美国医学博士研究生培养模式探析

马爱民　饶浩

［摘 要］医学博士教育是美国医学教育体系的基础性环节，旨在培养“准医生”。美国医学博士研究生选拔非常严格，培养过程一般分为基础医学教育和临床医学教育两个阶段，注重医教融合，课程体系大多采用基础知识与临床实践相结合、跨学科多领域的课程组织方式，教学方式灵活多样，通常没有毕业论文要求。美国医学博士教育明确清晰的培养目标、严格规范的入学要求、交叉融合的培养过程以及系统严格的考核标准值得我国学习和借鉴。

［关键词］医学博士；美国；基础医学教育；临床医学教育；培养模式

［中图分类号］ G640 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 2095-3437（2023）03-0144-05

美国的医学博士（Doctor of Medicine，MD）教育既是医学领域学士后教育的一部分，也是其整体医学教育体系中的重要组成部分。美国医学博士项目始于18世纪末、20世纪初，随后日趋规范并不断发展壮大。2007—2008年度，美国共授予医学博士学位15646个，授予数量在第一职业学位（First professional Degree）体系中仅次于法律博士或法学学士（JD或LLB）[1]。

一、美国医学教育体系中的医学博士教育

美国的医学教育体系主要包括院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个部分。美国院校医学教育的医学学位仅设博士层次，主要分为医学博士（MD）和哲学博士（PhD）两种。部分医学院校还开设了“MD—PhD”双博士学位计划，培养既有临床实践能力又有医学研究能力的复合型人才，即学术型医师或医学科学家（Academic Physician or Medical Scientist）[2]。当然，医学博士项目培养的研究生在院校医学教育中占据了主体地位。

美国医学院校的生源主要是在综合性大学或文理学院完成4年本科教育并获得学士学位的学生，而且他们必须通过美国医学院校入学考试（Medical College Admission Test，MCAT）。在美国，要想成为一名合格的临床医师，学生需要经历系统严格的学习和充足丰富的实踐。首先，要通过4年左右的院校医学教育获得医学博士学位；其次，要通过全国住院医师匹配项目（National Resident Match Program，NRMP）获得参与毕业后医学教育的培训职位，在经认可的培训基地接受1年的实习医师培训，以获得对临床治疗的初步认识，紧接着参加住院医师规范化培训（Residency Training Program）和专科医师规范化培训（Fellowship Training Program）以后，才能成为专科医师；最后，还需要通过继续医学教育，将专业定期培训与终生职业生涯统一起来，成为持有终生行医资格的临床医师。医学博士研究生在院校医学教育阶段和毕业后医学教育阶段，分别要参加并通过全美医师执照考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的Step I、Step II和Step III。其中，全美医师执照考试的Step I和Step II是学生获得医学博士以及申请住院医师规范化培训资格的必要考试；在此基础上的Step III则是申请医师执照的关键考试。医学生只有通过全美医师执照考试的上述三步骤，才有资格成为实际意义上的医师，获得州政府的执业资格证和部分处方权，也才可以申请去医院行医或自行开设诊所行医，进而从事独立的临床诊断工作。美国将医学博士的院校教育过程与医师执业资格考试相结合的制度，充分体现了美国医学博士培养模式的职业性导向。美国医学院校教育与毕业后医学教育、继续医学教育的衔接过程，具体如图1所示。

由此可见，美国医学博士学位是学生成为医师的最基本的入职门槛，标志着医学博士生已经完成行医之前医学院校课程学习的要求并拥有后续接受毕业后医师培训的资格。

二、美国医学博士的培养模式

（一）培养目标

美国医学博士教育的总体目标是将医学生培养成为“准医生”，即成为医学理论知识扎实，拥有一定的临床实践经验，具备良好发展潜质和基本职业素质的“毛坯型”临床医学人才，进而为毕业后的医师培训奠定医学知识和临床技能基础[3]。当然，不同层次的医学院校在医学博士项目的培养目标表述上会有所不同。例如，布朗大学沃伦·阿尔伯特医学院（The Warren Alpert Medical School of Brown University）医学博士项目的培养目标旨在将医学生培养成为具有同情心、高技能的学术型医生，进而为社会带来积极影响。加州大学圣地亚哥分校医学院（University of California San Diego School of Medicine）医学博士项目的培养目标是将医学生培养成为富有创新精神和同情心的医生，致力于为国际社会提供优质的医疗服务。杜克大学医学院（Duke University School of Medicine）医学博士项目旨在培养一个多元化的学生群体，以追求一系列的医学职业选择，从而成为能够推进生物医学研究和改善地区、国家和全球健康的医生领导者。

