扎根理论视角下的中国退役军人医疗保障政策

岳宗福　李志斌

［摘要］基于1998—2022年我国国家层面颁布的26份退役军人医疗保障政策文本进行扎根分析，构建出退役军人医疗保障政策分析模型。分析结果表明：我国退役军人医疗保障政策发展经历了起步、稳步发展、高质量发展3个阶段；退役军人医疗保障政策主体多元化、政策情境考量角度多样化、政策工具使用注重均衡性、政策目标从“保基本”向“福利化”转变。建议今后进一步明晰退役军人医疗保障定位、强化协调机制、整合政策内容、优化工具组合。

［关键词］扎根理论退役军人医疗保障政策文本分析

［中图分类号］D632.3［文献标识码］A［文章编号］1008—3642（2023）01—0081—07

党的二十大报告中提出，“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，“扩大社会保险覆盖面”。军人社会保障体系是全民社会保障体系的重要组成部分，而退役军人医疗保障是军人退役后再社会化过程中的重要环节，是减轻军人就医负担、体现军人尊崇地位、维护社会和谐稳定的重要保障。近年来，我国陆续出台一系列医疗保障相关政策。2020年2月25日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出为应对医疗保障发展不平衡不充分的问题，需在待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管机制等方面进行完善和优化。2021年9月23日，国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划的通知》，明确指出我国已构建起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。这些政策客观上为退役军人医疗保障制度的制订营造了良好的环境。退役军人医疗保障政策既是国家在退役军人医疗保障方面集中意志的体现，又是退役军人医保权益保障的政策依据。对退役军人医疗保障政策文本进行分析，有利于理顺政府制定政策的内在逻辑，发现其构成和特点，为推进我国退役军人医疗保障政策发展提供可行性建议。

一、文献回顾

醫疗保障一直是学界研究的热点，而退役军人的医疗保障政策研究时间较短，主要围绕以下三个方面展开。

一是退役军人医疗保障理论及路径建构研究。王世成、蔡伟认为退役军人医疗保险要考虑目的、待遇水平、缴费模式、给付方式、给付标准、保险范围、管理方式、体制建立等内容[1]。张东江等阐述了军人社会保险的基础理论，总结了国内军人社会保障的历史发展、制度构建、基金管理等内容[2]。郑功成等提到军人社会保障制度的框架、制度模式、管理体制等，提出中国军人社会保险制度改革与发展的阶段设想[3]。

二是退役军人医疗保障制度变迁及演进研究。王蕾总结了军队医疗保障社会化改革的不同时期，将其发展历程分为形成、发展、改革三个时期，并对出现的问题提出对策建议[4]。刘硕对不同历史时期退役军人保障制度进行梳理，发现退役军人保障制度经历了四个阶段：以土地分配为核心的生存保障阶段、以计划安置为核心的生活保障阶段、以需求回应为核心的权益保障阶段、以全面发展为核心的综合保障阶段[5]。岳宗福、李赛赛对我国退役军人医保制度的历史变迁与发展逻辑进行梳理，将其发展历程划分为起步阶段、发展完善阶段、建设新时代三个阶段[6]。

三是退役军人医疗保障现状及存在问题研究。贾晓雨、王在超认为退役军人医疗保障待遇的研究是一个需要不断深化和完善的问题，涉及多个部门与地方卫生系统的沟通协调，需要统筹兼顾、梯次推进，在探索中不断完善[7]。朱亚鹏、喻君瑶通过对某市个案扎根研究，认为优抚医院在提供专业化医疗服务和系统化康养照护方面存在明显不足，提倡建立优抚医院与公立医院融合发展机制，为退役军人医疗保障助力[8]。

四是扎根理论在医疗保障领域的研究。刘丽杭、岳鑫以各省政府出台有关医疗联合体政策文件为样本，借助扎根理论分析地方政府在促进医疗联合体建设中发挥的作用[9]。张霄艳、陈欣基于扎根理论，研究分析基层医疗卫生机构的发展困境，并提出相应对策[10]。张敏、郑楠暄对2009—2020年国家各部门发布的医保相关政策文件进行扎根分析，认为我国医疗保障工作的重点在“医药服务供给侧改革”“医疗保障公共管理服务”和“待遇保障机制”等领域有较大幅度的调整[11]。

