多模态影像学在乳腺导管原位癌诊断中的研究进展

马兆丽 王爽 朴艺兰

[摘要] 乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ of the breast，DCIS）是交界性癌前病变，具有发展为浸润性导管癌的可能，易被漏诊或误诊。近年来，随着超声、乳腺X射线摄影、磁共振成像等多模态影像学技术的不断进步，DCIS的特征性影像学表现在其筛查和治疗中具有重要意义。本文对DCIS多模态影像学特征性表现的研究进展进行综述，旨在为临床应用多模态影像学技术对DCIS进行早期诊断提供理论依据。

[关键词] 乳腺导管原位癌；超声；乳腺X射线摄影；磁共振成像；多模态成像技术

[中图分类号] R445；R737.9      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.029

乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ of the breast，DCIS）是局限于基底膜的非侵入性导管内肿瘤性病变[1]。若不及时治疗，20%～30%的DCIS会发展为浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）[2]。如何通过超声、乳腺X射线摄影（mammography，MG）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等多模态影像学方法对乳腺癌进行早期诊断，并为临床个性化治疗和预后提供更多依据是当前研究的热点。本文对DCIS多模态影像学特征性表现的研究进展进行综述，旨在为临床应用多模态影像学技术对DCIS进行早期诊断提供理论依据。

1  超声

1.1  二维超声检查

临床工作中，超声诊断以二维声像图为基础。乳腺癌的二维超声检查表现分为肿块型、非肿块型、肿块与非肿块并存型[3]。

肿块型包括实性、囊性及混合性肿块[3]。实性肿块最常见，大多数形态不规则，边缘不光整，常见微分叶，内部回声不均匀，与周围组织分界清晰；囊性肿块中的弥漫性分布囊肿多数是良性病变，而聚集性或节段性分布囊肿有恶性病变的可能；混合性肿块多表现为囊性部分囊壁增厚、实性部分形态不规则及基底部边界欠清晰[3-4]。

非肿块型包括低回声区、导管改变、结构紊乱及单纯钙化型[3]。低回声区型最常见，常表现为局灶或节段分布，与周围组织分界不清晰，不能被识别为肿块；导管改变通常指导管阶段性扩张及管壁增厚，伴随导管内充满等回声或低回声改变；结构紊乱型常表现为皮肤增厚、组织结构变形、韧带形态改变或局部腺体增厚，在动态扫查中易被识别；单纯钙化型通常表现为病灶内、病灶外或导管内强回声光点及光斑，其中微钙化（钙化点直径<0.5mm）、多形性钙化、呈簇状（钙化点数目>5个/cm2）、呈线样或呈段样分布的钙化在恶性病灶中较多见[3-5]。

1.2  多普勒超声

多普勒超声主要用于描述血流特征，分为彩色多普勒超声、能量多普勒超声、频谱多普勒超声；多普勒超声可提高DCIS诊断率。在彩色多普勒超声中，DCIS病灶区域可检测出中等程度或丰富的血流信号；在频谱多普勒超声中，DCIS阻力指数>0.7，表现为恶性肿瘤血流特征，为临床诊断提供参考依据[6-7]。

1.3  超声造影

超声造影是用微泡剂评估和量化组织血流灌注的检查方法，可实时动态显示病变组织的微血管和血流灌注压等情况，可用于评估微循环灌注并区分乳腺良恶性病变[8]。Li等[8]研究显示，DCIS具有特定的超声造影特征，包括早期高增强、充盈缺损、周边高增强、增强范围扩大、血管扭曲粗糙及病灶内穿透性血管等。