（二）招生要求

在美国，要想成为医学博士研究生，申请者须完成4年的大学本科教育，并于本科三年级时便开始为申请医学院校做相关准备。尽管美国对申请者本科阶段的所学专业并无限制，但大多数医学院校会对申请者本科期间的生物、化学等相关学科的所修学分有明确规定，其目的在于保证申请者能够具备一定的专业知识基础。一般情况下，要想达到医学院校医学博士的录取要求，申请者必须满足以下几个条件：（1）本科成绩平均分（Grade Point Average，GPA）须达到3.0以上，全美排名前10名的医学院对该成绩的要求更高，有的要求达到 3.6左右；（2）美国医学院校入学考试（MCAT）的成绩不低于9.8，全美排名前10名的医学院校则要求至少达到10.3以上，更有少数顶尖医学院校要求达到11.3左右；（3）须有美国医学预科委员会或3～5名教授、专家的推荐信，以及相应社区或医院的义工服务证明；（4）本科阶段至少修满医学基础课程90个学分，包括生物、数学、物理、无机和有机化学等学科课程的学习；（5）入学申请表格中需阐明申请医学院的就读缘由。值得注意的是，美国的医学院比较注重申请者的社区志愿服务经验，以此衡量申请者的责任心和同理心。

满足上述条件后，申请者就可以通过美国医学院网上申请服务（American Medical College Application Service，AMCAS）填写初级申请表。通常情况下，申请者会先申请本州的医学院校，然后申请外州的医学院校。一旦通过初级申请，申请者便会收到医学院寄来的第二封申请表；在通过第二次申请后，申请者还需经历申请过程中的第三步，即参与医学院面试。美国大部分医学院每年仅仅招收100～200人。在医学院校录取的学生中，大约40%的医学生至少申请过2次。特别是在医学院校的面试阶段，医学生的淘汰率最高，美国排名前25的医学院校平均录取率甚至不足6%。因此，要想成为美国医学院的学生，必须通过相当激烈的竞争。

（三）培养过程

美国传统的医学博士研究生培养过程一般分为2年的基础医学教育阶段（临床前期）和2年的临床医学教育阶段（临床后期）。美国医学博士研究生通常会在一、二年级学习医学基础理论，三年级在医院临床科室进行轮转，四年级则根据职业规划自行选科实习[4]。一般来说，一年级主要学习正常人体器官/组织/细胞/分子结构及功能、生化机制和正常人体生理过程等方面的内容；二年级则关注疾病的产生原因和演变过程，主要学习人体疾病状态下组织、生理、病理和免疫等方面的变化；三年级和四年级主要进行临床医学知识的学习和实践。与其他医学教育项目相比，美国医学博士研究生会较早地进入临床医学的学习阶段[5]。但是，随着医学教育的不断发展，医学博士研究生培养过程也在不断调整，不能单纯地分为基础医学教育阶段和临床医学实践阶段。事实上，在基础医学教育阶段会涉及一定的临床见习课程，而临床医学实践阶段也会有大量基础医学知识的讲授，即医学博士的课程体系是基础医学教育与临床实践训练相互融合渗透的培养过程。

