医护人员实施孕期妊娠相关下腰痛预防与管理最佳证据的障碍因素质性研究

石志宜 卢颖 邢丽媛 闫凡 白文辉 王真真 刘纬华 张红梅

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室,河南 郑州 450003)

妊娠相关下腰痛(Pregnancy-related low back pain,PLBP)是妊娠期及产后一种较为常见的病理状态,指因妊娠引起的第12肋骨与臀折区域之间的疼痛,以疼痛和功能障碍为主要临床表现[1]。研究显示孕产妇PLBP率高达50%,约1/3的孕妇经历过重度PLBP[2-3],导致孕妇躯体功能障碍,睡眠障碍等,严重影响孕期生活质量[4]。为进一步规范PLBP预防与管理,本研究团队严格按照循证护理方法,构建了《妊娠相关下腰痛预防与管理的最佳证据总结》[5],但目前证据与临床实践仍然存在较大的差距,证据的应用并不是将证据照搬于临床,而要进行知识转化(Knowledge Translation,KT),障碍因素分析是知识转化的重要部分,而基于理论或概念框架的研究设计有助于帮助研究者系统性、逻辑性地分析障碍因素[6]。 理论域框架(Theoretical Domains Framework,TDF)是与人类行为变化有关的理论,将许多心理学理论及其包含的结构进行整合、分类,有助于研究者从不同层面探查行为改变的因素(障碍因素与促进因素),为医疗专业人员行为过程的改变提供了理论基础[7-8]。目前TDF已在国外知识转化项目中广泛应用,包括作为访谈框架或编码指南分析健康行为的障碍和促进因素,定量研究的问卷设计及指导干预措施构建等,具有一定实用性、科学性等优势,在国内仍处于初步探索阶段[9-10]。因此,本研究基于TDF,采用质性研究方法探讨PLBP预防与管理最佳证据应用的障碍因素,确定影响PLBP预防与管理最佳证据实践的相关理论域,为进一步指导干预措施的制定提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样法,于2020年10-11月选择河南省某三级甲等医院产科、疼痛科及康复科的医生和护士为访谈对象。纳入标准:(1)护士从事产科护理临床工作5年以上或职称为中级以上。(2)医生从事产科、疼痛或康复临床工作10年以上或职称为中级以上。(3)自愿参加本研究。排除标准:(1)正在休假、产假人员。(2)于外院进修人员。样本量确定遵循信息饱和原则。最终纳入21名研究对象,年龄25～60岁;工作年限3～38年。为保护对象隐私,将参与研究的护士编号为N1、N1…N14,医生编号为D1、D2…D7,研究对象一般资料,见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2方法

1.2.1构建访谈提纲 在文献回顾基础上,由6名课题组成员(产科、疼痛科医生各1名、产科主任护师及副主任护师各1名、护理博士1名,护理研究生1名)根据理论域框架的14个理论(知识、技能、记忆/注意力与决定过程、自我效能、乐观、结果信念、强化、意向、目标、社会/专业角色和认同、环境与资源、社会影响、情绪、行为调节)设计访谈提纲,基于理论域框架的访谈提纲,见表2(扫后文二维码获取)。

1.2.2资料收集与分析 通过面对面半结构式访谈收集资料。与研究对象共同约定合适的访谈时间及地点进行访谈,访谈过程遵循资源、保密原则,并与访谈对象签订知情同意书。以录音及现场笔录的形式对访谈过程进行记录,每个对象访谈时间控制为30～60 min。于访谈结束后24 h内将录音转录为文本,并将转录、整理后的内容返还访谈者征询意见,按照TDF相关领域对特定主题和代码进行分类,并对文本进行归纳和演绎的内容进行分析。由2名研究者反复阅读访谈资料,独立对资料的转录和整理进行核查、编码、分类,并从中提取主题,有不同意见时,由小组成员讨论决定。

1.2.3质量控制 (1)访谈者应在访谈前学习访谈相关技巧及注意事项。(2)在实施正式访谈前对2名护士进行预访谈,主要针对访谈内容是否清晰明了,根据访谈结果对访谈提纲进行调整。(3)研究者亲自参与访谈过程,访谈者态度中立,访谈环境舒适、私密,确保访谈资料有效性和真实性。(4)访谈资料转录、整理完成后,反馈给受访者,确保转录资料的准确性。

2 结果

2.2妊娠相关下腰痛预防与管理最佳证据应用的障碍因素 主题分析后共获得14个理论域对应的25个主题,主题及代表性表述,见表3,扫二维码获取表2和表3。在临床工作中,护士及医生已逐渐认识到PLBP预防与管理的重要性,具备开展健康教育和基本预防的意识,但目前三胎政策的开放、临床工作繁忙、评估工具、预防与管理流程均缺乏;PLBP的预防与管理需要产科、疼痛科、康复科等多学科合作,导致开展工作困难,难以引起患者的重视,从而对预防和管理措施的效果产生怀疑。结合TDF,将上述障碍因素分别归属为知识、技能、环境与资源、社会/专业角色及认同和结果信念5个领域。