1.4  超声弹性成像

超聲弹性成像分为剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）和应变弹性成像（strain elastography，SE）。SWE利用探头发射力源，通过颜色叠加形式实时显示病变和周围组织的定量信息；SE使组织在不同应力水平下变形，将压力回波信号振幅转变为实时彩色图像[9]。SE通过E/B比值、5分法和应变率对乳腺癌良性和恶性肿瘤进行判断。E/B比值是病变在弹性图上的长度与在二维声像图上的长度之比，E/B比值与肿瘤恶性程度相关，DCIS的E/B比值接近1，而侵袭性肿瘤的E/B比值可达3.5。5分法可用于乳腺病变的定性：1分代表病变软，2分代表病变同时包含软和硬的成分，3分代表病变硬且病变在弹性图上比二维声像图小，4分代表病变硬且病变在弹性图上与二维声像图大小相同，5分代表病变硬且病变在弹性图上比二维声像图大；1～3分提示良性病变，4～5分提示恶性病变。应变率即病变组织和参照组织的硬度比值，常用脂肪作为参照组织，这时应变率常被称作病变/脂肪比值[10]。SWE应用平均弹性模量（mean elastic modulus，Emean）及最大弹性模量（maximum elastic modulus，Emax）定量评估病变硬度。IDC的Emean和Emax均高于DCIS，SWE可将DCIS组织学升级为IDC进行预测[11]。

1.5  自动乳腺超声成像系统

自动乳腺超声成像系统（automated breast ultrasound system，ABUS）通过自动扫查获得全乳矢状面和冠状面影像，可用于术前DCIS病灶评估[12]。ABUS对病灶的评估内容与二维超声检查一致，在此基础上增加冠状面图像信息。乳腺病灶边缘存在几种特征性表现，有利于乳腺良恶性病变的鉴别：①汇聚征。表现为病灶周边向中心汇聚的放射状排列高回声，为乳腺恶性病变的典型表现，以腺体结构紊乱为表现的DCIS在ABUS冠状面呈典型的“汇聚征”；②晕环。表现为环绕在病灶边缘的一圈高回声或低回声环，完整晕环一般出现在良性肿块型病灶周围，高回声晕对乳腺恶性肿瘤超声具有重要意义[13-14]。此外，ABUS还可直观显示导管扩张程度、导管新生物情况及导管与肿物的相互关系，且能对病灶钙化的大小、形态、部位及分布进行直观显示[13]。

2  X射线摄影

2.1  乳腺X射线摄影表现

钙化DCIS在MG中最常见的表现为无症状钙化（约80%）[15]。高级别和伴有坏死的DCIS多为细小多形性、线样或线样分支状钙化，而低级别DCIS多为圆形钙化；对具有线样或线样分支状钙化特征的DCIS患者，乳房全切除术较保乳手术更安全[16-17]。张敏等[18]研究发现，DCIS中的钙化通常呈团簇状分布，而乳腺导管原位癌伴微浸润（ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCIS-MI）中的钙化通常呈区域性分布，推测与DCIS-MI相比较而言，DCIS病灶坏死可能不明显；但并非所有受累区域都会钙化，MG也可能会低估DCIS的范围[19]。

非钙化DCIS在MG中通常表现为肿块、局灶性不对称或结构扭曲等[19]。肿块型DCIS通常表现为形态不规则、边缘模糊和等密度，与浸润性癌相似，且肿块型是低级别DCIS的预测因子[20]。非钙化DCIS在MG上无特征性表现，易漏诊，发现时病灶常较钙化DCIS更大[21-22]。

2.2  对比增强乳腺X射线摄影

对比增强乳腺X射线摄影（contrast enhancement spectral mammography，CESM）利用对比剂观察病变血管血流供应情况与正常乳腺组织的差异，从而发现MG难以显示的病灶[23]。研究表明，未增强的微钙化多为DCIS，增强的微钙化多为IDC，推测可能原因DCIS较为沉默或攻击性较小[24]。

2.3  数字乳腺体层合成

数字乳腺体层合成（digital breast tomosynthesis，DBT）从不同角度快速拍摄采集图像，重组获取三维图像，可提高病灶的可见度和检出率。DBT对非肿块型早期乳腺癌的诊断效能更高，更适合检出结构扭曲、非对称结构等病灶及不对称增厚病灶[25]。