医学生在二年级结束时需要参加全美医师执照考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一部分测验（Step I），该测试属于基础医学考试，主要考查的是医学生图表解析的能力以及将基本医学知识应用到临床实践的能力[6]。医学生须通过Step I方可进入下阶段的学习，即临床阶段的学习。此外，Step I的考试分数非常重要，因为美国几乎所有的医院都以此考试分数作为录取住院医师的基本标準之一。对于一些竞争非常激烈的专科，有些医院甚至规定，只有达到某个分数线以上的医学生方有资格申请。紧接着，医学生在四年级参加全美医师执照考试（USMLE）的第二部分测验（Step II），该测验属于临床医学考试，主要测试的是医学生临床知识（Clinical Knowledge，CK）和临床技能（Clinical Skill，CS）的应用能力。

（四）课程体系

尽管美国不同医学院校的医学博士项目有着不同的培养方案，在课程设置上也存在着明显的差异，但是在课程体系的框架设计和内容选择上都有着一定的标准，这主要是由美国医学教育联络委员会（Liaison Committee on Medical Education， LCME）所规定和保障的。美国医学教育联络委员会在其发布的《医学院校的结构和功能》（Functions and Structure of a Medical School）中对美国医学院校医学博士项目的课程设计进行了明确的要求[7]。在学程结构上，医学博士项目的课程体系必须至少含有130周（2年班）的课堂教学，因此美国的医学院校普遍采取了医学基础教育+临床医学教育（其中含有少量的理论授课）的学程结构。在课程内容上，除基础医学课程和临床医学课程内容外，主要包括：（1）行为和社会经济学的相关内容；（2）生物医学科学知识；（3）实验室或其他方式的临床实验；（4）与人体器官和人体系统有关的知识；（5）在初级医疗机构进行实习；（6）与生命演变过程有关的医学知识和临床见习；（7）多领域的学科知识（如急诊、老年病学）和支撑临床实践的学科知识（如临床病理学、影像诊断学）；（8）有关基础科学和伦理学的原理、知识和技能，以及将医学知识转化为临床诊断、治疗的方法；（9）可选修的知识，以补充主修的知识体系；（10）提升医学生职业道德感和沟通交流能力的特殊训练；（11）核心课程中含有合作学习的内容；（12）训练医学生应对社会中常见医疗问题的处理能力的课程；（13）培养医学生同理心的知识和训练（以帮助医学生在诊疗的过程中自如地面对具有不同文化背景和宗教信仰的患者）；（14）指导医学生在治疗过程中处理性别歧视和文化偏见状况的课程；（15）医学伦理和职业道德等方面的知识。在课程的组织上，医学教育联络委员会提出医学院校必须采取教学课程评价与考核评价相结合的方式，以保证医学生及时将所学知识内化为实际技能，以保证课程教学的有效性。

正是基于美国医学教育联络委员会的上述规定，医学博士项目的课程体系大多采用基础知识与临床实践相结合、跨学科多领域的课程组织方式。此外，为了保证课程体系的稳定性、有效性和严肃性，美国医学教育联络委员会明确强调，医学院校的课程体系若有调整，必须事先通知美国医学教育联络委员会。只有在经过美国医学教育联络委员会审核和同意后，医学院校方能实施调整后的医学博士专业学位教育课程体系。

（五）教学模式

在教学模式方面，医学博士项目除采用传统的大班授课外，还积极运用小组学习（Small Group Teaching，SGT）、问题学习（Problem Based Learning，PBL）、案例学习（Case Based Learning，CBL）、团队学习（Team Based Learning，TBL）等其他教学模式。医学生除了参与正规的临床医学体验课程（Integrated Clinical Experience，ICE），学习基础临床医学所涉及的部分临床技巧及人文课程外，还要接受以患者为导向的问题解决教育（Patient Oriented Problem Solving，POPS），床旁教育（Bedside Teaching，BT），模拟化/标准化病人（Simulated/Standardized Patient，SP）、模拟化医学教育（Simulation Based Medical Education，SBME）以及专业交叉教育（Inter-Professional Education，IPE），等等[8-9]。其中，问题教学法（PBL）最为常用，现今已被美国所有医学院校广泛采用，如美国哈佛大学医学院全部采用了PBL教学模式，以取代先前传统的教学模式（Lecture-based Learning，LBL）[10]。上述教学方法在实践的过程中，都需要占用大量的师资力量、教辅人员配备以及先进的教学设备。因此，在医学博士的培养过程中，医学院校在教学组织模式、师资配比、临床实验资源以及实验设施、环境等方面都投入了大量资金。也正是这种高成本、高投入的医学博士培养模式，使得美国医学教育成为世界典型的精英教育。

