监管联动协同确保我国社会保障基金监管合理应用

韩颖

国家治理体系的现代化建设要求全面加强对社会保障基金监管工作的重视，通过科学的监管查处医疗机构内外勾结欺诈骗保的行为，形成长效化的监管体系，保障能实现对医保基金的合理化应用。本文在解读社会保障基金监管特点的基础上，对科学地开展监管工作的措施进行了系统的探索和分析，旨在能通过有效的监督管理，全面优化社保基金监管工作的综合效果，使社保基金运行管理工作的效能得到进一步改进。

在“互联网+”时代背景下，我国医疗服务行业发展迅速，而医疗服务行业的优化和社会大众健康观念的提升，使社会大众接受医疗服务的积极性明显地提升，这在一定程度上对原有医保支付体系造成了一定的冲击，医保基金监管也面临着一定的发展困境和挑战。因此，新时期结合我国社会保障基金监管工作的情况，应该全方位加强对医保基金监管工作的重视，重点对监管工作中存在的问题进行处理，构建比較科学完善的监管体系，从而提高资金的运行效率，形成监管联动协同的工作体系，维护我国社会保障基金的科学合理应用。

一、我国社会保障基金监管特点

社保基金的监管需要特殊机制的支持，在全面推进社保基金监管工作的过程中，各部门的博弈会影响基金监管工作的效果，使基金监管工作呈现出新的特点和新的规律。具体结合当前我国基本医疗保险基金监管工作的情况加以分析，社会保障基金监管工作主要具有以下几个方面的特点：其一，我国基本医疗保险实施代理人工作机制。中央文件多次表明我国医疗保险具有国家单一保险、法定保险和全民保险的特点，由政府直接办理，具有公益性性质，由政府提供统一的经办服务，具有代理人工作机制的性质，并且政府能对医保基金的管理者和代理机构提供统一的服务。其二，运行公立为主的医疗服务供给机制。从医疗保障基金监管工作的基本情况角度进行分析，我国医保基金监管工作中服务供给体制与代理人机制存在相似性，主要是公共部门直接提供服务，政府公办机构承担各项工作任务，基金监管工作也主要是针对医疗保障基金相关公办机构实施统一的监管。但是需要注意的是，政府主办加上存在垄断地位的情况，会引发行政权力叠加市场机制方面的问题，造成公立机构利益诉求表达与谈判博弈能力增加，也会影响医保基金监管部门对公办机构的行政约束力，不利于基金监管工作的综合效果。可见，我国社会保障基金和医保基金的监管存在一定的特殊性，在实际监管工作中需要结合具体情况进行分析，制定比较完善系统的基金监管工作方案。

二、我国社会保障基金中医保基金监管存在的问题

我国社会保障金中医保基金监管工作的开展受到广泛关注，而在长时间推进监管工作的过程中，也遇到了一定的问题，对基金运行工作的开展产生了一定的不良影响。具体分析，当前社会保障基金中医保基金监管工作的开展还存在下列问题：

（一）破窗效应问题

在医保基金的监管领域，破窗效应问题比较明显。从国家医保局成立后针对欺诈骗保专项行动打击的基本情况看，在欺诈骗保专项治理工作中，查出的骗保行为种类比较多，已经形成事实层面的破窗效应。比较恶劣的手段就是无中生有伪造就诊记录、肆意虚假记录诊疗项目、药品等，也存在多级费用、串换项目等方面的问题。并且此类问题是定点医疗机构和定点药店的比较常见做法，严重影响了医保基金的使用情况，甚至会对医保基金的使用造成一定的冲击。对于医保基金监管工作而言，破窗效应问题的出现主要是受到医保处于阶段性发展时期的影响。医药服务监管存在较强的复杂性，因此需要加强对医保基金监管工作的重视，促进治理工作的优化开展，保障能有效规避此类问题的出现。

（二）摩擦效应问题

在医保基金工作开展中，部门之间的摩擦、制衡也会引发内耗的情况，造成医保基金的使用效能下降，影响基金的综合利用率。结合当前我国地方反映的基本情况看，医保基金的监管领域摩擦效应主要是在医保基金的使用和监管工作中，存在职能部门之间的摩擦情况。这主要与职能部门的职责界定不够清晰、责任追究机制不够健全等存在直接的关系，并且职能交叉的问题会影响决策的执行效果，造成医保基金监管工作的开展陷入发展困境，无法形成有效的监管组织模式。

（三）选择效应问题

政府部门在医保基金管理工作中，对于不同监管方式的选择会直接影响监管工作的效果，只有科学选择监管方式才能提高监管质量。但是在实际监管活动中，一些医保基金监督部门仍然使用比较落后的监督方式，查处问题的整体效率偏低。此外，在监管工作中存在对民营医院药品加价的情况控制不够严格的情况，结算额度倾向于民营医院的问题明显，也会影响监管工作有效性。

（四）悬空效应问题

悬空效应就是政策悬空，政策的执行和落实缺乏完善保障机制，造成政策在部门之间空转，无法有效实施。从医保基金监管工作的情况角度进行分析，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的发布和实施，现阶段医保基金的监管制度已经比较完善，然而在制度的执行方面，部分工作人员对新规定的理解不够透彻，仍然沿用传统的管理思想，在监管工作中目标定位不够准确，造成监管条例出现悬空的情况。并且，部分地区在落实医保基金监管政策的过程中，主体责任的划分不够明确，缺乏有效的问责标准和机制，无法形成良好的约束效果，监管工作的开展落实效果不理想，存在形式主义问题，也不利于基金监管工作的科学稳定发展。