综上所述，我国退役军人医疗保障研究在理论构建、制度变迁、现状及存在问题研究、扎根理论在医疗保障的应用等方面都进行了探索，但尚有不足之处。从研究内容上看，关于退役军人医疗保障的实证研究较少；从扎根理论在医疗保障领域的研究角度看，扎根理论在退役军人医疗保障政策方面的研究尚有空白。基于此，本文尝试运用扎根理论构建我国退役军人医疗保障政策分析框架，并探索当前我国退役军人医疗保障政策发展历程及特征。

二、政策文本数据来源与研究方法

（一）数据来源

在政策文本选择上，首先，选取“北大法宝”作为主要数据库，将“军人”“医疗保障”作为关键词进行检索。退役军人医疗保障政策文本整体数量较少，且内容多来自退役军人优抚、安置，因此将退役军人事务部、国家医疗保障局等政府部门政策文件作为样本补充；其次，政策文本主要选取国家层面的相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件；最后，政策文本选择的时间段为1998—2022年。通过对政策文本内容的筛选，剔除其中失效、重复的部分①，最终选出26份退役军人医疗保障政策作为分析样本。其中，2022年退役军人事务部等多部门下发的《残疾军人医疗保障办法》替代了2006年民政部等三部门联合下发的《一至六级残疾军人医疗保障办法》。

（二）研究方法

扎根理论。在收集数据资料、确定核心概念、探索社会现象之间的联系方面，扎根理论是一种广泛而有影响的定性研究手段；在构建原理等领域，清晰的流程和程序化的操作使研究更加规范和科学[12]。本文基于扎根理论的数据收集、开放性编码、主轴编码和选择性编码、饱和度检验、结果的解析等步骤，对退役军人医疗保障政策文本进行深入分析，得出相关结论。

词频分析。运用词频量化分析方法，能呈现研究重点与热点变迁。相关主题词在文本中出现频率越高，则说明对其重视程度就越高。本文借助Nvivo分析软件对筛选的政策文本进行词频分析，得出政策文本的主题词为：退役、军人、医疗、保险等（图1），表明收集的政策文本资料与研究主题契合。

三、基于扎根理论的退役军人医疗保障政策模型设计

在扎根理论中，分层编码是基础研究的一个关键环节，包含开放式编码、主轴编码和选择编码三个层次。本文中编码的部分政策文件如表1所示。

（一）开放式编码

开放式编码是指预先将所获取的信息打散并赋予定义，然后再以新的方法重新组合起来的操作化程序。研究者根据主题提出问题，在资料中找到概念分类属性，对分类属性进行命名，明确分类属性的特征与层次，进而对涉及的问题进行命名与范畴化。本文从419个参考点中提炼出58个初始范畴，部分如表2所示。

（二）主轴编码

主轴编码是通过概念含义、规范内在联系等手段建立概念之间的逻辑关系，进而形成主体概念，并使初始主体概念重新融合成为连贯的整体的过程。通过对58个初始范畴进行整理，共形成中共中央、法制化、政府管理、重点关注等15个主范畴。编码结果如表3所示。

（三）选择编码

选择编码是从开放式编码、主轴编码的基础上总结出核心编码，这些核心编码可以说明整个研究的内涵，即使条件改变导致所呈现的现象有所不同，但仍具备解释力。通过对主轴编码的整理，形成了政策主体、政策情境、政策工具、政策目标等4个核心编码。政策主体主要指制定政策的机关或部门；政策情境是指政策主体对所处的既定或将要面对的情景做出的解释，这种解释可以影响政策的手段和结果；政策工具是政府为实现政策目标而运用的手段。根据其内在联系构建出退役军人医疗保障政策分析模型，如图2所示。

（四）饱和性检验

在资料搜集和整理阶段，从退役军人事务部、国家医疗保障局等官方信息发布渠道搜集，并用北大法宝数据库等加以补充，获得有效政策文件26份。利用词语云对文本进行主题归纳，其结果表明选择政策文本主题与研究的主题相契合。开始编码之前，随机预留5份政策文本作为检验样本。通过对5份政策样本编码验证退役军人医疗保障政策分析模型，结果发现未有新范畴产生，这表明编码已达到饱和。

四、结果及分析

（一）退役军人医疗保障政策高频关键词演进

在计划经济向市场经济转型的特殊时期，为实现强兵富国，建设国防现代化根基，必须建立完善的军人保障政策。20世纪90年代，我国相继颁布《军人保险制度实施方案》《军人退役医疗保险暂行办法》，为军人医疗保障提供了制度安排和实施方案，标志着退役军人医疗保障制度建设进入起步阶段。2010年，第十一届全国人大常委会审议通过《中华人民共和国社会保险法》，为我国退役军人医疗保障制度建设奠定了坚实的法律基础，预示其进入发展阶段。2018年，退役军人事务部成立，实现退役军人事務的系统化管理。结合以上关键时间点及学者的研究，我国退役军人医疗保障政策经历3个阶段：起步阶段（1998—2010年）、稳步发展阶段（2010—2018年）、高质量发展阶段（2018年至今）。