（六）学位授予要求

在美国，只有完成全部课程考核和通过全美医师执照考试Step I和Step II的医学生，方有资格申请医学博士学位。值得注意的是，美国医学博士教育对研究生并无毕业论文写作的要求。

三、美国医学博士研究生培养模式的经验借鉴

（一）明确清晰的培养目标

医学人才培养目标的定位与所授医学学位的性质有关，主要表现在医学学术学位和医学专业学位有着不同的目标导向。在美国，成为从事临床医疗的医师和进行医学研究的学者须通过两套不同且独立的培养体系来实现，前者须通过医学博士（MD）教育，后者须通过哲学博士学位教育（PhD）[11]。美国医学博士（MD）的培养目标是将医学生培养成为“毛坯型”医师，即“准医师”，使医学生在院校医学教育阶段进行医学知识和临床技能的储备，具有顺利进入毕业后医学教育阶段医师培训的资格，进而成为一名合格的医师。尽管美国不同的医学院校由于发展历程和培养理念的差异，在医学博士项目培养目标的表述上存在明显的不同，但总体目标定位具有明显的统一性。总体来说，美国医学博士教育不仅传授给学生基本的医学科学知识和临床医学技能，更强调将学生培养成为能够独立进行临床诊断、具备职业素养、能够与他人有效沟通并把患者的生命安全视为最终追求的职业医师。

（二）严格规范的入学要求

美国医学院校的生源主要是在综合性大学或文理学院中完成4年本科教育并获得学士学位的毕业生。因此，美国医学院校的门槛相对较高，选择攻读医学博士的毕业生通常是本科毕业生群体中的优等生。有研究表明，医学生在接受医学院校正规的医学教育前，具备充分的自然科学和基础科学等学科的知识，对其快速理解医学知识概念和提升临床诊断能力具有重要的促进作用[12]。正是基于此，美国医学院校对医学生入学前的学习经历普遍有着具体学科上的要求，有意攻读医学博士专业学位的申请者必须具备生物学、物理学、化学、数学和行为科学等课程学习经验（包括实验室课程安排），甚至有的医学院校还要求申请者具备人文学科等其他科学的专业知识背景。与此同时，医学生还必须参加并通过美国医学院校入学考试（MCAT），以提交优异的成绩给医学院校进行审核。此外，除了大学学士学位、本科学习成绩、学科学习经验、MCAT考试成绩外，医学院校在面试的过程中，还特别重视申请者的个人特质，往往通过专家面试、相关人士的推荐信、申请者的自我陈述内容和参加社区活动的实际情况对申请者进行综合评估，考察的重点主要集中在医学生的人文素养、医师精神以及相应的道德品质上。总之，医学博士项目招录标准和程序严格，从源头上保证了美国医学博士教育的水平和质量。