2.2.1知识、技能:医务人员对PLBP预防与管理措施掌握程度欠缺 知识、技能、流程与制度及相关学习资源缺乏是影响PLBP最佳证据临床应用的重要因素。目前临床中PLBP预防与管理知识与技能、循证及科研知识缺乏以及知识获取途径缺乏是造成循证实践障碍的主要因素;其次在临床实践过程中,缺少规范的制度与流程、仪器设备与评估工具等,影响了循证实践实施。如N10:“这个不仅仅是腰背痛方面的知识,也涉及到科研、循证方面、知识转化方面,科室只有我一个研究生,我们对这方面的了解比较少,如果有人带着我们来做的话,可能会比较好一点。” N5:“目前在围产期保健科,并没有看到相关的流程与措施,我在其他医院也没有看到过。”规范化管理缺失也导致循证实施过程中存在较大困难。

2.2.2环境与资源:临床护士工作负担中、制度与流程缺乏、循证实践氛围有待提升 被访谈者表示实施最佳证据会耗费大量时间,且随着三胎政策开放,临床工作量显著增加。N5:“工作中我可能比较忙,产检的孕妇比较多,有时会忘记和孕妇进行这些腰背痛(下腰痛)的健康教育。” N9:“看怎么把这个和日常工作结合起来,既不增加工作量,又能把这个腰背痛(下腰痛)管理起来。” D3:“平时工作太忙了,不太关注这个,更关注的是孕期中其他的问题,比如出现并发症啊,危重症孕妇这块的,我们比较多的还是关注那些危重症孕妇。” N9:“现在病区这么忙,人力可紧张,二胎三胎放开,孕妇越来越多,能把基础工作做好就不错了。”证据应用过程中创造积极良好的循证实践氛围,能够有效激励其参与到变革中,提高变革执行率。研究[11]显示循证实践氛围的缺乏限制了最佳证据的实施。N10:“这个不仅仅是腰背痛方面的知识,也涉及到科研、循证方面、知识转化方面,科室只有我一个研究生,我们对这方面的了解比较少,如果有人带着我们来做的话,可能会比较好一点。” N9:“老师也没有教过我这些,好像我们科室这些相关的资料,不知道康复科和疼痛科会不会做,但孕妇一般都不会去他们科室,都是来我们科室的。” N1:“科室没有循证方面的专家,我知道在后期证据应用方面可能主要是临床实践人员,但是也需要简单了解这些方面的内容,这样会更好理解一点,也更好的实施。”

2.2.3社会/专业角色及认同:护士临床决策困难、多学科合作机制不完善 由于实施对象为孕妇,部分患者依从性较差,且部分证据涉及多学科合作,存在职责分工不明确,且部分医护人员可能担心证据可能对患者存在不利影响。N7:“用药决策的话,我感觉这个得让医生来决定,毕竟医生具有医嘱权,我们只负责执行。”N10:“做干预很难啊,孕妇有时候不配合,而且有的自我管理比较差,你给她这样的指导,她可能会考虑是否会影响宝宝,不会去做这些健康教育指导的内容。”N3:“最佳证据总结中针灸、经皮神经电刺激、精油按摩这些我们都没有做过,不敢做而且这些也不属于护理的职责范围。”N2:“有些健康教育是我们的职责,但是针灸,包括治疗的,不是我们护理的职责,我们做不了。”最佳证据总结建议PLBP预防与管理应由多学科团队合作共同进行管理,前期有研究表明多学科团队协作在减缓PLBP疼痛程度及功能障碍方面具有显著效果,但目前临床实践中普遍未能够建立多学科合作机制,导致循证实践实施困难。D2:“如果进行较好的预防及管理,需要多学科联合才能做,最起码需要产科、骨科、疼痛科,康复科、4个科室组成一个孕期管理多学科团队。” D7:“医生治疗上是多学科的会诊,护理上可以弄护理多学科会诊,因为需要治疗的相对来说是少数,主要在于关注这个问题,发现一些比较严重的,需要治疗的,由护理团队和医生联系,这样比较好沟通。如果是很突兀的孕妇过来就诊,让医生开药,针灸治疗等的,医生可能会建议转诊至妇产科。”N5:“医护合作是非常必要的,有些内容是需要医生医嘱才能做的。”

2.2.4结果信念:预期效果与反馈激励缺乏 医护人员认为,循证实践所达到的预期效果及患者给予的正向反馈能够促进循证实践过程,提高医护人员积极性。但在PLBP预防与管理中,由于预期效果不明显,部分医护人员可能产生消极心理,D4:“我觉的这个不太好预防,孕早期怎么预防?孕晚期它是随着孕周的增大,体重的增加,可能腰会越来越疼,但是这个是没办法的,不知道怎么预防,腰痛了她自然不想运动,可能只想休息,我觉的这个不是太好干预。”反馈激励机制会影响临床医护人员证据实施的积极性。N5:“如果这个能够降低妊娠相关下腰痛的疼痛程度,我非常愿意做,做好了孕妇也应该会更多的信任我们。”N2:“和孕妇沟通交流,如果能够减轻她们的痛苦,会非常有幸福感。”D2:“如果管理好孕妇的腰背痛非常好,对产后的那种腰痛、背痛也会有缓解。”部分医护人员认为循证实践所达到的预期效果在患者之间也可产生积极效应。N6:“如果有孕妇受益的话,孕妇之间交流与沟通,也可能会影响证据的实施吧。