高频关键词能在一定程度上反映退役军人医疗保障政策倾向，进而引导学者分析出政策阶段性特征。借助Nvivo分析软件对各个阶段政策文本进行高频词分析，剔除如“区域”“部门”等无研究意义的词，得到前5位高频关键词如表4所示。

（二）退役军人医疗保障政策阶段性特征

为了更好地把握各个政策阶段的主旨，深入了解其政策发展脉络和变迁特征，基于表3所示的政策分析模型，整理各阶段编码参考点数量分布情况，得到结果如表5所示。

（三）退役军人医疗保障政策的发展进程

从总体上来看，中国退役军人的医疗保障政策随着时间推移，呈现出数量递增的态势。在同一个阶段内由于不同类型参考点分布的差异，所表现出政策的阶段性特点也有所不同，具体分析如下。

第一阶段：起步阶段（1998—2010年）。1998年，中国人民解放军总参谋部等四部门联合颁布《军人保险制度实施方案》，详细规定了军人保险制度实施的指导思想、保险项目和对象、保险基金的筹集与管理、管理体制及其他有关问题，标志着军人医疗保障制度建设进入起步阶段。在这一阶段，政府发布7份政策文件，其关键词为“保险、安置、基本、待遇、补助”等。政策表达中涉及多种类型的政策工具，其中以命令型工具（33处）、激励型工具（21处）为主。此阶段政策的主要特征为：政策主体合作多体现在军方与政府部门间的配合，与地方政府互动较少；政策目标更多考虑与经济发展的适应性；政策工具多为强制性的指令，其目的是为了解决军人退役医疗保险与基本医疗保险的衔接、安置问题以及军人在特殊情况下的医疗保障问题。此后如《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》《军人抚恤优待条例》等，围绕这些问题完善了退役军人医疗保障的内容。

第二阶段：稳步发展阶段（2010—2018年）。2010年，《中华人民共和国社会保险法》的出台预示我国医疗保障制度建设进入发展阶段。在此阶段，政府发布政策文件6份，关键词为“管理、残疾、服务、保险、补助”。在命令型工具（21处）主导下，能力建设型工具（12处）与系统变革型工具（9处）的使用频次明显上升。从整体来看，此阶段政策主体注重部门协作的同时，开始引导地方政府根据当地实际建立相应管理办法、鼓励地方医疗机构提供优质的医疗服务；命令型工具主导下，逐渐重视其他工具的使用，其目的从基础阶段保障内容延伸到医疗保险基金、补助金的管理和合理使用。如2012年，全国人大常委会通过的《中华人民共和国军人保险法》中指出，“建立体现军人职业特点，与社会保险制度相衔接，与经济社会发展水平相适应的退役医疗保险”。2013年，财政部等三部门颁发的《优抚对象医疗补助资金使用管理办法》中规定，医疗补助资金只能用于优抚对象缴费补助和医疗费用补助。

第三阶段：高质量发展阶段（2018年至今）。2018年十三届全国人大一次会议国务院机构改革会议上，批准成立退役军人事务部来统一管理军人退役事务。此后，迎来《中华人民共和国兵役法》《军人抚恤优待条例》等高层次法律法规的修订高峰，有关退役军人专项政策也陆续出台，其中包含医疗保障政策文本13份，关键词为“服务、医院、保险、优抚、管理”。在此阶段，政策工具的使用更加科学。如命令型工具（42处）仍占据主导的同时，激励型工具（38处）、能力建设型工具（24处）等使用次数也在稳步提升。多元治理理论倡导下，具体事务由退役军人事务部牵头，但并未削弱其他部门协调配合作用；另外，国家与地方政府的权责关系逐渐明晰。国家发挥统筹规划、财政支持、监管等作用，地方政府根据经济发展水平、财政承受能力、优抚对象医疗费实际支出等因素提高军休所、优抚医院的硬件设施，提供优质的医疗服务，更好地体现军人尊崇的地位。2020年《中华人民共和国退役军人保障法》、2021年《中华人民共和国军人地位和权益保障法》的相继出台，使退役军人保障体系更趋完善。