（三）交叉融合的培养过程

美国联邦基金会（Commonwealth Fund）曾经指出，美国医学院校在培养医师的过程中发挥了独一无二的作用[13]。在医学博士研究生的培养过程中，美国医学院校普遍将课程体系划分为基础医学教育阶段和临床医学实践阶段，两个阶段有着不同的内容安排和教学方式，但都以 “培养合格医师”为实施目标。其中，基础医学课程主要包括免疫学、解剖学、生物学、药理学、微生物学、医学伦理学、临床医学概论等课程，教学方法上主要采用传统的课堂授课形式，辅之以小组讨论、学生自学、团队活动、实验教学等形式。在此期间，医学生还要学习基本的诊断技能，以建立基础医学与临床医学间的学习连续性。美国医学院校在医学博士基础医学课程阶段，还会设置一门临床医学导论（Introduction to Clinical Medicine）课程，帮助学生及时进入医学研究生的角色，迅速投入医学专业的学习状态中，并明确今后的职业发展方向。在临床医学实践阶段，医学研究生会进入医学院校附属医院或诊所进行临床见习，一般会分为两个过程，前者为临床轮转见习阶段，主要在专业医师的指导和监督下进行内科、外科、妇产科、儿科、神经内科等学科的轮转，有些医学院校还有额外临床学科的课程要求，如急诊医学、卫生保健等；后者为选修课程见习阶段或高级临床见习阶段，主要为医学研究生毕业后医学教育阶段的医师培训奠定基础，通过在某些亚专科进行专业见习，获得更为深入的临床医学实践经验。此外，在临床医学实践阶段，医学研究生的学习内容还融入了人文医学、社会医学、行为医学等方面的知识，并通过对基础医学教育阶段所学知识的回顾，进一步加深医学研究生对医学科学知识的理解和运用。因此，基础医学与临床医学相结合、医学科学与人文科学相融合是美国医学博士研究生课程设置的基本理念。在整个培养过程中，基础医学教育阶段会涉及临床医学实践的相关内容，临床医学实践阶段也会巩固基础医学教育阶段的所学知识，基础医学教育阶段和临床医学实践阶段相互融合、相互渗透，使得两阶段在课程安排和培养过程中形成交织融合的知识体系。

（四）系统严格的考核标准

在医学博士研究生的培养过程中，贯穿医学生培养过程的考核评价是美国医学院校衡量医学生学习效果和教师教学质量的主要途径。在医学博士研究生考核体系中，美国各大医学院校特别重视知识、技能、素养等多方面的评价，尤其突出对医学博士研究生胜任能力的评估。一方面是医学院校对医学博士研究生的学习效果考核，主要采用理论考试与技能考试相结合的办法。基础医学教育阶段的课程考核以理论考试为主，临床医学实践阶段则采取理论考试和技能考试相结合的形式。在课程成绩的评分制度上，医学院校普遍采用合格/不合格两级制，也有部分医学院校在临床医学见习过程中使用荣誉/优秀/合格/不合格四级评分制，但都采用定性的评估方式，而非定量（如百分制）的评估方式。美国部分医学院会设立相应的评估机制对在读的医学博士研究生进行全方位的考核，例如斯坦福大学医学院（Stanford University School of Medicine）就设立了医学生绩效评估机制（The Medical Student Performance Evaluation），对完成四年医学博士课程的医学生，发放一份由教务长签署的绩效评估报告，该报告主要是针对医学生就读期间学业表现的陈述性评价[14]。此外，随着计算机技术的不断发展和模拟技术的进步，计算机模拟病例（Computer-based Case Simulations）考试也成为美国医学教育领域课程考核的新方式，美国部分高校也开始应用计算机模拟病例相关的软件，对医学生临床能力进行教学和评价[15}。在考核内容上，各医学院校有着不同的侧重，大多包括基础医学知识、临床护理技能、医师专业精神和人际沟通技巧等四个方面。另一方面是国家层面对医学生的医师资格考核，医学生必须参加并通过两次全国统考。美国医学院校明文规定，医学生在二年级结束时必须参加并通过全美医师执照考试（USMLE）的StepⅠ，以及在四年级结束时必须参加全美医师执照考试（USMLE）的StepⅡ。早在2005年，就有研究指出，美国超过96%的医学院校要求医学生必须通过全美医师执照考试（USMLE）的StepⅠ和StepⅡ方能顺利毕业并获得院校颁发的医学博士学位[16]。在美国，只有通过USMLE Step Ⅰ和StepⅡ并获得医学博士学位的医学毕业生，方能进入毕业后医学教育阶段，取得参加医师规范化培训的资格，进入临床医学实际操作领域，最终成为具有独立行医执照的专业医师。总之，美国通过严格的国家标准和统一考试，以及医学院校和培养医院双重评价相结合、学术水平考核與职业素养考核相结合、校内课程考核与医师资格考试相结合的考核评价体系，严格把关，从而使得美国始终能够保持高水平的医学博士教育质量。

［ 参 考 文 献 ］

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［責任编辑：雷 艳］