三、我国社会保障基金中医保基金监管优化对策建议

社会保障基金监管工作的开展能保障基金的稳定运行，有效提升社会保障工作的综合效果。因此，针对社会保障基金中医保基金监管工作的基本情况，应该制定比较完善的监管优化对策，构建比较科学的监管体系，促使各项监管工作稳定开展和高效化落实，全面提升医保基金监管工作的稳定性，促进各项监管工作长远发展。

（一）构建完善的利益诉求表达与平衡机制

对医保基金监管工作中各方面利益诉求表达和平衡机制进行建设，能平衡各方利益关系，使监管部门积极参与到监管工作中，制定比较科学的监管工作方案，从而科学地处理医、患、保三方之间的关系，使各项监管工作高效化开展和系统性的创新，真正提升工作的效能。在实际工作中，可以从不同的视角思考利益诉求和表达机制的建设和完善，按照公共管理理论的要求，重点针对医保基金监管涉及的利益诉求进行分析，并平衡参保者、医疗服务机构以及相关单位之间的关系，保障能实现三方利益的最大化，在多方谈判和博弈的基础上，使相关利益主体之间能实现均衡化的发展。这样就能通过完善利益诉求表达和平衡机制的建构，夯实医保基金监管工作的基础，使各项工作能得到科学系统的贯彻落实，在监管工作中创造巨大的效益。

（二）建构多层次的监督监察工作机制

完善的社会监督机制和监管体系，能优化医保基金监管工作的综合效果，使各项监管工作得到系统性的贯彻落实。在实际工作中，一方面可以发挥社会力量优化医保基金监管和服务监督工作，在群众的支持和配合下严厉打击欺诈骗保的行为，保障能在社会范围内形成良好的监督工作体系。在实际工作中，可以尝试建构社会化的监督机制和问责机制，整合社会各界的力量共同參与到医保基金的监督和监管工作中，使舆论监督、社会监督和政府治理之间能形成良性互动的关系。另一方面，可以构建系统性的举报奖励工作机制，在实际开展监督监管工作的过程中，对医保基金滥用举报奖励方面的细则进行明确，确保能调动各地区群众参与监管工作的积极性，科学合理地整合社会力量获取骗保线索、锁定骗保证据，保障能彰显社会化监督工作的价值。在此基础上，要积极开展社会化宣传工作，强化社会大众参与医保基金维护和保障工作的安全责任意识，营造良好的工作氛围，使社会化多层次监督监管工作得到科学的贯彻落实，切实提升医保基金监管工作的整体效果。

（三）引入智能化的基金监管体系

在信息时代背景下开展医保基金监管工作的过程中，医疗资金的使用是比较重要的内容，要想构建比较科学的监管体系，就应该从不同的视角积极探索医疗资金的合理化使用，从多角度探索完善监管体系的构建，保障监管工作的系统贯彻落实。在实际工作中，智能化医保基金监控体系和监管模式的构建，可以将信息技术、大数据技术、人工智能技术与医保基金监管工作进行系统的整合，充分利用医药学医保知识库、人工智能系统等对医保基金使用的全过程和全场景实施科学的监管和控制，确保能形成全覆盖的审查工作体系，使监管工作的效能得到显著的提升。在智能化医保基金监管体系的作用下，能使医保大数据审查向全国集中，提高工作效率和效果，并且能系统解读欺诈骗保行为的特点和趋势，及时针对可能出现的问题进行预警，降低出现欺诈骗保行为的概率，使医保基金监管工作的效能得到逐步优化。

（四）打造线上线下综合监督管理模式

为了能系统化地改善医保基金监管工作的效果，将互联网诊疗体系与地方医保协议管理工作进行紧密融合，在科学开展监管工作的过程中，要注意构建线上线下融合的综合一体化监管工作模式，保障能在线上线下服务联动的基础上，借助智能化和数字化监管的支持，使监管覆盖面和控制力度进一步提升。同时，为了避免互联网时代医保支出出现大规模增长情况，可以尝试设计线上医保服务“溢价”方面的综合工作体系，提高线上诊疗服务个人支付方面的价格，使用线上医保支付方面的工作标准，从而通过分级诊疗工作的开展和线上线下综合监管体系的构建，形成良好的监管组织模式，使综合监管体系的建设能取得理想发展成效。

结语：

综上所述，我国社会保障基金的科学监督和管理是提高资金运行效率，增强社保服务效能的基础性工作，只有加快立法进程，建设完善的监督监察工作机制，形成智能化的监管工作体系，才能保障监管工作的稳定运行，形成线上线下一体化的综合监管组织模式。因此，新时期应该全面加强对社会保障基金监管工作的重视程度，从不同的视角对监管工作的开展进行细化的创新，从而增强监管工作的稳定性和高效性，使社保资金能实现高效化的运行，能为社会保障工作的开展和社会治理体系的科学构建奠定坚实的基础。

（作者单位：延吉市审计局）