五、结论与建议

（一）主要结论

本文对1998—2022年颁布的26份我国国家层面退役军人医疗保障政策文本进行扎根分析，尝试构建起政策分析模型。通过政策分析模型中关键指标和关键词分布特征，剖析政策发展趋势，其主要结论如下。

首先，我国退役军人医疗保障政策包含政策主体、政策情境、政策工具、政策目标4个范畴。各范畴之间联系密切、相辅相成，统一构成我国退役军人医疗保障政策分析模型。国家和政府根据社会、经济、军人需求等因素及时调整政策，确保退役军人享受基本的医疗待遇，体现社会尊崇优待。

其次，我国退役军人保障政策发展经历了起步、稳步发展、高质量发展三个阶段。《军人保险制度实施方案》《军人退役医疗保险暂行办法》《中华人民共和国社会保险法》的颁布、退役军人事务部的成立都对退役军人医疗保障政策的制定起关键的作用，因此将其作为重要划分依据。

最后，我国退役军人医疗保障政策主体已形成“一门主管，多元协同”的格局，在加强国家监管责任的同时，扩大了地方政府自主发挥的空间；政策情境考量角度多样化，从“经济社会”基础因素向法治、政府管理、文化教育等综合因素发展；在政策工具使用上，以“硬性”色彩为主导，增加政策“柔性”；政策目标从保障退役军人基本医疗待遇向退役军人福利性医疗待遇发展。

（二）政策建议

结合前文研究，本文对我国退役军人医疗保障政策发展建议如下。

一是明确退役军人医疗保障政策的定位和特殊性。一方面，国家医疗保障和军人医疗保障是整体与部分的关系，而退役军人医疗保障又是军人医疗保障中的关键一环。完善退役军人医疗保障政策，是以点带面促进国家医疗保障体系现代化的重要举措。另一方面，军人职业的特殊性决定了医疗保障政策要体现军人优待，而军人的医疗待遇与其军衔、贡献挂钩，因此军人退役后享受医疗待遇的层次也需视具体情况而定。

二是强化我国退役军人事务部、国家医疗保障局、社会医疗服务机构之间的协调工作机制，引导市场、社会力量有序参与。退役军人的特殊性决定了其政策体系设计需要建立涉及军队、地方和国家多方互动，上下沟通的行政隶属关系，组织专门的业务部门和常设机构来统一协调与管理。具体而言，退役军人的医疗保障工作需要退役军人事务部、国家医疗保障局、社會医疗服务机构等协调配合。在市场经济下，企业、公司等能直接产生经济效益，有能力合理吸纳退役军人就业并提供一定的医疗保障。另外，医疗信息化平台建设、商业医疗保险引入，都能更好激发医疗保障政策的活力。

三是整合退役军人医疗保障政策的内容，建立综合性的退役军人医疗保障政策。一方面，相比于退役军人安置与抚恤优待，其医疗保障政策容易被忽视，碎片化、边缘式的分布使军人解读政策、维护权益时遇到阻碍；另一方面，全民社会保障体系中各系统共同发展的格局已形成，而退役军人医疗保障系统中侧重于医疗保险，缺少医疗救助、医疗补助和医疗福利的补充。我国残疾退役军人医疗保障法、优抚对象医疗保障法的出台虽然对这种侧重进行了调整，但尚有不足。解决问题的前提在于整合所有相关内容，建立退役军人综合性的医疗保障政策。

四是优化政策工具的组合运用，重视劝诫型工具及系统变革型工具的使用。我国国家层面的医疗保障政策工具以命令型工具为主导，激励型工具、能力建设型工具的使用也在稳步上升，但劝诫型工具及系统变革型工具的使用相对滞后。现阶段，劝诫型工具主要以政策宣传的方式引导保障对象加强医疗保健，养成良好生活习惯。系统变革型工具的运用反映退役军人医疗保障政策中两级政府的权责划分及社会力量的参与情况，需要引起关注。

注释：

①《中华人民共和国兵役法》《优抚对象管理办法》《军人抚恤优抚条例》等经历了多次修订，其中医疗保障重复内容多以最新修订年进行编码。

参考文献：

[1]王世成，蔡伟.对建立军人退役医疗保险制度的思考[J].军事经济研究，1999（9）：74-75.

[2]张东江，聂和兴.当代军人社会保障制度[M].北京：法律出版社，2000：18.

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[12]贾哲敏.扎根理论在公共管理研究中的应用：方法与实践[J].中国行政管理，2015（3）：90-95.

责任编辑：贺晓丽