3 讨论

3.1PLBP预防与管理证据实施系统层面有待进一步加强 本研究基于TDF进行质性研究,PLBP预防与管理的证据实施系统层面的障碍因素主要为知识与技能、循证及科研知识等较为缺乏,学习资源及获得知识的途径较少。有研究[12]表明,多数医护人员对PLBP预防与管理方面认识不足,对PLBP预防管理的意识比较薄弱,且认为PLBP为孕期的正常状态。本研究中医护人员表示虽然期望能够对孕妇进行PLBP预防及管理,但由于对知识及指南了解相对较少,对PLBP预防及管理重要性知识较为欠缺,因此多数医护人员在围产期保健过程中未能对孕妇进行相关管理。医护人员在工作过程中由于专业性质限制,认为部分PLBP预防与管理措施不属于自身岗位职责,且对PLBP关注较少,多集中于危重症产妇。因此,建议在循证实施过程中应定期开展专业知识培训,包括PLBP疼痛预防管理知识、科研及循证方面知识,明确医护人员自身职责,加强团队合作,提高医护人员对PLBP预防与管理的意识,并进一步规范行为。

管理制度的制定有利于实践者在实施过程中有据可依,有助于提高实践者的依从性[13]。由于临床工作繁忙可能会导致医护人员忽视对PLBP的预防与管理,同事的提醒或帮助以及孕妇的主诉可能会促进其更好的管控PLBP,但由于缺乏规范的预防与管理流程,多数临床医护人员的预防与管理多基于临床经验,导致医护人员对孕妇PLBP预防与管理的执行效率较低。在仪器设备与评估工具方面,受访者表示因考虑安全性等问题,对孕妇使用仪器设备进行评估活锻炼的相对较少。因此,建议建立规范化的PLBP预防与管理方案,包括制定PLBP评估时机,评估工具、评估内容、评估方式、预防管理措施的有效性与安全性及长期随访机制等,为临床护理人员对PLBP预防及管理提供参考,同时应考虑如何将措施融入临床工作,在不增加医护人员工作负担的情况下,促进管理的规范化及日常化。

3.2领导力与多学科团队合作对证据实施具有重要意义 领导力是促进变革的关键要素。在证据实施过程中,系统改变必须获得管理者的支持、包括临床科室、护理部、职能部门、后勤保障、医院管理层、甚至卫生保健层面的支持,形成自上而下的支持体系,以获得人力、物力、和财力的改变并付诸行动[14]。本研究通过访谈分析发现,临床医护人员表示进行证据实施中由于知识与资源缺乏等,可能存在决策困难或患者依从性低等问题,且部分预防与管理措施的实施需要骨科、康复科、疼痛科等多部门的协调与合作,而卓越的领导力可激励多学团队构建合作的组织氛围[15],研究[16]显示护士长证据转化中领导力越强,护士的循证实践能力也越强,因此对管理者的协调能力、管理能力等提出了更高的要求,后续建议对管理者进行规范化的领导力培训,以促进证据实践在临床更好的实施。

3.3预期效果与激励反馈直接影响证据实施与临床转化 预期效果与激励反馈会直接影响证据实施者的行动意愿。访谈中临床医护人员反馈由于孕妇对PLBP预防与管理的重视程度不够、配合度欠佳、依从性较差等问题导致在临床中开展PLBP预防与管理较为困难。访谈过程中临床医护人员提到“孕期腰背痛疼痛如果能管理的很好的话,孕妇对我们也比较认可,我们也会非常开心的”,这表明正向反馈有助于提高证据实施者的信心,产生积极影响,从而促进证据的临床转化。Armstrong等[17]研究结果显示,除了来自研究证据的支持外,护士在参与知识转化工作中,与患者之间增加互动与拓展的新思路,能够提高护士对证据应用的信心。但由于目前预期效果不明显,实施过程孕妇依从性较差等原因影响证据实施与临床转化。建议临床医务人员在产科门诊及病房进行围产期保健进行工作时,鼓励孕妇参与其中,提高孕妇对PLBP的认识,从而增加对开展PLBP预防与管理的信心,提高孕妇孕期生活质量。

综上所述,本研究基于理论域框架,系统、全面的分析了PLBP预防与管理行为改变有关的障碍因素,今后建议研究者需根据障碍因素制定针对性的干预措施,将利益相关者纳入其中,不断规范医护人员对PLBP的管理行为,改进管理实践、缩小PLBP预防与管理证据与临床实践的差距,推动证据在临床的。本研究仅对1所医院的医护人员进行了访谈,其结果可能存在一定的局限性,今后仍需开展多中心调查及混合性研究以验证研究结果。