女性流动人口在健康方面经历数次“自我选择”且经济条件欠佳，为降低时间成本而不愿轻易购买并利用更高层次的卫生服务资源，所以“签订家庭医生”并不对女性流动人口参与职工医保产生影响［20］。

（三）需求因素

需求因素（個人认知需要与医生评估需要）对女性流动人口参与职工医保的行为选择存在一定影响。近一年内存在住院情况的女性流动人口，健康状况较差，故在健康保险市场中做出“逆向选择”的行为，即选择缴纳保障层次更高的健康保险，目的是向参保群体转嫁风险而不是风险自留，故而住院的女性流动人口选择参与职工医保的概率更大，前文假设H3得到部分数据支持。而健康状况对女性流动人口参保行为影响并不显著，原因可能存在以下几点。一是因为女性流动人口医疗服务观念薄弱（“小病抗、大病拖”），同时因其群体属性普遍存在经济状况较差等问题，女性流动人口倾向于降低时间成本获取工作报酬而非看病；二是女性流动人口患大病、重病概率低，更容易患有一些病情轻微又急需治疗的小病症、小伤痛，但是这些小病症并没有被列入保障范围，无法满足女性流动人口的医疗需求，这可能是阻碍女性流动人口参与更高层次医疗保险的客观原因之一。

五、结论与对策建议

将女性流动人口纳入城镇社会保障体系，一方面有利于推动女性流动人口的市民化进程，推动新生代劳动力及高素质人才的涌入，另一方面能更具针对性地创新地区医疗保险制度发展方式，强化地区人口集聚策略。本文创新性地引入个人服务需求、健康信念等要素，以安德森模型为理论框架，研究女性流动人口参与职工医保影响因素。研究结果表明，女性流动人口接受的健康信念教育、受教育程度、个人月收入、家庭月人均支出、计划在流入地的居留时长等主客观因素对其参与城镇职工医保的行为选择产生了正面影响，而户籍性质为农业户口、未建立居民健康档案、一年内未住过院等因素对女性流动人口参与职工医保产生负面影响。为切实改善女性流动人口生存环境、助力我国经济社会健康发展以及和谐社会的构建，本文从女性流动人口、就业单位与政府部门三个角度提出如下政策建议：

就女性流动人口角度而言，首先，女性流动人口应积极参与社区、单位组织的健康教育活动，充分认识健康对个体健康、家庭财产带来的影响，明确以城镇职工医疗保险为代表的社会保障体系的重要性，以个体社会保障意识构筑个人健康、预阻贫困脆弱性；其次，女性流动人口应积极接受相关职业培训，增强其自身的人力资本优势，提高在市场中获得经济收入的能力以参与保障程度更高的城镇职工医保，以筑牢因病致贫、因病返贫的屏障。

对就业单位而言，首先，市场各主体应赋予女性就业者与男性平等的就业机会与升职渠道，防止对女性劳动者的歧视与偏见，为女性流动人口在流入地构建密切的社会网络提供客观条件，以响应青岛市“十四五”规划中强化人口发展战略地位的政策目标；其次，用人单位应严格遵循《中华人民共和国社会保险法》规定，为雇员尤其是女性流动人口办理城镇职工医疗保险，切实通过“五险一金”制度提供完善的职工社会保障待遇，为女性流动人口营造安心的就业环境。

就政府工作部门角度而言，首先，针对医疗保险，政府应完善顶层设计、提高统筹层次，加快推进基本医疗保险省级统筹，强化制度公平性，削减不同地区制度壁垒，为流动人口转移医疗保险关系提供良好的政策环境［21］；其次，政府及下属相关部门应严格落实流动人口基本公共卫生服务属地化管理职责，将健全流动人口健康档案信息登记管理制度作为突破口，在建立异地流动人口健康信息共享机制的基础上简化异地报销手续，提高异地报销水平，构建数字化、普惠化、均等化的公共卫生服务供给体系［22］；同时，相关部门应优化卫生服务资源的空间配置，加大对社区卫生服务中心等卫生服务机构的财政投入，提高公共卫生产品及服务在流动人口聚集区的可及性；最后，政府应在赋权准入、严格监管的前提下，推动公共服务供给多元化，相关部门应积极联系社区、卫生服务机构、个人等多方主体，通力协作，为女性流动人口及全体非本地户籍人口提供健康教育活动、职业技能培训等，举办多样化的社区娱乐活动，以此提升女性流动人口在流入地的社会融入度，切实提高女性流动人口参与医疗保险水平。

参考文献：

[1]段成荣，张斐，卢雪和.中国女性流动人口状况研究[J].妇女研究论丛，2009（4）：12.