3  磁共振成像

3.1  常规磁共振成像表现

DCIS在MRI上最常见的表现为非肿块样增强（约78.7%），以不均匀增强最常见，其产生的原因为血管和基底膜的渗透性使造影剂在导管内聚集[26-27]。因DCIS局限于导管，可直观观察大多数呈节段性或线样分布，这种分布反映DCIS典型的增殖方式，即从导管内开始发生，随后通过导管途径发生局部增殖；DCIS内部形态学特征有助于了解其增殖生长模式，聚集的内部增强可反映管腔内癌细胞的斑片状生长，而聚集的环状增强可反映癌细胞外周生长和导管周围基质血管生成，聚集的环状增强更易升级为侵袭性疾病；DCIS的MRI表现反映其潜在的生物学特征并与其预后相关，与MG相比，MRI检测到的DCIS可能级别更高[16]。部分乳腺MRI特征可预测术前有侵袭性成分的DCIS。与DCIS术中组织学升级有关的MRI征象包括较大的病灶、形状不规则、边界不清晰、不均质或边缘强化肿块、簇样或簇样环形强化的非肿块样强化病灶、高峰值强化等；当存在这些情况时，应考虑腋窝淋巴结转移的可能；制定手术计划前应考虑组织学升级，包括前哨淋巴结活检[28]。

目前，利用MRI对DCIS进行放射学评估是非常熱门的研究领域。MRI是确定疾病范围最准确的方法。近期研究表明，与MG相比，MRI术前大小评估值更接近病理大小估计值，标准化MRI检查可提高DCIS整体和单个（即无重复切除）广泛局部切除成功率[16]。

3.2  磁共振扩散加权成像

磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）通过测量水的流动性，提供有关乳腺病变微观结构信息[16]。DCIS病变在DWI上可见其表观扩散系数明显低于正常乳腺组织，但高于浸润性癌，推测DWI可能有助于DCIS分级[16]。

3.3  动态增强磁共振成像

动态增强磁共振成像（dynamic contrast enhanced- magnetic resonance imaging，DCE-MRI）通过静脉注射造影剂并观察其进入、分布、流出情况，反映肿瘤内部的血流动力学概况，对DCIS有较高的诊断价值。其时间–信号强度曲线可分为流入型（Ⅰ型）、平台型（Ⅱ型）和流出型（Ⅲ型）[29]。非肿块样强化DCIS的DCE-MRI通常表现为早期强化速升、延迟期平台型（Ⅱ型），但因病灶所在乳腺腺体背景强化明显，易被误认为是背景强化而漏诊；以肿块样强化为主要表现的DCIS的DCE-MRI多呈速升、流出型（Ⅲ型）[29]。Lamb等[26]研究证实，在手术中约21.3%经DCE-MRI检测到的DCIS升级为浸润性癌。

4  小结与展望

各种影像学技术在DCIS诊断中各具优势。超声具有无创、无辐射、费用低、操作简便、易于反复操作等优点，且超声对致密型乳腺肿瘤敏感度高，是目前我国乳腺癌筛查的首选方法。MG对细小钙化敏感，能够准确发现并精细描述钙化，用于钙化型乳腺癌筛查，可明显降低乳腺癌病死率。MRI在评估DCIS大小和范围方面更准确，有助于手术完整切除病变区域，获得更好的手术效果；对检测多灶、多中心和对侧病灶均有重要意义。综上所述，利用单一影像学技术难以准确诊断DCIS，临床中应使用多模态影像学检查方法，提高DCIS诊断率，早发现、早治疗，改善乳腺癌患者预后。

[参考文献][1] KHOURY T. Preneoplastic low-risk mammary ductal lesions （atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ spectrum）： Current status and future directions[J]. Cancers （Basel）， 2022， 14（3）： 507.

[8] LI W， ZHOU Q， XIA S， et al. Application of contrast- enhanced ultrasound in the diagnosis of ductal carcinoma in situ： Analysis of 127 cases[J]. J Ultrasound Med， 2020， 39（1）： 39–50.