[2]山东省发展和改革委员会.省会经济圈“十四五”一体化发展规划[EB/OL].[2022-01-14].http：//fgw.shandong.gov.cn/module/download/downfile.jsp？classid=0&filename=75e4247214e740209b741d17fd00d71b.pdf.

[3]山东省人民政府.山东半岛城市群发展规划（2021-2035年）[EB/OL].[2022-01-06].https：//baike.baidu.com/reference/59816427/f9cebacZ2XdCdP9FGRKPz3DnAu_UMQ4huRbyLsr8takHObn0dBqLWUJz2cn6Gah-TACS_EMOPBd-RkKsQ4Njqbxt0qRnl4yfnN8RB2qfmu0y6yeIENsZv5NzAQ.

[4]青岛市第七次全国人口普查领导小组办公室.青岛市第七次全国人口普查公报（第六号）：城乡人口和流动人口情况[EB/OL][2021-06-07].http：//qdtj.qingdao.gov.cn/n28356045/upload/210607175903137508/210607175944762201.pdf.

[5]LEMING，M.R.CALSYN，R.J.UtilityoftheBehavioralModelinPredictingServiceUtilizationbyIndividualsSufferingfromSevereMentalIllnessandHomelessness[J].CommunityMentalHealthJournal，2004，40（4）：351.

[6]BASS，D.M.，NOELKER，L.S.TheInfluenceofFamilyCaregiversonElder'sUseofIn-HomeServices：AnExpandedConceptualFramework[J].JournalofHealthandSocialBehavior，1987，28（2）：184.

[7]陈鸣声.安德森卫生服务利用行为模型演变及其应用[J].南京医科大学学报（社会科学版），2018，18（1）：5.

[8]杨加毅，姚俊.基于安德森模型的农村贫困居民住院服务利用影响因素研究[J].卫生软科学，2021，35（1）：69.

[9]尹木子.女性流动人口参加社会保险的影响因素研究[J].大连理工大学学报（社会科学版），2016，37（2）：98.

[10]刘志军，王宏.流动人口医保参保率影响因素研究：基于全国流动人口动态监测数据的分析[J].浙江大学学报（人文社会科学版），2014，44（5）：169.

[11]安介生.现代化进程中的人口迁移规律：略论中外“移民法则”研究及其警示意义[J].学术前沿，2014（16）：71.

[12]尚越，代桂林.流动人口社会医疗保险参保影响因素分析：来自2018年湖北省流动人口动态监测数据的证据[J].中国卫生事业管理，2021，38（3）：191.

[13]宋全成，王昕.女性流动人口参加城镇职工基本医疗保险的特征及影响因素：基于2015年全国流动人口动态监测数据的实证研究[J].河南师范大学学报（哲学社会科学版），2018，45（3）：40.

[14]罗小琴，桂江丰.流动人口参加城镇职工医疗保障的行为及成因分析[J].人口与发展，2014，20（6）：48.

[15]MUSHKINSJ.Part2：InvestmentinHumanBeings‖HealthasanInvestment[J].JournalofPoliticalEconomy，1962，70（5）：138.

[16]GROSSMAN，MICHAEL.OntheConceptofHealthCapitalandtheDemandforHealth[J].JournalofPoliticalEconomy，1972，80（2）：242.

[17]ARROW，KENNETHJ.UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare[J].Thewelfareeconomicsofmedicalcare，1978（2）：345，349.

[18]PAULYMV.TheEconomicsofMoralHazard：Comment[J].AmericanEconomicReview，1968，58（3）：31.

[19]彭希哲，宋靚珺，黄剑焜.中国失能老人长期照护服务使用的影响因素分析：基于安德森健康行为模型的实证研究[J].人口研究，2017，41（4）：49.

[20]邓余华，王超，甘勇，等.我国家庭医生签约服务利用现状及影响因素分析：基于全国31个省市的调查[J].中国卫生政策研究，2020，13（9）：50.

[21]郑超，王新军，孙强.城乡医保统筹政策，健康风险冲击与精准扶贫绩效研究[J].公共管理学报，2022，19（1）：156.

[22]邓睿.卫生服务可及性如何影响农民工主观生活质量：基于流动人口健康重点领域专题调查的证据[J].中国农村观察，2022（2）：181.

责任编辑：王义